Тема №15 студ укр. Методичні вказівки для самостійної роботи студентів при підготовці до практичного (семінарського) заняття
 Скачать 252 Kb.
|
Принципи лікування олігоануричної фази ГНН
Показання до застосування гемодіалізу: Клінічні:
Лабораторні:
Протипоказання:
Хворим, яким неможливо провести гемодіаліз, з успіхом проводять артеріовенозну гемофільтрацію. Лікувальна програма ГНН в фазі відновлення діурезу:
Граф логічної структури теми «Гломерулонефрити у дітей»   Граф логічної структури теми “Гостра і хронічна ниркова недостатність у дітей”  Основні синдроми  Набряки Азотемія Олігурія Ацидоз Гіперкаліємія Анемія Сечовий Артеріальної гіпертензії Геморагічний Попередній діагноз  Гостра ниркова недостатність Хронічна ниркова недостатність Корекція водно-електролітних порушень     Трансфузія еритроцитарної маси Гіпотензивні Діалізна терапія Симптоматична терапія Трансплантація нирок    Лікування Корекція ацидозу Матеріали для самоконтролю: А. Завдання для самоконтролю (тести): 1. Яка з наведених ознак є найбільш характерною для нефротичного синдрому: А. симптоми інтоксикації В. зниження гостроти зору С. масивні набряки D. низька питома вага сечі Е. лейкоцитурія 2. При змішаній формі хронічного ГН типовими симптомами є всі приведені, окрім: А. набряки В. артеріальна гіпертензія С. порушення азотовидільної функції нирок D. бактеріурія Е. протеїнурія 3. Дівчинка 8 років, поступила зі скаргами на зміну кольору сечі. Видимих набряків немає. АТ – 105/60 мм.рт.ст., сеча кольору «м’ясних помиїв». Для уточнення діагнозу слід визначити наявність прихованих набряків. З цією метою необхідно провести: А. пробу по Зимницькому В. пробу Мак-Клюра С. кліренс по ендогенному креатиніну D. контроль діурезу Е. пробу джгута 4. Патогенетична терапія ГН включає все приведене, окрім: А. глюкокортикоїди В. цитостатики С. антибіотики D. дезагреганти Е. антикоагулянти 5. Дитині, яка перебуває на обліку з приводу хронічного ГН,дослідження концентраційної функції нирок проводиться: А. пробою по Зимницькому В. кліренсом по ендогенному креатині ну С. контролем діурезу D. визначенням відносної щільності сечі Е. добовою екскрецією солей 6. Тривалість призначення максимальної дози кортикостероїдів при гострому ГН з нефротичним синдромом складає: А. 3 дні В. 1 тиждень С. 2 тижні D. 6 місяців Е. 4 тижні 7. У дитини 2-х років з ознаками нефротичного синдрому найбільш частим морфологічним варіантом захворювання є ГН: А. мезангіокапілярний В. вогнищевий мезангіопроліферативний С. дифузний мезангіопроліферативний D. з мінімальними змінами С. фокально-сегментарний гломерулосклероз 8. Методом вибору в лікуванні гострого ГН з нефротичним синдромом є: А. цитостатики В. глюкокортикостероїди С. гемодез D. вітамін В6 Е. еуфілін 9. У дитини 10 років через 3 тижні після перенесеної стрептодермії з’явились набряки, сеча кольору «м’ясних помиїв». Встановлений попередній діагноз: гострий гломерулонефрит стрептококової етіології. Призначте оптимальний антимікробний препарат: А. сульфаніламіди В. аміноглікозиди С. цефалоспорини ІІ покоління D. цефалоспорини ІІІ покоління Е. «захищені» пеніцеліни 10. Виберіть з приведених груп препаратів найбільш оптимальні для лікування гострого ГН з некритичним синдромом: