|
|
психиатрия. Шамиль 1 сро психиатрия. Методология оценки психического состояния пациента с написанием психического статуса
Методология оценки психического состояния пациента с написанием психического статуса
Подготовил: Ахматнуров Ш.
Группа: 525 Б
Алматы 2021г.
План - Введение
- Опрос больного
- Сбор анамнеза
- Психометрические шкалы
- Написание психического статуса и представления о больном.
- Литература
Введение При клинико-психопатологическом методе исследования основной диагностической техникой или способом выявления болезненных проявлений являются : Опрос больного Осмотр больного Наблюдение за поведением больного. Опрос больного Опрос больного - 1. Фиксируются все следы повреждений на теле (кровоподтеки, рубцы от порезов, ожогов, инъекций, следы странгуляционной борозды и т.п.), татуировки
- 2. Неврологический осмотр
- 3. Соматический осмотр (даже при наличии соматической патологии, больной может не предъявлять жалоб на здоровье)
Сбор анамнеза - Субъективный анамнез – сведения о жизни, полученные со слов самого больного
- Объективный анамнез – сведения о жизни больного, полученные со слов его родственников и близких (характеристики с места учебы, работы и т.д.)
Сбор анамнеза Анамнез психически больного излагает сведения о наследственности, детстве и зрелой жизни больного с отражением особенностей формирования его характера, перенесенных стрессовых ситуаций, периоде появления психических расстройств и их клинических проявлениях. - При этом врач начинает беседу с общепринятых вопросов о самочувствии, которые помогут установить доверительные взаимоотношения с больным и дадут врачу возможность сориентироваться в направлении, по которому следует вести исследование
- Далее в процессе целенаправленной беседе врач определяет:
- максимальный уровень нарушения психической деятельности у исследуемого больного, чтобы в этом диапазоне выяснить детали индивидуальных особенностей .
- психопатологических проявлений, которые будут иметь дифференциально-диагностическое значение.
- Самое главное в беседе с больным врачу необходимо быть вежливым.
- Быть готовым проявить сопереживание
- Избегать иронии и насмешек, даже в случае явной абсурдности высказываний больного.
- Убедиться в наличии у больного бредовых идей, необходимо часто прибегать к попыткам разубеждения, делать это необходимо мягко, ни в коем случае не вступая с больным в спор.
- Также нужно стремиться использовать открытые вопросы (на которые больной сможет дать развернутый вопрос, т.к. используя закрытые вопросы часто можно предопределить ответ больного)
- Необходимо избегать использование психопатологических терминов (бред, депрессия, галлюцинации и пр.).
Психометрические шкалы - Используются для выявления и оценки выраженности психических расстройств:
- Для выявления тревоги и депрессии: HADS, Гамильтона, Цунга, Спилбергера;
- Для оценки общего клинического впечатления: PANDS, BPRS, MMSE и др.
- Написание психического статуса проводится после завершения беседы с больным. Психический статус должен быть описательным, без употребления психиатрических терминов, таким образом, чтобы другой врач (в т.ч. преподаватель при проверке написанного Вами статуса), обратившийся к Вашим записям по этому клиническому описанию смог бы дать этому состоянию свою клиническую трактовку, квалификацию.
- Начинать написание психического статуса принято с описания состояния сознания больного, которое выражается в ориентировке в пространстве, ситуации, времени и собственной личности. Целесообразно продолжить описание статуса с тех сфер психической деятельности, информация от которых получается в основном через наблюдение, то есть с внешнего облика: поведения и эмоциональных проявлений. После этого следует переходить к описанию познавательной сферы, информация о которой получается в основном через расспрос и беседу.
- Можно избрать любую последовательность при описании этих сфер психической деятельности, однако нужно соблюдать принцип: не описав полностью патологию одной сферы, не переходить к описанию другой. При таком подходе ничто не будет упущено, так как описание идет последовательно и систематизировано. При этом обозначать ту или иную сферу психической деятельности в тексте психического статуса не нужно, описание должно быть слитным, единым.
- В психическом статусе Вы можете словами больного изложить анамнез его заболевания (субъективный анамнез), однако, без знания объективного анамнеза (полученного из беседы с родными больного и из медицинских сведений), делать предположения о нозологической психического расстройства больного нужно с осторожностью, взяв за основу лишь самые достоверные сведения.
- После описания психического статуса необходимо перейти к написанию представления о больном. Здесь всё, что Вы наблюдали у больного, должно быть описано психопатологическими терминами и обосновано.
- Представление о больном должно завершаться формулировкой диагноза. Диагноз должен вытекать из Ваших предшествующих рассуждений. Как правило, он состоит из двух частей – синдромального и нозологического диагноза.
- Синдромальный диагноз – ведущий синдром в настоящее время. Можно указать два и более синдромов, обычно 1 синдром продуктивных расстройств и 1 синдром – негативных расстройств (если они есть).
- Нозологический диагноз – название нозологической единицы, форма, вариант, тип течения болезни, стадия.
- При отсутствии сведений, достаточных для установления нозологического диагноза (например, при первичном осмотре больного, который из-за выраженных расстройств психики не может сообщить каких-либо анамнестических сведений) может быть указан только синдромальный диагноз. Нозологический диагноз без указания синдрома является неинформативным и явно недостаточным!
- Дифференциальный диагноз проводится с близкими по клиническим проявлениям заболеваниями. В процессе дифференциальной диагностики необходимо после тщательного анализа исключить состояния, сходные по своим клиническим проявлениям с заболеванием у изучаемого пациента.
- В завершении Вам необходимо указать тактику лечения (обычно основывается на ведущем синдроме, однако при наличии известной причины заболевания возможно назначение этиотропного и патогенетического лечения) и заболевания, с которыми нужно проводить дифференциальную диагностику.
Психическая деятельность
| |
Позитивные расстройства (П)
|
Негативные расстройства (Н)
|
Личностные особенности
(Л)
|
Познавательная сфера (П)
|
Восприятие
Мышление
Память
Внимание
|
|
|
|
Эмоциональная сфера (Э)
|
Низшие эмоции
Высшие эмоции
|
|
|
|
Поведенческая сфера (П)
|
Инстинктивная
активность
Волевая активность
|
|
|
|
Сфера сознания
(С)
|
Аллопсихическая
ориентировка
Аутопсихическая
ориентировка
Соматопсихическая ориентировка
| | | | - Структурно-логическая схема дает представление о структуре психического статуса как больного, так и психически здорового человека и тем самым предопределяет общий объём знаний, которым должен владеть врач-психиатр как специалист.
- Врач-психиатр при оценке психического статуса должен использовать принципиальную структурно-логическую схему, так как она позволяет систематизировать весь ход его исследования. При этом создается представление об обследуемом как о целостной личности, выявляются закономерности его психической патологии и интернозологические особенности синдромальных проявлений.
Литература - Руководство по психиатрии. / Под ред. А.С.Тиганова. - М.: Медицина. 1999.- Т.1. – 712 с., Т.2 – 784 с.
- Сидоров П.И.,Соловьев А.Г.,Новиков И.А. Психосоматическая медицина: Руководство для врачей. – М.: МЕДпресс-информ, 2006.- 564
- Учебно-методические рекомендации для студентов 4-5 курсов медицинского вуза. Краснодар 2020.
|
|
|
Скачать 413.89 Kb.