Микрохирургия члх. Микрохирургическая техника и возможности ее применения в хирургии лица
 Скачать 31.62 Kb.
|
|
РЕФЕРАТ на тему: «Микрохирургическая техника и возможности ее применения в хирургии лица» Содержание Введение 3 Основная часть 4 1. Применение микрохирургической техники в челюстно-лицевой области 4 2. Применение микрохирургической техники в реконструкции челюстей 9 Заключение 14 Список использованных источников 15 Введение Реконструктивная хирургия лица имеет многовековую историю, корнями уходящую в период до нашей эры. Основные вехи развития микрохирургической аутотрансплантации в челюстно-лицевой хирургии отмечены создателями реваскуляризируемых аутотрансплантатов (лоскутов). Значительное продвижение микрохирургических знаний и оперативных техник сделало возможным одномоментную реконструкцию свободным лоскутом самых сложных/комплексных дефектов. В прошлом такая реконструкция была трудновыполнима без множества этапов. С гордостью можно отметить, что параллельно с мировыми достижениями в этой зарождающейся области микрохирургические экспериментальные исследования в России были выполнены в 1970-х годах в Российском научном центре хирургии им. Б.В. Петровского под руководством проф. В.С. Крылова, которые выполнили первую микрохирургическую операцию. В области челюстно-лицевой хирургии ключевым изданием стала книга Е.В. Вербо и А.И. Неробеева «Реконструкция лица реваскуляризированными аутотрансплантатами», где отражена основная суть применения микрохирургических лоскутов для оптимального восстановления лицевого скелета с точки зрения функциональной и эстетической реабилитации. В работе представлены основы моделирования костных реваскуляризируемых лоскутов в соответствии с формой лицевого скелета и отражен первый опыт компьютерного моделирования при использовании микрохирургических лоскутов. Основная часть 1. Применение микрохирургической техники в челюстно-лицевой области Микрохирургия – универсальный метод, применяемый практически во всех хирургических дисциплинах для устранения дефекта той или иной ткани. В челюстно-лицевой области описано применение микрохирургических методов для устранения дефектов носа и татуировки лица после порохового взрыва, реплантации ампутанта – верхней губы и носа после укуса собаки, лечения прогрессирующей гемиатрофии и паралича лицевого нерва, а также для замещения обширных и глубоких дефектов мягких тканей лица и нижней челюсти. Для использования микрохирургии в клинической практике необходимо в совершенстве овладеть микрохирургической техникой в эксперименте; изучить топографическую и хирургическую анатомию сосудов, нервов и сложнотканевых лоскутов, а также провести целый ряд организационных мероприятий, связанных с подготовкой и выполнением микрососудистой восстановительной операции. В качестве оптического средства используют операционный микроскоп, который представляет собой бинокулярный диплоскоп с удобным и компактным размещением осветительной оптики, имеет ножную педаль управления и фотоприставку с автоматической транспортировкой пленки и экспонированием объекта. Такой микроскоп дает увеличение от 4х до 40х при неизменной яркости изображения, диаметр его светового поля – 40 мм, а скорость фокусировки – 2 мм/с. Специальным инструментарием могут служить инструменты из серийно выпускаемых медицинской промышленностью «Наборов инструментов» для проведения микрохирургических операциях на органах слуха, зрения, сосудов, а также в нейрохирургии и травматологии. В качестве шовного материала для микрохирургических операций можно использовать нити: шелковые «VerginSilk», монофиламентные, полиамидные «Ethilon» и полипропиленовые «Prolene» и другие нити условных размеров 8/0-10/0 с атравматическими иглами длиной 2,97-6 мм. При выполнении сложных и длительных микрохирургических операций хирург должен иметь оптимальные удобства для работы под микроскопом, которые оберегали бы его от утомления и сохраняли работоспособность. В этом отношении большое значение имеет удобное операционное кресло. Существуют следующие показания к применению микрохирургической техники хирургии лица: 1. Обширные рубцовые деформации лица и шеи, сопровождающиеся смещением органа зрения, наружного носа или вторичной деформацией лицевого скелета; сквозными дефектами век, щек, губ и дефектами лицевого скелета, сообщающиеся с полостью рта, носа или его придаточными пазухами. 