А. глюкокортикостероїди В. дезагреганти С. цитостатики D. уросептики Е. вітаміни Б. Задачі для самоконтролю: Задача 1. Хлопчик, 13 років. Поступив сьогодні в клініку у важкому стані. Скарги на слабкість, підвищену температуру тіла (37,7 º С), поганий апетит, нудоту, набряки на ногах, 1 раз було блювання. Ці скарги появилися вчора. Хворіє протягом 2-х тижнів, відмічались зміни в аналізах сечі (збільшена кількість еритроцитів та білку), але батьки відмовились від госпіталізації. Лікування ампіциліном проводили вдома. Стан дитини важкий, хлопчик в'ялий, неактивний. Відмічається блідість шкіри, периорбітальний набряк, пастозність шкіри ніг. Дихання глибоке, шумне, 24 за 1 хв. В легенях вислуховується жорстке дихання, провідні хрипи. Межі серця не змінені. Тони серця звучні, пульс 108 уд. за 1 хв. Артеріальний тиск 130/70 мм.рт. ст. Живіт м'який при пальпації, печінка біля краю реберної дуги, селезінка не пальпується. Випорожнення 1 раз на добу, жовтого кольору. Сечовипускання тричі на добу в дуже невеликій кількості, сеча кольором м'ясних помиїв. Аналіз крові: Ер. –3,2х1012/л, Hb – 110 г/л, ШОЕ – 3 мм/час, Le – 10 · 10 (9)/л, еоз. – 2, нейтрофіли – 58, лімфоцити – 31, моноцити – 8, базофіли – 0,5, сечовина 10,3 ммоль/л, креатинін – 0,185 ммоль/л, загальний білок – 65,4 г/л, альбуміни 52, глобуліни 48, α 1– 4, α 2 – 10, β – 12, γ – 22. Аналіз сечі: кількість 10 мл, колір - м'ясних помиїв, питома вага – 1010, реакція – кисла, білок – 1,0 г/л, Le – 10-12 в п/з, Еp. – покривають все поле зору, циліндри – 4 в п/з. Швидкість клубочкової фільтрації – 80 мл/хв./1,73м2 Завдання:
Задача 2. У клініку поступив хлопчик 5 років зі скаргами на багаторазову блювоту, випорожнення рідкої консистенції до 10 разів на добу, кволість, підвищення температури тіла до 38,5 º С, відсутність сечовипускання протягом 6 годин. Захворів за 2 дні, коли почалася нудота, блювота 4 рази, підвищення температури тіла, з´явились часті випорожнення з домішками слизу. Від їжі відмовлявся, пив мало. При об´єктивному обстеженні виявлена блідість та сухість шкіри та слизових оболонок, зниження тургору, м´язова слабкість, болючість при пальпації живота. Межі серця не змінені. Тони серця зниженої звучності. В легенях – жорстке дихання. Печінка – біля краю реберної дуги. ЧСС – 120 за 1 хв., ЧД – 28 за 1 хв., АТ – 50/35 мм рт. ст. Добовий діурез – 25 мл. При обстеженні крові: Hb -128 г/л; Le – 14 ·10 (9) /л; ШОЕ – 28 мм/год.; калій – 5, 0 ммоль/л. Сечовина – 12 ммоль/л, креатинін – 0,2 ммоль/л; ВЕ – (11 ммоль/л), Ht – 0,48. В сечі: питома вага – 1024, білок – 0,66 г/л, лейкоцити – 10-12 у п/з, еритроцити – 8-10 у п/з, гіалінові циліндри – 4-6 у п/з. Завдання:
Задача № 3. Хворий 7 років, поступив в клініку на 3-й день захворювання із скаргами на головний біль, набряклість обличчя, гомілок, зміну кольору сечі у вигляді „м’ясних помиїв”. Дитина від першої вагітності, що перебігала з токсикозом першої половини, перших термінових пологів. Маса при народженні 3150 г., довжина 50 см. Оцінка за шкалою Апгар 8/8 балів. Ранній розвиток без особливостей. На грудному вигодовуванні до 7 міс., щеплений згідно віку. З 5 років перебуває на диспансерному обліку у зв’язку з хронічним тонзилітом, частими ГРВІ. Набряки відсутні. АТ – 140/80 мм.