Тема 14. Тема №14, №15. Методичні вказівки для самостійної роботи студентів при підготовці до практичних занять
 Скачать 0.61 Mb.
|
|
Генералізований тривожний розлад ("вільно пливаюча тривога") (F 41.1): • Різноманітні побоювання майбутніх невдач, тривога за стан здоров'я рідних, побоювання відносно можливого нещасний випадку, інші погані передчуття • Симптоми напруги: метушливість, м'язева напруга або біль, нездатність до релаксації, почуття психічної напруги, та «грудка» в горлі або труднощі при ковтанні • Вегетативна гіперактивність, як обов’язковий прояв загальної тривоги • Інші неспецифічні симптоми: посилене реагування на незначні подразники; утруднення в зосередженні уваги або «порожнеча» в голові; постійна дратівливість; утруднення при засинанні через занепокоєння Обсесивно-компульсивний розлад (F42.0) Основною рисою даного розладу є неприємно повторювані нав'язливі думки або дії та їх поєднання Загальні діагностичні критерії за МКХ-10: думки і дії розцінюються як власні (а не нав'язані навколишніми впливами), цим проявам хворий безуспішно пручається. Думка про виконання дії не є сама по собі приємною. Думки, образи чи імпульси повинні бути неприємно, стереотипно повторюваними Обсесії-переважно нав'язливі думки або міркування «розумова жуйка», завжди важкі і неприємні. Вони можуть бути: а) агресивними (наприклад, у матері може виникнути нав'язливе бажання вбити дитину) б) непристойними або богохульними і чужими «Я» повторюваними образами (нав'язливе уявлення непристойних образів) в) просто марними (нескінченне квазі-філософське міркування) поєднанне з неможливістю зробити тривіальні, але необхідні в повсякденному житті рішення. Компульсії - переважно нав'язливі дії (ритуали) найчастіше стосуються дотримання чистоти (особливо миття рук); безперервного контролю за запобіганням потенційно небезпечної ситуації; безперервного контролю за порядком і акуратністю. Дисоціативно конверсійні розлади (Істеричний невроз) ( F44) «Hyster» (матка) - термін, що прийшов до нас з давньогрецької медицини, введений Гіппократом. Через велике різномаіття проявів і постійний патоморфоз дисоціативно-конверсійний розлад (в радянській літературі , істеричний невроз) іменують «хамелеоном, що міняє свої кольори» та «великою симулянткою». Специфічні механізми внутрішньоо собистісного реагування, такі як «витіснення», «втеча у хворобу», «регресія», «фантазування», "конверсія", "дисоціація", як би «допомагають» знайти «вихід» зі скрутного становища відображаються в клінічних проявах у вигляді: прагнення привернути до себе увагу; стан «умовної приємності, бажаності, вигідності» симптому; сугестивності і самонавіювання; яскравості емоційних проявів; демонстративності і театральності скарг. Клініка дисоціативно-конверсійного розладу включає в себе наступні групи симптомів: • Емоційно-афективні розлади: Фобії, астенія, іпохондричні прояви • рухова сфера (моторика): паралічі (астазія-абазія, гемі-, пара-, тетраплегії, параліч лицьового нерва і багато ін); контрактури (системні, локалізовані та генералізовані, торакальні (з порушенням дихання), діафрагмальні (з ілюзією вагітності); спазми (одно-або двосторонні блефароспазм, афонія, заїкання, мутизм); атаксії, апраксія, акинезії, афонії, дизартрії, дискінезії; істеричний напад (дисоціативні судоми) • розлади чутливості: анестезії (по типу «шкарпеток», «рукавичок»); гіпер-або парестезій у різних ділянках тіла. • розлади сенсорної сфери: Зоровий аналізатор (концентричне, циркулярне, звуження поля зору, амбліопія, скотоми. сліпота ); Слуховий (глухота із супутньою німотою або сурдомутизм); порушення запаху і смаку • розлади вегетативної сфери (гладкої мускулатури нутрощів, сфінктерів): спазми глотки, з утрудненням прийому їжі, спазми стравоходу (істеричний комок «globus hystericus»); спазми уретри і сечового міхура; явища вагінізму; спастичні закрепи; блювота; респіраторні спазми і тіки; біль у внутрішніх органах, оболонках, слизових. На тлі істеричного паралічу можуть з'явитися навіть трофічні і вазомоторні порушення. • Соматоформні розлади (F 45) Головною ознакою цих розладів є періодичні або постійні скарги хворого на певні хворобливі соматичні прояви, які потребують ретельного медичного обстеження, в зв'язку з їх небезпекою для його здоров'я або навіть життя. Результати таких обстежень лікарями загальної практики, як правило, с негативними, але хворого