задачи инфекции 2. Миелит, полиомиелит. Острый демиелинизирующий полирадикулоневрит ГийенаБарре (Ландри). Рассеянный склероз. Вичинфекция Задача 1
 Скачать 25.2 Kb.
|
|
Миелит, полиомиелит. Острый демиелинизирующий полирадикулоневрит Гийена-Барре (Ландри). Рассеянный склероз. ВИЧ-инфекция Задача 1. Студент 18 лет обратился в поликлинику к врачу общего профиля с жалобами на общую слабость, недомогание, нарушение зрения (нечеткость, снижение остроты), неприятные ощущения в глазах. Данные симптомы появились 2 дня назад после перенесенного простудного заболевания. При осмотре: астенического телосложения, единичные стигмы дисэмбриогенеза. Менингеальных знаков нет, глубокие рефлексы оживлены, брюшные рефлексы вялые, патологических рефлексов нет, чувствительных расстройств не выявлено, координаторные пробы выполняет удовлетворительно. Заключение офтальмолога: ретробульбарный неврит. Задание: 1) О каком заболевании следует думать, учитывая клинические данные и заключение офтальмолога? 2) Консультацию какого специалиста нужно получить? 3) Топический диагноз? 4) Обследование? 5) Показана ли госпитализация? 6) Лечение? 7) Возможные исходы заболевания? Задача 2. Женщина 24 лет обратилась в поликлинику к врачу общего профиля с жалобами на слабость в нижних конечностях (больше в правой) и возникающие из-за этого частые спотыкания и даже падения, шаткость при ходьбе, дрожание левой руки при движениях, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря. Данные симптомы появились сразу после родов две недели назад и с тех пор нарастали. При осмотре: эмоционально лабильна, несколько эйфорична. Тонус мышц в верхних конечностях снижен, в нижних повышен по пирамидному типу, глубокие рефлексы высокие, D>S, клонусы коленных чашечек и стоп. Патологические рефлексы орального автоматизма, Бабинского, Бехтерева, Жуковского с обеих сторон. Снижение вибрационной чувствительности ниже уровня реберных дуг с обеих сторон. Интенция и мимопромахивание в левых конечностях, горизонтальный нистагм при взгляде влево, кинетический тремор левой кисти, неустойчивость в позе Ромберга. Задание: 1) Топический диагноз? 2) Консультацию какого специалиста нужно получить? 3) Клинический диагноз? 4) Обследование? 5) Показана ли госпитализация? 6) Лечение? 7) Возможные исходы заболевания? 8) Потребуется ли проведение экспертизы трудоспособности? Задача 3. Программист 27 лет обратился в поликлинику к врачу общего профиля с жалобами на дрожание верхних конечностей, усиливающееся при целенаправленных движениях, затрудняющие профессиональную деятельность и самообслуживание (прием пищи, застегивание пуговиц, бритье, умывание и т.п.), шаткость при ходьбе, изменение речи, частые позывы на мочеиспускание, ощущение прохождения тока по спине и конечностям при наклоне головы кпереди. Данные симптомы, постепенно нарастая, появились около 3-х месяцев назад после ДТП, в котором получил черепно-мозговую травму (сотрясение головного мозга). Известно, что 5 лет назад в период весенней сессии на фоне умственной нагрузки и переутомления (написание дипломной работы, сдача экзаменов) возникло ухудшение зрения (ощущение нечеткости и пятна в поле зрения правого глаза), которое самопроизвольно регрессировало через 1-1,5 недели. При осмотре: несколько расторможен, эйфоричен, интенционный тремор верхних конечностей, адиадохокинез, дисметрия, горизонтальный нистагм, дизартрия с элементами скандирования, глубокие рефлексы высокие D≥S, с расширением рефлексогенных зон, симптомы орального автоматизма, патологические знаки Бабинского, Жуковского справа и слева. Брюшные рефлексы отсутствуют с обеих сторон. Вибрационная чувствительность отсутствует ниже гребней подвздошных костей, гемигипестезия поверхностной чувствительности справа, походка атактическая. Задание: 1) Топический диагноз? 2) Консультацию какого специалиста нужно получить? 3) Клинический диагноз? 4) Обследование? 5) Показана ли госпитализация? 6) Лечение? 7) Возможные исходы заболевания? 8) Потребуется ли проведение экспертизы трудоспособности? 