рт.ст. Сечовипускання безболісне, 6 разів на добу, проба Мак-Клюра 15 хв. Аналіз сечі: білок – 0,25 г/л, лейкоцити – 8-10 в п/з, еритроцити – все поле зору, змінені, солі – урати (+++). Проба Реберга: швидкість клубочкової фільтрації 83 мл/хв., реабсорбція – 99,1%. УЗД органів черевної порожнини: печінка, жовчний міхур, підшлункова залоза, селезінка без патологій. Нирки розташовані звичайно, розміри не збільшені, паренхіма не змінена. ЧМС система має звичайну будову. Завдання:
Задача № 4. Хлопчик, 10,5 років, поступив у відділення зі скаргами на млявість, зменшення діурезу, зміну кольору сечі. Дитина від першої вагітності у матері гіпертензія та набряковий синдром у третьому триместрі. Дитина доношена. Маса при народженні 3000 г, довжина 49 см. На природному вигодовуванні до 3 міс. Алергії не відмічено. Щеплення за віком. Хворів на вітряну віспу, ангіну, 1-2 рази на рік хворіє на ГРВІ. Дані обстеження: АТ 115/60 мм.рт.ст., сечовипускання безболісне, 6 разів на добу, проба Мак-Клюра – 40 хв. Аналіз сечі: білок – 0,66 г/л, лейкоцити – 6-8 в п/з, еритроцити – все поле зору, змінені, солі – урати (+). УЗД нирок: нирки збільшені в розмірах, контури нерівні. Ліва нирка – 122 • 50 мм, паренхіма – 17 мм. Права нирка – 125 • 47 мм., паренхіма – 16 мм. Відмічається нерівномірне підвищення ехогенності паренхіми. Мисочка щілиноподібної форми. Завдання:
Задача 5. Дівчинка 4-х років поступила у відділення зі скаргами на набряки. Дані анамнезу: дитина від I нормально протікавшої вагітності, пологи в строк. Маса при народженні 3200 гр., Довжина 50см. Фізичний, психомоторний розвиток без особливостей. Перенесені захворювання: вітряна віспа, часто хворіє на ГРВІ. Алергологічний анамнез: атопічний дерматит до З-х років. Після перенесеного ГРВІ у дівчинки з'явилися набряки на бличчі. Дільничним лікарем був поставлений діагноз, набряк Квінке, призначено супрастин. Незважаючи на проведену терапію, набряки наростали і дівчинка була госпіталізована. Дані об'єктивного огляду: при поступленні в стаціонар стан важкий. Шкірні покриви бліді. Виражені набряки гомілок, стоп, передньої черевної стінки, асцит. У легенях дихання везикулярне, хрипів немає. Частота дихання 34 у хвилину. Тони серця приглушені. Пульс 90 ударів на хвилину, АТ - 90/60 м. рт. ст. Живіт м'який безболісний. Печінка +2.0см виступає з-під краю реберної дуги. Мочится рідко. Виділила за добу 180 мл сечі. Дані проведеного обстеження: В аналізі сечі білок 8.0‰, лейкоцити 2-3 в полі зору, еритроцити відсутні. Загальний аналіз крові: Нв - 127 г/л, ер-3,8x1012/л, лейк- 10,2 x109/л, с-36%, л-54%, е.-2%, м-8%, ШОЕ- 50мм/год. Завдання. 1. Виділити провідний синдром. 2. Провести диференційну діагностику. 3. Поставити діагноз. 4. Скласти план обстеження. 5. Скласти план лікування. Задача №6. Хлопчик 10 років поступив у відділення зі скаргами на сильний головний біль, меншення діурезу, зміну кольору сечі. Дані анамнезу: дитина від 1-ї вагітності, що протікала з гіпертензією і набряковим синдромом в III триместрі. Пологи в строк. Маса - 3000 г, довжина - 49 см. Розвиток в ранньому віці без особливостей. Профілактичні щеплення за графіком. Перенесені захворювання: вітряна віспа, краснуха, часто хворіє простудними захворюваннями, ангіна 