2. Субтотальные и тотальные дефекты носа и ушных раковин в сочетании с рубцовыми изменениями кожи соседних областей и дефектом подлежащих костных тканей. 3. Больные с показаниями к пластике стебельчатым лоскутом, но выполнение которой крайне затруднительно вследствие рубцовых изменений кожного покрова на принятых местах формирования стебля. 4. Тотальные и субтотальные дефекты нижней челюсти (в том числе анкилозы и контрактуры) после огнестрельных ранений, лучевых некрозов и онкостоматологических операций. 5. Обширные сквозные дефекты твердого неба после огнестрельных ранений или безуспешно неоднократных попыток устранения традиционными методами пластики. 6. Обширные сквозные дефекты лобной кости и других костей свода черепа в сочетании с рубцовой деформацией лица. 7. Контурная пластика лица (шеи) при гемиатрофии (болезни Ром-берга), липодистрофии, врожденной патологии и других обширных дефектов травматического генеза. 8. Одно-или двусторонняя алопеция височной и лобной областей с отсутствием передней линии волос и бакенбардов. 9. Тотальный дефект одной или обеих бровей, устранение которых невозможно лоскутами на ножке (открытой, артериовенозной) из височно-теменной области. 10. Использование микрохирургической техники и оптического увеличения: микрохирургический шов кожи (в области век, носа, губ; при свободной пересадке волосистых лоскутов для формирования бровей). 11. Микрохирургия нервов (лицевого, тройничного, подъязычного и др.): невролиз, микрохирургический шов нерва, пластика нервов. 12. Ринопластика на основе микрососудистой аутотрансплантации тканей. 13. Микрохирургия выводных протоков слюнных желез. Микрососудистые восстановительные операции являются наиболее сложными в челюстно-лицевой микрохирургии. Поэтому следует строго отбирать больных к подобным операциям. Эти больные должны иметь удовлетворительное общее состояние здоровья, уравновешенную психику и понимать особенности предстоящей микрососудистой восстановительной операции. Операции выполняют под эндотрахеальным наркозом, особенности проведения которого при микрохирургических операциях требуют высококвалифицированного анестезиологического обеспечения. В тех случаях, когда операция продолжается свыше 6 часов, у больных во время операции обязательно определяют некоторые показатели крови: гемоглобин, гематокрит, эритроциты и кислотно-щелочное состояние. Кроме того, проводят термометрию кожи и катетеризацию мочевого пузыря. Выделяют следующие этапы выполнения пластической операции: 1. Выделение реципиентных сосудов и формирование воспринимающего ложа для трансплантата. Чаще всего рецепиентным сосудом является лицевая артерия, которая выделяется на протяжении 2-3 см в подчелюстной области. При подготовке воспринимающего ложа деформированные ткани обязательно возвращаются в правильное положение, иссекаются рубцы. 2. Выделение осевых сосудов сложного лоскута и его формирование. Используются паховые, торакодорсальные сложные лоскуты, имеющие хорошо выраженную сосудистую ножку и осевое кровоснабжение. Длина выделяемой сосудистой ножки – 10-12 см. 3. Пересадка сложного лоскута и его реваскуляризация с помощью микрососудистых анастомозов. Производится сшивание сосудов и восстановление артериального кровотока. На артерию накладывается в среднем 9-13 швов. 4. Подшивание трансплантата к краям воспринимающего ложа, ушивание донорской раны, а также дренирование. В послеоперационном периоде кровоснабжение трансплантата и функционирование микрососудистых анастомозов оценивается по цвету кожи, температуре и капиллярному пульсу трансплантата, а также данным транскутанной полярографии. Лечение в этот период направлено на профилактику тромбоза микрососудистых анастомозов и воспалительных осложнений. Применение микрососудистой аутотрансплантации тканей позволяет: одномоментно пересадить пластический материал, удовлетворяющий запросы