Мед. Методичні рекомендації для самостійної роботи студентів при підготовці до практичного заняття
 Скачать 174.5 Kb.
|
|
2. Фізіологічні зміни в жіночих статевих органах в різні вікові періоди Протягом життя жінки розрізняють кілька періодів. Вони характеризуються певними віковими анатомо-фізіологічними особливостями. Це такі періоди: Період дитинства триває з моменту народження до 7-8 років. Його називають "нейтральним", або "періодом спокою". Проте і в цей період у репродуктивній системі відбуваються певні зміни, які свідчать про її хоча й низьку, але певну функціональну активність. У період дитинства відзначається низький вміст статевих гормонів, вторинні статеві ознаки відсутні. Період статевого дозрівання. За часом він займає близько 10 років, віковими межами його вважають 7 (8)-16 (17) років. Час статевого дозрівання зазнає індивідуальних коливань, він також залежить від соціально-побутових, кліматичних та інших умов. У цей період не тільки дозріває репродуктивна система, а й закінчується фізичний розвиток жіночого організму (ріст тіла в довжину, скостеніння зон росту трубчастих кісток), формується будова тіла і відбувається розподіл жирової і м'язової тканини за жіночим типом. Період статевого дозрівання характеризується активацією статевих залоз, подальшим розвитком статевих органів, формуванням вторинних статевих ознак (збільшення молочних залоз, поява волосся на лобку й у пахвових ямках), початком менструацій (менархе) і становленням менструальної функції. Протягом статевого дозрівання умовно визначають два періоди: препубертатний (7-9 років) і пубертатний, в якому теж е дві фази - перша в 10-13 років (її завершує перша менструація) і друга -в 14-17 років, під час якої менструальний цикл набуває овуляторного характеру, зупиняється ріст тіла в довжину і остаточно формується жіночий таз. Перша овуляція є кульмінаційним періодом статевого дозрівання, проте ще не свідчить про статеву зрілість. Зрілість настає десь у 16-17 років, коли не лише репродуктивна система, а й увесь організм остаточно сформувався і став здатним до зачаття, виношування вагітності, пологів і вигодовування новонародженого. Період статевої зрілості (дітородний, або репродуктивний) триває близько 30 років - з 16-17 до 45 років. Він характеризується найвищою активністю специфічних функцій статевої системи, спрямованих на дітонародження. Статеві органи, насамперед піхва і матка, яєчники, гіпофіз, гіпоталамус та інші структури зазнають циклічних змін відповідно до фаз менструального циклу. Клімактеричний період. Останнім часом замість термінів "клімакс" і "менопауза" більш прийнятними є такі 1) період пременопаузи - від 45 років до настання менопаузи; 2) менопауза - припинення менструації (здебільшого настає у 50 років); 3) період постменопаузи - починається після менопаузи і триває до кінця життя. У період пременопаузи спостерігається постійне зменшення гормональної функції яєчників, яке клінічно характеризується настанням менопаузи. В яєчниках при цьому поступово перестають дозрівати яйцеклітини, припиняється процес розвитку фолікулів та овуляція. У період постменопаузи в репродуктивній системі жінки прогресують інволютивні зміни, які більш виражені, ніж у пременопаузі, оскільки відбуваються на фоні різкого зниження рівня жіночих статевих гормонів - естрогенів. В усіх органах репродуктивної системи відбуваються атрофічні зміни: зменшується маса матки, її м'язові елементи заміщуються сполучнотканинними, стоншуються стінки піхви. Крім того, відбуваються атрофічні зміни в тканинах сечового міхура, сечовипускного каналу, м'язах тазового дна. Ці процеси е причиною порушення функції сечової системи, недержання сечі у разі напруження й опущення стінок піхви. Отже, в період менопаузи відбуваються певні фізіологічні процеси. Вони спричинюють розвиток патологічних станів серцево-судинної, кісткової та інших систем організму. Велику роль у цьому відіграє порушення ритмічного вироблення гонадотропних гормонів передньою часткою гіпофіза. 