це не задовольняє і він залишається впевненим у своїй важкій соматичній хворобі. За клінічними проявами в цій групі виділяють: соматизований розлади (F45.0);соматоформний розлад, недиференційований(F45.1);іпохондричний розлад(F45.2);соматоформна вегетативна дисфункція(F45.3);хронічний соматоформний больовий розлад(F45.4);інші соматоформні розлади(F 45.8);соматоформний розлад не уточнений(F45.9). Соматизований розлад( F 45.0) Клінічні діагностичні критерії, згідно з MKX-IO • Протягом не менше двох років хворий скаржиться на численні різноманітні соматичні порушення, які не можуть бути пояснені ніякими реальними соматичними захворюваннями. Якщо у нього і є яке-небудь дійсне соматичне захворювання, воно не може пояснити ступінь тяжкості, численність, стійкість соматичних скарг або рівень супутньої соціальної дезадаптації хворого. • Заклопотаність хворого цими симптомами викликає в нього постійний дистрес і обумовлює його повторні звернення по діагностичну допомогу до лікарів різного фаху. Він може також наполегливо займатися самолікуванням, або користуватись методами "нетрадиційної медицини". • Хворий уперто не погоджується з твердженням лікарів про відсутність у нього соматичного захворювання. • Спостерігаються ознаки, які належать не менш ніж до двох різних груп в переліку, що наводиться нижче, причому загальна їх кількість має досягати шести і більше: Шлунково-кишковий тракт:1. Біль у череві. 2. Нудота. 3. Відчуття розпирання або переповнення газами. 4. Неприємний присмак у роті або обкладений язик. 5. Блювота або відрижка їжею. 6. Скарги на посилену перистальтику кишок або часте відходження газів. 7. Закрепи. 8. Проноси. Серцево-судинна система:1. Задишка при відсутності фізичного навантаження. 2. Дискомфорт в грудях, стискання. 3. Серцебиття. 4. Раптове почервоніння або блідість шкіри. 5. Коливання артеріального тиску в залежності від хвилювань. Урогенітальні симптоми: 1. Дизурія або скарги на часте сечовипускання. 2. Неприємні відчуття в зоні статевих органів. 3. Скарги на незвичайні або рясні виділення із піхви. 4. Порушення статевих відчуттів. Дихальна система:1. важкість дихання (труднощі вдихнути). 2. Відчуття "нехватки повітря". 3. Покашлювання. 4. Виділення мокроти в надмірних кількостях або незвичайної консистенції. 5. Відчуття подразнення в горлі. Шкірні симптоми:1. Відчуття надмірної сухості або вологості шкіри. 2. Свербіння. 3. Відчуття "стягування". 4. Сприйняття кольору шкіри, як незвичайного, хворобливого. Больові симптоми:1. Біль у кінцівках або суглобах. 2. Головні болі. 3. Болі в різних частинах тіла. Соматосенсорні розлади:незвичайне відчуття оніміння або того, що пече, крутить в різних частинах тіла, частіше кінцівках. Статичні розлади:1. Похитування при ходьбі. 2. Запаморочення, головокружіння. 3. Скутість. Дисморфічні симптоми: відчуття свого тіла або частин тіла, як потворного. • Симптоми не належать проявам шизофренії (F 20-F29), афективним розладам (F 30-F39) або панічному розладу (F 41.0). До початку лікування необхідно провести ретельне обстеження і консультування відповідно до характеру скарг хворого лікарями – вузькими фахівцями (гастроентеролога, кардіолога, гінеколога, уролога та ін.) з проведенням лабораторних та інструментальних методів обстеження з метою виключення можливості соматичної патології. Загальні принципи терапії при невротичних розладах. 1) Санаторно-курортний режим. 2) Медикаментозна терапія: транквілізатори (для ослаблення проявів емоційної напруги, тривоги і сомато-вегетативних розладів) : гідазепам, альпразолам, діазепам. антидепресанти за показами: СІЗЗС ( пароксетин, сертралін, есциталопрам), чотирьохциклічні антидепресанти ( міансерін, міртазапін), трициклічні антидепресанти (амітріптілін, іміпрамін, кломіпрамін). вітаміни і ноотропи (для ослаблення стомлюваності і підвищення функціональності): переважно вітаміни групи В, пірацетам, фенібут, ніцерголін. 3) Психотерапія (основна, патогенетична терапія) для усвідомлення та відпрацювання внутрішньоособистісного невротичного конфлікту з переорієнтацією на інший вид активності та (або) мобілізацією можливих ресурсів особистості. 