челюстно-лицевой хирургии; обеспечить приживление трансплантата в реципиентных областях лица; сократить сроки стационарного лечения и социальной реабилитации больных; обеспечить динамичность общего плана восстановительного лечения, позволяя его корректировать в ходе выполнения; обладает большой широтой пластического использования. Применение метода не связано с дополнительным образованием рубцов, препятствует образованию келоидных и гипертрофических рубцов в тканях, окружающих трансплантат, способствует остеогенезу при костной пластике и обеспечивает хороший, стойкий косметический и функциональный результат лечения. 2. Применение микрохирургической техники в реконструкции челюстей В реконструкции челюстей основное место играет свойство лоскута с наличием такого количества и качества кости, которое позволит воссоздать анатомическую целостность твердых тканей и в дальнейшем возможность применения для дентальной имплантации и протезирования. Для тотальных и субтотальных дефектов нижней челюсти предпочтителен малоберцовый кожно-костный лоскут. Малоберцовая кость обладает достаточно большими опорными свойствами, имея в наличие достаточно большое количество кортикального компонента, и легко поддается моделированию для воссоздания анатомических контуров. Подвздошный или по-другому паховый кожно-костный лоскут оптимален для реконструкции небольших дефектов нижней челюсти, в последних случаях возможно иногда применение свободной подвздошной кости. Для тотальных и субтотальных дефектов верхней челюсти оптимальны лучевой кожно-костный и малоберцовый кожно-костный лоскуты. В тех случаях, когда дефект охватывает скуло-верхнечелюстной контрфорс в сочетании с дефектом альвеолярного отростка, возможно выполнить восполнение костного дефекта кортикально-губчатыми теменными трансплантатами и нижнечелюстными, взятыми с ветви и подбородочной области свободными трансплантатами, обладающими мезенхимальным происхождением, что оптимально для реконструкции средней зоны лица. Безусловно, доминантной остается алгоритм, направленный на приживление лоскута на сосудистой ножке. Если приходится выбирать между удобством для последующей дентальной имплантации в виде наличия кортикальной пластинки костного компонента аутотрансплантата в области воссозданного альвеолярного отростка для последующей имплантации и от этого коим или иным образом снижается надежность работы сосудистого анастомоза, необходимо выбирать надежность приживления. Часто возникают споры между хирургами-имплантологами и реконструктивными хирургами о том, как должна располагаться в области дефекта подвздошная кость, однако опыт показывает, что компромиссов не может быть, поскольку при тромбозе сосудистого анастомоза, теряется весь лоскут. Необходимо также понимать, что расположение губчатого компонента в области альвеолярного отростка не мешает последующей имплантации, поскольку в течение 6 месяцев происходит образование новой. Для возвращения и нормализации функции жевания и способности питаться необходимо наличие: 1. Губ и комплекса органов глотания. 2. Наличие челюстей. 3. Наличие зубов и прикус, обеспечивающий адекватное жевание. 4. Наличие контрфорсов. 5. Стабилизация ВНЧС. 6. Синхронность работы жевательных мышц. 7. Психическое равновесие пациента. Для нормализации питания пациента необходимо наличие губ, в противном случае происходит слюнотечение с последующей мацерацией кожи и невозможность приема и отправления пищи в пищевод. Пациенты с дефектами мягких тканей приротовой области постоянно страдают гастритами, воспалительными явлениями ротоглотки, поскольку вакуумное свойство эвакуации пищи в пищевод снижено, многие адаптируются глотать с открытым ртом, запрокидывая голову назад, у последних усвоение углеводов нарушено, поскольку слюна принимает участие в очищении полости рта от остатков пищи, налета и бактерий, благодаря буферным свойствам, она нейтрализует отрицательное действие сильных кислот и щелочей в пределах емкости буфера, обеспечивает поступление ионов, необходимых для реминерализации зубов, обладает противобактериальными, противогрибковыми и противовирусными свойствами. С точки