9) Показано ли санаторно-курортное лечение? Задание 4. Девушка 20 лет обратилась в поликлинику к врачу общего профиля с жалобами на быструю утомляемость и преходящую слабость в правых конечностях, ощущение двоения в глазах, особенно при нахождении в душном, жарком помещении или после незначительной физической нагрузки или даже после чашки горячего чая. Известно, что за последние 1,5 года дважды перенесла эпизоды невропатии лицевого нерва, сначала справа, затем слева. При осмотре: астенического телосложения, единичные стигмы дисморфогенеза, недостаточность конвергенции, недоведение правого глаза до внутренней спайки при полной сохранности отведения другого глаза, монокулярный нистагм слева (межъядерный офтальмопарез). Легкая недостаточность функции мимической мускулатуры с обеих сторон. Легкий правосторонний силовой гемипарез. Тонус мышц в правых конечностях повышен по пирамидному типу, глубокие рефлексы D>S, высокие. Рефлексы орального автоматизма, патологические знаки Россолимо верхний, Бабинского справа. Интенция и мимопромахивание при выполнении координаторных проб, неустойчивость в позе Ромберга. Задание: 1) Топический диагноз? 2) Консультацию какого специалиста нужно получить? 3) Клинический диагноз? 4) Обследование? 5) Показана ли госпитализация? 6) Лечение? Задача 5. Женщина 28-ти лет в течение нескольких дней стала отмечать неустойчивость при ходьбе и неловкость в руках, стало «неудобно» печатать на компьютере. Обратилась в поликлинику, врач выявил неустойчивость в позе Ромберга и отправил пациентку к неврологу. В неврологическом статусе: нистагм, интенционный тремор при выполнении пальценосовой и колено-пяточной пробы справа, повышение тонуса в нижних конечностях по спастическому типу, двухсторонний симптом Бабинского. При осмотре глазного дна: побледнение височных половин дисков зрительных нервов. При повторном осмотре через три дня выраженность координаторных нарушений существенно уменьшилась. Задание: 1) Топический диагноз? 2) Консультацию какого специалиста нужно получить? 3) Клинический диагноз? 4) Обследование? 5) Показана ли госпитализация? 6) Лечение? 7) Возможные исходы заболевания? 8) Потребуется ли проведение экспертизы трудоспособности? 9) Показано ли санаторно-курортное лечение? Задача 6 У 20-ти летней девушки внезапно развилось нарушение зрения до слепоты справа, болезненность при движении правого глазного яблока. Обратилась к окулисту, был поставлен диагноз правосторонний ретробульбарный неврит. Назначено лечение кортикостероидами, которое оказало быстрый эффект, зрение восстановилось. Девушка вновь пришла к врачу общей практики за дальнейшими рекомендациями. Задание: 1) Консультации каких специалистов показаны в данной ситуации? 2) Требуется ли дальнейшее наблюдение пациентки, если да, то с какой целью? 3) Какие дополнительные методы обследования необходимы? Задача 7. Женщина 35ти лет стала жаловаться на нарушение мочеиспускания – когда возникает позыв, не может долго терпеть и если рядом нет туалета, возникает самопроизвольное мочеиспускание. Женщина обследовалась у уролога и гинеколога, причин для данных жалоб выявлено не было. Ее направили к неврологу, который выявил признаки нижнего спастического парапареза и назначил дообследование. Офтальмолог выявил частичную атрофию дисков зрительных нервов. На МРТ с контрастированием головного и спинного мозга: множественные паравентрикулярные очаги демиелинизации разной давности; очаг демиелинизации на уровне T 7. Задание: 1) Поставьте топический диагноз. 2) Поставьте предположительный клинический диагноз. 3) Нужна ли госпитализация? 4) Какие дополнительные методы обследования необходимы? 5) Предложите тактику лечения. 6) Возможные исходы заболевания? 7) Потребуется ли проведение экспертизы трудоспособности? 