4) Нормотиміки (для стабілізації порогу емоційного сприйняття): ламотріджін, вальпроєва кислота. Посттравматичний стресовий розлад (F 43.1) є важкою реакцією на травматичну подію, що виходить за рамки звичайного людського досвіду, яке виявилося б потрясінням майже для будь-якої людини - таке, як серйозний нещасний випадок, природна катастрофа, напад, згвалтування, участь або перебування у військових діях. Ці події виходять за рамки звичайного людського досвіду. Інколи, стандартного резерву психіки недостатньо для того, щоб впоратися з пережитим стресом. Через одну або декілька тижнів після екстремальної ситуації може розвинутися ПТСР (посттравматичний стресовий розлад) або, як його інакше називають, посттравматичний стресовий синдром. Клініка: 1) Постійне повернення людини до переживань, пов'язаних з психотравмуючою подією, що носила загрозливий або катастрофічний характер, протягом 6 місяців і більше , після важкої травматичної події: - нав'язливі спогади, фантазії, уявлення про пережите (ремінісценції), що постійно повторюються і викликають неприємні емоційні переживання; - сни і нічні кошмари, пов'язані з психотравмуючою подією, що постійно повторюються; - так званий "флешбек"-ефект; - спалахи негативних емоційних станів, спровокованих якими-небудь подіями, що асоціюються з обставинами "події". 2) Стійке прагнення людини уникати всього, що хоча б опосередковано може нагадувати йому про травму: - прагнення уникати будь-яких думок або ситуацій, які пробуджують спогади про травму; - нездатність відтворити в пам'яті основні, важливі елементи травмуючої ситуації; - помітна втрата колишніх інтересів і захоплень; - відчуття відчуженості оточуючих з формуванням своєрідного відсторонення від навколишнього реального світу; заціпеніння почуттів і уникнення стимулів, що могли би викликати спогади про травму; - помітне зниження позитивних емоційних переживань; - невпевненість в майбутньому; 3) Прояви підвищеної збудливості, відсутні до травми: - труднощі із засинанням або сном; - підвищена дратівливість або спалахи гніву, страху, паніки або агресії, що провокуються стимулами, які викликають несподіваний спогад про травму або про початкову реакцію на неї; - утруднення при необхідності сконцентрувати увагу; - гіпертрофована пильність і різкі реакції на раптові подразники; - сомато-вегетативні розлади в ситуаціях, що нагадують психотравмуючу. Людина з ПТСР, часто не може адаптуватися в житті, у неї виникають певні зміни: психічних функцій (погіршується пам'ять, порушується концентрація); емоцій (агресивність, дратівливість, пригніченість, відчуття провини, тривога, страхи, депресія); мотивацій (переважання деструктивних форм мотивації над конструктивними); внутрішньо-особистістні (внутрішні конфлікти і кризи); зміни в міжособових стосунках (конфлікти в родинних, професійних формах спілкування, ізоляція, відчуженість); поведінка (алогічність і непослідовність вчинків, непередбачуваність поведінки, розгальмованість); Лікування та реабілітація Наявність соціальної підтримки впливає на успішність подолання негативних наслідків найбільшою мірою. У цей момент дуже важливо дати відчути людині, що вона не самотня. Психотерапії належить головне місце в корекції подібних порушень, але при виражених загостреннях ПТСР показано призначення антидепресантів і транквілізаторів, проте доцільно обмеження лікування в часі для запобігання залежності і хронізації. Проведення психореабілітаційних заходів з урахуванням типів соціальної адаптації людини дозволяє найбільш ефективно корегувати психічні порушення і відновлювати стабільний психічний стан людини. Це необхідно як для безпеки самої людини, так і оточуючих її людей. Психіатрична допомога при екстремальних ситуаціях повинна бути частиною загального комплексу медичних заходів, в свою чергу складають важливу ланку першочергових аварійно-рятувальних систем цінностей (суперечність, конфлікт цінностей, етичні кризи). ПСИХОПАТІЇ – розлади особистості і поведінки в зрілому віці Психопатії (в Міжнародній класифікації хвороб відповідає терміну "розлади особистості") стійкі й виражені аномалії особистості, що проявляються дисгармонією характеру і призводять до порушень поведінки, стосунків із оточуючими, утруднюючи соціальну адаптацію індивіда. Перші ознаки розвитку психопатії спостерігаються вже з дитинства, а завершується її формування в юнацькому віці (18—20 років), коли, головним чином, завершується становлення особистості. Психопатіям не властива прогредієнтність, проте протягом життя вони мають свою динаміку. Межа між розладом особистості і здоровою психікою не завжди чітка, і на ній перебувають перехідні