1 -2 рази на рік. Дитина захворіла через два тижні після перенесеної ангіни. У класі були випадки захворювання скарлатини. З'явилося нездужання. Скаржився на головний біль. Став рідше мочитися. Сеча кольору м'ясних помиїв. Дані об'єктивного огляду: при поступленні в стаціонар стан тяжкий. Різка блідість обличчя. Набряки на обличчі, тулубі, кінцівках. Пластинчасте лущення кінчиків пальців, долонь і стоп. Частота дихання 20 на хвилину, пульс 78 в хвилину, напружений. АТ - 190/120 мм рт. ст. Межі серця в межах вікової норми. Тони серця гучні, чисті. Акцент II тону на легеневій артерії. І тон на аорті посилений. У легенях дихання везикулярне, хрипів немає. Зів блідий, мигдалики гіпертрофовані, пухкі, з широкими лакунами. Тонзіллярні лімфовузли 2x1 см, щільні, безболісні. Печінка у краю реберної дуги. Синдром Пастернацького позитивний з обох сторін. Сеча при огляді червоного кольору, мутна. Дані проведеного обстеження: Загальний аналіз крові: _ Нв - 140 г / л, ер - 4,5 х1012 / л, лейк - 12,5 х109/л, п/я - 10%, с - 70%, л - 11%, м - 9%, ШОЕ - 30 мм / год. Загальний аналіз сечі: питома вага - 1026, білок 1,5‰, лейк - 1-2 в полі зору, еритроцити - все поле зору. Біохімічний аналіз крові: білок 62 г/л, холестерин 4,5 ммоль/л, сечовина-18.0 ммоль/літр, креатінін 190 ммоль/л, СРБ-++, К - 5.8 ммоль/л, Са - 2.5 ммоль/л. УЗД нирок: нирки збільшені в розмірах, диференціювання шарів порушено, нерівномірне підвищення ехогенності паренхіми. Завдання:
Задача №7. Дівчинка 8 років вступила до нефрологічного відділення зі скаргами на набряки і рідке сечовипускання. Дані анамнезу: розвиток у ранньому віці без особливостей. На 1 році атопічний дерматит. Часто хворіла респіраторними захворюваннями. Профілактичні щеплення до 3-х років за графіком. З 3-х років відвід від профілактичних щеплень. Дитячими інфекціями не хворіла. У 3 роки, після перенесеного ГРВІ, з'явилися набряки на обличчі і кінцівках, тулубі, зниження діурезу, у зв'язку, з чим була госпіталізована. Отримувала лікування преднізолоном. Протягом 5 років дівчинка неодноразово госпіталізувалася, у зв'язку із загостренням захворювання на тлі скасування преднізолону. В даний час надійшла у зв'язку з погіршенням стану після перенесеного ГРВІ. Дані об'єктивного огляду: при надходженні стан важкий, шкірні покриви бліді, виражені набряки на обличчі, тулубі, кінцівках, асцит. Обличчя місяцеподібне, надмірне відкладення жиру на грудях і животі при тонких кінцівках, стрії на животі та стегнах, тони серця приглушені. Частота серцевих скорочень 130 ударів на хвилину, АТ – 100/60 мм рт ст. У легенях дихання везикулярне, хрипів немає. Частота дихання 34 у хвилину. Живіт різко збільшений в об'ємі, вільна рідина в черевній порожнині. Печінка +4 см. Діурез-430мл/доб. Дані проведеного обстеження: Загальний аналіз крові: Нв - 110 г/л, лейк. - 13х109/л, п/я - 5%, с - 53%, еоз - 2%, л - 38%, м - 2%, ШОЕ - 40 мм/год. • Загальний аналіз сечі: білок 6,5‰, лейкоцити до - 3-5 в полі зору, циліндри: гіаліновий - 5-6 в полі зору, зернисті - 3-4 в полі зору, еритроцити відсутні. Біохімічний аналіз крові: білок 32 г/л, сечовина - 6.5 ммоль/літр, креатинін - 60 ммоль/л, СРБ -++, К - 4.5 ммоль/л, Са-1.1 ммоль/л. холестерин - 12,0 ммоль/л ШОЕ – 98 мл/хв |