3. Сучасні знання про менструальну функцію. Ознаки фізіологічного менструального циклу: двофазність ( дві фази в матці, яєчниках, гіпофізі і підгорбковій ділянці ); тривалість не менше 20 і не більше 35 днів; циклічність, причому тривалість циклу постійна; тривалість менструації 2-7 днів; крововтрата 50-100 мл; відсутність больових відчуттів і порушень загального стану організму. Фаза проліферації або фаза двофазного тобто овуляторного циклу. Тривалість 14 – 15 днів. Скаладається з стадій і характеризується неухильним підвищення вмісту естрогенів і низьким фоновим рівнем прогестерону. Початкова стадія ( з 1-го по 6-7 день циклу, 2-3 дні після закінчення місячних ). Концентрація естрадіолу порівняно невелика, але поступово наростає, в результаті чого в одному із яєчників серед мілких антральних фолікулів виділяється один або декілька дозріваючих фолікулів від 5-6 мм до 9-10 мм в діаметрі. Ендометрій: одразу після місячних виражений незначно ( 2-3 мм ), але через 3 дні товщина проліферативної слизової оболонки досягає 4-5 мм. Рухова активність маткових труб ( загальний м’язовий тонус, сила, частота і амплітуда скорочення, зміна положення малому тазу ) вяла, що зумовлено все ще незначним вмістом естрогенів в загальному та регіональному кровотоці. Ендосальпінгс тонкий, висота війчастих клітин мінімальна, секреторні клітини сплощені. Середня стадія ( 5-6 днів ). Темпи секреції естрадіолу зростають. Один із дозріваючих фолікулів домінує серед інших своїми розмірами ( > 10 мм ) – домінантний фолікул, із швидкістю росту ( збільшенням об’єму ) 2-4 мм щоденно. До кінця цієї стадії він досягагає 14-20 мм в діаметрі. Паралельно також під дією в помірному ступені зростаючої концентрації естрогенів, товщина проліферативної слизової матки збільшується на 2-3 мм. Ендометрій дорівнює 6-7 мм. Активуються маткові труби. Вибіркова стимуляція естрадіолом альфа-адренергічних рецепторів м’язової тканини труб супроводжується підвищенням використання енергетичного матеріалу і призводить до підвищення сили і збудження всіх груп м′язів – наростає загальний тонус, зявляються спонтанні скорочення , дещо підсилюються маятникоподібні рухи. В ендосальпінгсі проходять зміни, подібні до таких в порожнині матки: базальний шар потовщується, секреторні клітини збільшуються в розмірах за рахунок накопичення гранул секрету. Пізня стадія ( 3-5 днів ). Різке збільшення продукції естрогенів, що проходить так як і на попередніх етапах першої фази циклу, під контролем ФСГ. За цей час домінантний фолікул продовжує збільшуватися до 24-30 мм в діаметрі, а проліферативни ендометрій до 8-9 мм. Одночасно високий рівень естрадіолу вкликає специфічні зміни в маткових трубах. Значно зростає загальний тонус яйцеводів і амплітуда маятникоподібних рухів, перважно за рахунок скорочення поздовжньої мускулатури, що наближає дистальний відділ до яєчника. Цьому сприяє стійкий спазм гладкомязових волокон мезосальпінгсу та мезооваріуму, які активізуються також під впливом високих доз естрогенів. Посилюються і стають регулярними перистальтичні хвилі, що складаються із синхронних сегментарних скорочень циркулярного м’язового шару, які мають до овуляції центробіжний напрямок від трубного кута матки до лійки маткової труби. В дистальній частині ампули зявляються турбінальні рухи. Спазмується трубно-матковий сфінктер, що запобігає несвоєчасному попаданню сперматозоїдів в просвіт труби і тим