стани (В. М. Бехтерєв, 1866): із них найвідоміші такі, як акцентуйована особистість (К. Леонгард, 1968) і акцентуація характеру (А. Е. Лічко, 1977). Акцентуації особистості - крайовий варіант норми, за якого окремі риси характеру надто виражені, внаслідок чого виявляється вибіркова уразливість щодо певного роду психогенних впливів за доброї і навіть підвищеної стійкості до інших. Описані такі основні типи акцентуйованих особистостей і акцентуацій характеру (за К. Леонгардом і А. Е. Личко): гіпертимний, циклоїдний (афективною лабільністю), емоційно лабільний (емотивний, афективно екзальтований), сенситивний (тривожний, боязкий), психастенічний (педантично) , шизоїдний (інтровертований), епілептоїдний (експлозивний, збудливий), істероїдний (демонстративний, , нестійкий, конформний, змішаний. Епідеміологічні дані * Внаслідок розбіжностей у розумінні суті й критеріїв діагностики психопатій дані про частоту аномалій особистості в популяціях досить неоднорідні: від 0,07-3,1 до 15 % серед населення і 4,3-10,4% серед хворих, які госпіталізовані до різних психіатричних стаціонарів. * У чоловіків психопатії бувають значно частіше, ніж у жінок. Причому, якщо в дорослих це співвідношення дорівнює 2:1, то у підлітків - 3:1. * Проте більшість психопатичних особистостей залишаються поза полем зору психіатрів, а тому дані стосуються переважно поширення найтяжчих особистісних аномалій, кількості узятих на облік або госпіталізованих до психіатричних лікарень хворих. Етіологія і патогенез У генезі психопатій поєднуються природжені й набуті, біологічні й соціальні чинники. Про роль біологічної основи, дефектності нервової системи в генезі психопатій свідчать мікроорганічні ознаки, електроенцефалографічні дані, особливості функціонування біохімічних (катехоламінових) систем мозку, а також нейроаутоімунні показники. Все це вказує на єдність патогенетичних механізмів психопатій, що перебігають на тлі взаємодії природженої або рано набутої біологічної неповноцінності ЦНС і несприятливого впливу соціуму. ЗАЛЕЖНО ВІД ДОМІНУЮЧИХ ПРИЧИН, ПСИХОПАТІЇ ДІЛЯТЬ НА: Конституційні (генуїнні, природжені, ядерні) психопатії зумовлюються спадковістю й проявляются у дітей віком 4-6 років навіть за сприятливих умов життя, подібні патологічні риси характеру вдається простежити у батьків або інших кровних родичів, проте закономірність успадкування не встановлено. Психопатична, або патохарактерологічна патологія (крайова, набута психопатія, патохарактерологічні формування) є наслідком тривалого психогенного впливу, неправильного виховання або несприятливого соціального середовища, особливо тоді, коли це відбувається в підлітковому віці (період становлення характеру) і є сприятливий для цього ґрунт, зокрема акцентуація характеру. Органічні психопатії - наслідок органічного ураження головного мозку внаслідок пренатальних, натальних і ранніх постнатальних (перші 2-3 роки життя) патогенних впливів на мозок, що формується. Шкідливими чинниками можуть бути пошкодження, тяжкий гестоз у період вагітності, пологові травми плода, внутрішньоутробні й ранні дитячі інфекції, нейроінфекції, авітаміноз, тривалі виснажливі соматичні захворювання з перших років життя. Кербіков О.В. виділяв (1961): 1. "ядерні" психопатії - в більшій мірі зумовлені біологічними факторами (спадковість, внутріутробні, натальні і постнатальні шкідливості), проявляються в більш ранньому віці у вигляді спонтанних декомпенсацій з розвитком більш тяжких поведінкових порушень, грубою і стійкою соціальною дезадаптацією; 2. "крайові" психопатії (патологічний розвиток особистості) - виникає як наслідок несприятливих житєвих обставин (неповна сім’я, конфлікти у сім’ї, хибна виховна стратегія, наявність фізичних дефектів, тяжких соматичних захворювань та ін.), більш пластичні і при зміні життєвої ситуації мають кращий прогноз. Систематика психопатій по Кербікову О.В. Збудливе коло Гальмівне коло Паранойяльна Астенічна Експлозивна(збудлива) Психастенічна Епілептоідна Шизоідна Істероідна Діагностичні критерії психопатій П.Б. Ганнушкіна (1933): 1. Тотальність особистісної дисгармонії 2. Відносна стабільність стану 3. Вираженість патологічних рис до ступеня, що заважає адаптації в соціумі Динаміка психопатій • Компенсація - в ці періоді хворі не потребують психіатричної допомоги, реакції на життєві події наближаються до проявів нормального розвитку особистості • |