8) Показано ли санаторно-курортное лечение? Задача 8 Больной 29 лет поступил в клинику с жалобами на недержание мочи, резкие боли опоясывающего характера в поясничной и крестцовой области, отсутствие движений в ногах. Заболел остро, с появлением температуры до 39,9°. Связывает свое заболевание с переохлаждением. На второй день заболевания появились парастезии в пояснично-крестцовой области и в ногах, а на 3 день «отказали» ноги. Не мог передвигаться, появилось нарушение мочеиспускания и акта дефекации. Объективно: черепные нервы интактны, активные движения в руках в полном объеме, в ногах отсутствуют. Сухожильные рефлексы на руках живые, равномерные, коленные и ахилловы отсутствуют. Истинное недержание мочи и кала. Анестезия болевой, тактильной, температурной, мышечно-суставного чувства с уровня паховой складки. В крестцовой области-пролежень. При исследовании ликвора-плеоцитоз 563/з, лимфоцитов78%, нейтрофилов 22%, белок- 1,2 г/л, реакция Панди + + +. Диагноз? Уровень поражения? Клинический синдром? Возможные осложнения? Задача 10 Больной 32 года жалуется на отсутствие движений и расстройство чувствительности в нижних конечностях, задержку при мочеиспускании. Не различает температуру, болевые раздражения с уровня реберной дуги.Из анамнеза известно, что заболел остро 2 года назад, после перенесенного ОРЗ. Наблюдалась высокая температура до 39-40°, боли опоясывающего характера в спине. Объективно: черепные нервы без патологии. Активные движения в руках в полном объеме, в ногах отсутствуют. Мышечный тонус в нижних конечностях высокий. Сухожильные рефлексы на руках живые, равномерные, брюшные не вызываются. Коленные и ахилловы рефлексы высокие, справа выше, чем слева. Симптомы Бабинского, Жуковского, Россолимо справа. Задержка мочи. Нарушение чувствительности болевой, температурной, тактильной, мышечно-суставного чувства с уровня реберной дуги по проводниковому типу. Диагноз? Уровень поражения? Клинические синдромы? Возможные осложнения? Задача 11 Больной 36 лет жалуется на быстро нарастающую слабость в нижних конечностях, повышение температуры тела, задержку при мочеиспускании, отсутствие всех видов чувствительности с уровня пупка и ниже. Заболел 3 недели тому назад, когда через 7 дней после перенесенного гриппа «на ногах» поднялась снова температура до 39°, присоединились вышеописанные симптомы. При осмотре больного: температура 39,9°. Активные движения в руках в полном объеме. Сухожильные рефлексы на руках живые, равномерные. Брюшные рефлексы отсутствуют, коленные и ахилловы не вызываются. Активные движения в нижних конечностях отсутствуют, атрофия мышц бедер, голеней, ягодичных мышц. Пролежни в пояснично-крестцовой области справа и на пятках с обеих сторон. Нарушение всех видов чувствительности по проводниковому типу с уровня Д-10 сегмента. Задержка при мочеиспускании. Диагноз? Уровень поражения? Клинические синдромы? Возможные осложнения? Задача 12 Поздним летом у 5-летнего ребенка, гостившего у бабушки две недели назад в горном селе на Северном Кавказе, появилась лихорадка, недомогание, головная боль, сонливость, потливость, отказ от пищи, рвота, несколько раз был жидкий стул (без крови и слизи). В гостях активно играл со сверстниками. Дом бабушки без водопровода. Перед едой не всегда мыл руки. Через 2 дня от начала заболевания усилилась головная боль, появились боли в спине, в ногах. Был госпитализирован в инфекционную больницу. При пункции получили ликвор с плеоцитозом 150 лимфоцитарного характера с единичными нейтрофилами, белок 0,7 г/л, глюкоза – 2,3 ммоль/л, хлориды - норма. Симптом ригидности мышц затылка был слабо выражен, симптом Кернига и Брудзинского не определялся. При повторной пункции через 10 дней - в ликворе увеличилось количество белка до 1,0 г/л, плеоцитоз уменьшился до 75 лимфоцитов в трех полях счетной камеры. Через 1,5 недели от начала заболевания усилились боли в мышцах ног, появилась повышенная чувствительность мышц ног к давлению. Не мог встать, не мог шевелить ногами в положении лежа. Сухожильные рефлексы на ногах были угнетены. Одновременно со слабостью в ногах появились фасцикулярные подергивания в мышцах ног. Тест для выявления дыхательных парезов - способность досчитать до 12-15 на одном дыхании - оказался в норме. Функции тазовых органов не нарушены. Через неделю после развития параличей ног наступило улучшение, продолжавшееся до года. Может самостоятельно передвигаться, мышечная сила в ногах ослаблена, сухожильные рефлексы вялые, Легкая