самим охроняє їх від передчасного старіння. Окрім цього, внаслідок інтенсивної естрогенної стимуляції змінюється слизова оболонка яйцеводів: різко зростає число війчастих клітин внаслідок трансформації частини секреторних клітин війчасті; самі ж війчасті клітини подовжуються, перетворюючись в мікроворсинки; набухають секреторні клітини, активно вділяючи в просвіт труби біологічні рідину. В преовуляторному періоді, який продовжується від декількох годин до однієї доби, відбувається переключення гормональної регуляції з ФСГ на ЛГ-рівень. Що ще більше підвищує секрецію естрадіолу. Анатомічні параметри дозріваючого фолікула та ендометрію ті ж. але саме в даний, досить короткий проміжок ЛГ, яки накопичується в інтрафолікулярній рідині, стимулює вироблення прогестерону в преовуляторному фолікулі, що є абсолютно необхідним для послідуючого овуляторного розриву. В цей час різко зростає кровонаповнення вен основи ампули маткової труби, які розповсюджуються кільцеподібно по її краю і проникають всередину фімбрій. В результаті спазму гладкомязових елементів і перенаповнення вен кровю, фімбрії напружуються і в місці з ампулою, яка наближається до яєчника, щільно захоплюють його. Саме так до моменту овуляції формується щільний трубно-яєчниковий контакт, необхідний для надійного попадання яйцеклітини в просвіт яйцеводу. Овуляція ( 14-15 день циклу ). Гранульозний епітелій епітелій преовуляторного фолікула припиняє продукувати естрадіол і його концентрація як всередині фолікула, так і в реґіонарному кровотоці яєчниково-трубно-маткового комплексу різко падає. Паралельно, прогестерон, що накопичився в порожнині дозріваючого фолікула, викликає виражені судинні зміни в стінці і стимулює простагландини, які псилюють пошкоджуючи дію прогестерону. Також під впливом даного гормону активуються протеолітичні ферменти інтрафолікулярної рідини. Сумісна дія трьох вказаних факторів викликає локальну деструкцію стінки, і під тиском фолікулярної рідини відбувається гідродинамічний розрив фолікула із виходом за межі яєчника – овуляція ( фолікулінова фаза ). В фазі овуляції та фолікуліновій фазі виробляються естрогенні гормони. Лютеїнові фаза характеризується розвитком жовтого тіла. Жовте тало поза вагітністю проходить такі стадії: проліферації, васкуляризації, розквіту і зворотнього розвитку. Таке жовте тіло називається менструальним жовтим тілом. Через 2-3 тижні воно перетварюється на біле тіло (рубець). При вагітності жовте тіло після фази розквіту продовжує розвиватися до 12-14 тижнів вагітності аж поки його функцію на себе не візьме плацента. Жовте тіло виробляє лютеогормон – прогестерон. 4. Нейроендокринна регуляція функції статевої системи Виділення гормонів залозами контролюється нервовою системою, яка, у свою чергу, знаходиться під впливом гормонального стану організму. Таким чином, можна говорити про єдиний комплекс - нейро-ендокринну систему. У цій системі існує чітке вертикальне підпорядкування одних залоз іншим. Центральною ендокринною залозою вважають гіпоталамус: у нього поступають сигнали з нервової системи, згідно яким виробляються супер-гормони - релізінг-чинники, тобто, речовини, які стимулюють вироблення гормонів іншими залозами. Відносно статевої системи підлеглість виглядає таким чином: гіпоталамус - надниркові - яєчники, далі дія на гормонозалежні органи. В той же час, в системі існує і зворотний зв'язок: наприклад, підвищення рівня естрогену, що виробляється в яєчниках, призводить до виділення гіпоталамусом рилізінг-чинника, що врешті пригноблює вироблення естрогену. Якщо жінці видалили один яєчник, різке пониження рівня гормонів примушує гіпоталамус стимулювати роботу яєчника, що залишився, що приводить до його збільшення. Яєчники виробляють 3 види гормонів: естрогени (естрадіол, естрон, естріол), гестагени (прогестерон, 17-альфа-оксипрогестерон), андрогени (андростендіол, дегидроепіандростерон). Хімічні формули всіх цих гормонів дуже схожі. ЕСТРОГЕН виробляється клітинами, що становлять стінку фолікула, усередині якого утворюється яйцеклітина. Тому, якщо на початку циклу в добу виділяється близько 200 мкг естрогену, то до моменту овуляції (дозрівання яйцеклітини) їх рівень досягає 500 мкг на добу. Естроген діє на органи-мішені, клітини яких затримують ці гормони. Клітини інших органів естроген як би не "помічає". Органи-мішені для естрогену - це матка, піхва, самі яєчники, молочні залози. Дія естрогену на статеві органи залежить від дози гормону. Малі і середні дози стимулюють розвиток яєчників і дозрівання фолікулів, великі - пригнічують дозрівання яйцеклітини, дуже великі - викликають атрофію (зменшення і зморщення) яєчників. У матці під впливом естрогену посилюється утворення м'язових волокон і підвищується тонус м'язів. Дуже великі і тривало вводяться дози естрогену можуть привести до утворення міоми матки. Естроген також викликає розростання слизової оболонки матки - ендометрія. При цьому великі дози естрогену можуть привести до утворення поліпів і кровотечі. Звичний рівень естрогену сприяє розвитку піхви, поліпшенню стану його слизистої оболонки. На яєчники естроген діє прямо і опосередковано, через гіпофіз. Так, невеликі дози естрогену, що виробляються до періоду статевого дозрівання, стимулюють розвиток фолікулів, з яких згодом з'являться яйцеклітини. Але найцікавіший механізм дії естрогену на яєчники відбувається через гіпофіз - настільки розвинена саморегулююча система, що порушити її вельми проблематично. МАЛІ дози естрогену стимулюють вироблення ФСГ (фоллікулостимулюючого гормону), під впливом якого розвивається фолікул, в стінці якого виробляється естроген. Але надходження в кров ВЕЛИКИХ доз естрогену блокує вироблення ФСГ. У молочних залозах естроген стимулює розвиток всієї системи протоків, розміри і забарвлення сосків і навколососкових кружечків (ареол). Нарешті, естроген впливає на весь обмін речовин - глюкози, мікроелементів, макроергічних з'єднань в м'язах, жирних кислот, а також знижують вміст холестерину. У області мінерального обміну естроген найбільш виражено діє на затримку в організмі натрію, кальцію і позаклітинної води, заліза і міді. Всі ці особливості обміну призводять до утворення жіночної фігури з своєрідним розподілом жирової тканини. Дуже важиливим є те, що дія естрогену на статеві органи виявляється тільки у присутності фолієвої кислоти. ГЕСТАГЕНИ виробляються, в основному, клітинами жовтого тіла, яке утворюється на місці фолікула, що лопнув. Прогестерон діє на ті ж органи-мішені, що і естроген, причому в більшості випадків - тільки після того, як на них впливав естроген. Прогестерон регулює можливість зачаття, сприяючи збереженню життєздатності яйцеклітини, просуванню її по трубах, викликаючи сприятливі зміни в слизистій матки, куди прикріпляється запліднена яйцеклітина. За відсутності вагітності прогестерон викликає подальші зміни в слизовій оболонці матки - вона продовжує розростатися, товщати, її будова стає все більш складною. Нарешті, як і у випадку з естрогеном, рівень прогестерону регулює діяльність гіпофіза по принципу зворотного зв'язку. Дія прогестерону на загальний обмін речовин залежить від рівня гормону: малі дози гальмують виділення натрію, хлору і води, а великі підсилюють виділення сечі. Крім того, він підсилює обмін речовин, особливо, за рахунок амінів і амінокислот. Дія прогестерону на центри терморегуляції лежить в основі відомого способу контролю діяльності яєчників шляхом