гипотрофия мышц бедра. Предположительный диагноз? Клинический синдром? Задача 13 После пятидневной гипертермии у больного ослабли мышцы шеи, исчезли активные движения в руках. Объективно: голова больного неподвижна. Он не в состоянии оторвать голову от подушки, повернуть в сторону. Черепные нервы интактны. Руки неподвижны. Тонус в парализованных конечностях снижен, рефлексы отсутствуют. В ногах сила хорошая, сухожильные рефлексы сохранены, равномерные. Патологических стопных рефлексов нет. Расстройств чувствительности выявить не удается. Укажите возможные варианты причин указанных расстройств. Задача 14 Больной 25 лет жалуется на головную боль, шум в ушах, головокружение, болезненность при движении глазных яблок, снижение зрения, слабость, плохой сон, раздражительность, повышение температуры до 37,8° вечерами. Болен в течение месяца, заболевание развивалось постепенно. В анамнезе – около 5 лет назад отмечалось высыпание на коже и слизистых, которое постепенно исчезли без лечения. Холост. Имел половые контакты со многими женщинами. В неврологическом статусе – менингеальных симптомов (ригидности мышц затылка, симптом Кернига, симптом Брудзинского) нет, имеется легкий птоз справа, снижен слух справа (шопотная речь с 3-х метров), снижена острота зрения с обеих сторон (до 0,6), коррекция не помогает; поля зрения сужены концентрически. В ликворе белок до 1,0 г/литр, лимфоцитарный цитоз 100/з, р. Вассермана 3 креста. Диагноз? Задача 15 Через 2 недели после перенесенного «на ногах» ОРЗ водитель автобуса стал отмечать общую слабость, повышение температуры тела до 37,8°; появились боли в ногах и слабость в них, что мешает работе с педалями машины. В покое вечером стали появляться « мурашки» в стопах и голенях, иногда - вокруг рта и в языке. Иногда стал поперхиваться при приеме жидкости. Ощущает похолодание и зябкость в стопах и кистях, повышение потливости их. Ногти стали ломкими, тусклыми. В объективном статусе - болезненность при пальпации нервных стволов на ногах, выявляются симптомы натяжения Ласега (с угла в 60°). Нери. Гипергидроз ладоней и стоп. Гиперкератоз подошв. Ахилловы рефлексы не вызываются, Карпорадиальные – ослаблены. Мышечная сила в дистальных отделах рук снижена до 3 баллов, в стопах до 2 баллов. Легкая гипотрофия мышц голеней. Функция тазовых органов в норме. Пирамидных знаков нет. В ликворе - белково-клеточная диссоциация: уровень белка-3,5 г/л, цитоз 8 клеток (лимфоциты), хлориды, сахар в ликворе в норме. Через неделю после начала лечения (плазмаферез, иммуноглобулины «джи», витамины группы «В», димедрол, прозерин) состояние улучшилось. Еще через месяц приступил к работе. Предполагаемый диагноз? Задача 16 Мужчина 35 лет, менеджер по маркетингу, стал отмечать у себя затруднение при счете и чтении, забывчивость, медлительность, невнимательность, трудность в анализе информации. Окружающие заметили у него появление апатии, ограничение круга интересов (мотиваций). После алкогольного эксцесса наблюдался единичный судорожный припадок. При неврологическом осмотре выявлены следующие отклонения от нормы: признаки лакунарной (частичной) деменции при нейропсихологическом тестировании, замедление быстрых повторяющихся движений, адиадохокинез, статическая атаксия, пирамидного типа тонус в ногах, высокие сухожильные рефлексы (особенно на ногах), снижение и выпадание кожных рефлексов, патологические стопные пирамидные знаки (Бабинского, Оппенгейма), симптомы орального автоматизма. Мышечная сила в ногах снижена до 3-х баллов. При ходьбе - пошатывается. Выявляются признаки проводникового типа нарушение глубокой чувствительности с грудных спинно-мозговых сегментов (без четкой верхней границы). Жалобы на боли не предъявляет. Небольшое затруднение при мочеиспускании - «не сразу выходит моча...». В ликворе-лимфоцитарный цитоз (30/3), белок повышен до 0,6 г/л. В крови и ликворе выявляются антитела ВИЧ. Несмотря на лечение ретровиром (азидотимидином), эритро- и гемопоэтином, витамином В12, кортикостероидами, иммуностимуляторами и др.- состояние медленно ухудшается. Предполагаемый диагноз? Клинические синдромы? |