вимірювання базальної (ректальної) температури. АНДРОГЕНИ утворюються в яєчниках в специфічних клітинах фолікулів, а також в надниркових залозах. Дія андрогенів на статеві органи двояка: малі дози викликають розростання слизової оболонки матки (у великих дозах - утворення поліпів і кіст), а при малому вмісті естрогени викликають атрофію слизової. Крім того, тривале застосування великих доз андрогенів викликає збільшення клітора і великих статевих губ, а малі губи, навпаки, різко зменшуються. Малі дози андрогенів стимулюють діяльність яєчників, а великі - пригнічують. Окрім перерахованих гормонів, на діяльність яєчників, менструальний цикл і можливість настання вагітності мають вплив гонадотропні гормони, що виробляються в гіпофізі. Це фоллікулостімулюючий (ФСГ), лютєїнезуючий (ЛГ) і лютеотропний (ЛТГ) гормони. Всі вони діють послідовно, як би передаючи один одному контроль за розвитком фолікула, дозріванням яйцеклітини, утворення жовтого тіла. Так, ФСГ на ранніх стадіях менструального циклу викликає зростання яйцеклітини, але для того, щоб вона повністю дозріла, необхідний додатковий вплив ЛГ. Під сумісним впливом цих гормонів яйцеклітина дозріває, покидає фолікул, залишаючи на його місці так зване жовте тіло - тимчасову ендокринну залозу, що виробляє прогестерон, про яке сказано вище. Від рівня виділення ЛТГ залежить, як багато буде прогестерону, а отже, наскільки міцно яйцеклітина триматиметься в матці. Крім того, ЛТГ регулює вироблення молока після пологів. Як вже мовилося, вироблення яєчникових і гонадотропних гормонів відбувається в рамках зворотного зв'язку: збільшення рівня одних гормонів приводить до зниження рівня інших, що автоматично знов підвищує виділення перших і т.д. Перебіг МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛУ схематично можна зобразити таким чином. У гіпоталамусі виробляється ФСГ-рилізінг-чинник, який стимулює вироблення ФСГ в гіпофізі. ФСГ викликає зростання і розвиток фолікула. У фолікулі виділяється естроген, який стимулює виділення ЛГ. ЛГ і ФСГ разом викликають ріст фолікула майже до овуляції яйцеклітини. Естроген разом з невеликою кількістю прогестерону стимулює виділення ЛГ-рилізінг-чинника, які сприяє посиленій освіті ЛГ перед самою овуляцією. Після овуляції жовте тіло виділяє багато прогестерону, а ось рівень естрогену знижується. Прогестерон стимулює вироблення ЛТГ, який у відповідь підсилює діяльність жовтого тіла і підвищує виділення прогестерону. Прогестерон пригнічує ЛГ, що приводить до погіршення кровопостачання слизової оболонки матки і початку менструації. Залишившися без гормональної підтримки, жовте тіло поступово згасає. Зниження рівня прогестерону примушує гіпофіз виділяти ФСГ-рилізінг-чинник - і цикл починається з початку. Таким чином, схематично динаміку виділення гормонів яєчників можна зобразити таким чином. Якщо рівень кожного гормону в дні менструації узяти за 100 %, то по циклу вони розподіляться так: Найвищі рівні естрогену наголошуються в передовуляторную фазу (приблизно на 10-12 день від початку менструації при звичному 28-денному циклі), нижче в лютєїнову (з 16 дня циклу), мінімальні - на початку фолікулінової фази (після менструації). Відмінності в рівні естрогену досягають 10-кратних значень. Рівень прогестерону найбільший у середині П фази (16-20 дні циклу), в 25 разів менше на початку циклу і підвищується перед овуляцією (13 - 15 дні циклу). Концентрація андрогенів коливається набагато менше, а найбільша величина наголошується перед овуляцією. Таким чином, єдина система гипофиз-гіпоталамус-яєчники разом з нервовою системою, діючи за принципом зворотного зв'язку автоматично забезпечує циклічні процеси, що є специфічними для жіночого організму. |