зрения функционального возвращения способности питаться второе место нашего алгоритма занимает наличие челюстей. Для устранения дефектов части или всей челюсти применяется предоперационное планирование. Предоперационное планирование челюстей ведется при помощи 3D визуализирующих программ, позволяющих моделировать размеры и формы аутотрансплантатов с учетом позиционирования мыщелковых отростков нижней челюсти в височных ямках (в переднее-верхнее положение в суставных впадинах) по КТ-сканам. Несмотря на то, реконструкция выполняется в прежнем прикусе, чаще всего приходится сталкиваться с уже ремоделированным ВНЧС и нарушенным прикусом. Поэтому необходимо планирование с учетом последующего достижения центральной окклюзии в центральном соотношении. Функциональное исследование окклюзии заключается в сравнении центральной окклюзии (ЦО) и центрального соотношения (ЦС). В случае существенной разницы необходимо описание различий. Так существенная разница между этими состояниями чаще встречается при асимметричных деформациях и при деформациях II-го класса по Энглю. Определение ЦС важно для правильного составления операционного плана. При планировании устранения верхнечелюстных дефектов, учитывается необходимость восстановления контрфорсов, а также воздухоносность верхней челюсти. Контрфорсы являются важнейшей составляющей для опоры альвеолярного отростка, в противном случае после протезирования возникает подвижность верхней челюсти. Хотя восстановление утраченной гайморовой полости и слизистой выстилки не является возможным, необходимо восстановление анатомической близости, поэтому заполнение скуловерхнечелюстного контрфорса подвздошной костью является некорректным. Оптимально использование свободных расщепланных нижнечелюстных или теменных аутокостных блоков по форме в комбинации с костью на сосудистом питании. В дальнейшем, возможно, с развитием технологий применения стволовых клеток, появится возможность восстанавливать и истинную слизистую выстилку верхнечелюстных или околоносовых пазух. В реконструкции верхней челюсти используется малоберцовый аутотрансплантат для реконструкции тотальных дефектов и лучевой при субтотальных. При использовании лучевого кожно-костного лоскута в последующем для постановки дентальных имплантатов возникает необходимость воссоздания второго кортикально-губчатого слоя альвеолярного отростка с лингвальной стороны, что возможно сделать при помощи теменных или нижнечелюстных свободных аутоблоков. В челюстно-лицевой микрохирургии при необходимости воссоздания изгибов костей, в выборе трансплантатов с наличием кости предпочтение отдают подвздошным, малоберцовым, лучевым лоскутами, поскольку лишь последние позволяют 3D моделирование костного компонента конгруентно дефекту. Чаще всего даже при оптимальном выборе трансплантата, проведении всех диагностических мероприятий, сталкиваются с дизокклюзией при устранении субтотальных дефектов челюстей, поскольку до сих пор в стране остается открытой проблема одномоментной реконструкции после резекции. Необходимо понимать, что если реконструкция выполняется не одномоментно с резекцией челюсти и даже не накладывается временная титановая конструкция для поддержания прикуса, происходит ремоделирование височно-нижнечелюстного сустава как со здоровой, так и со стороны патологии и нарушение трофики жевательной мускулатуры. В этих случаях до постановки дентальных имплантатов и до протезирования прижившегося трансплантата, выполняется ортодонтическая фиксация прикуса в виде применения брекет-систем и мини-имплантатов, а также миорелаксация жевательных мышц со стороны здоровой челюсти в применении Ботекс-терапии или миотроника. Заключение Таким образом, под термином «микрохирургия» подразумевают специальную технику выполнения хирургических операций под операционным микроскопом с применением специального инструментария и сверхтонкого атравматического шовного материала. Микрохирургия – это наивысший уровень техники, открывающий принципиально новые возможности в любой области хирургии. Строго говоря, существует две категории микрохирургических операций: 1 – когда операция принципиально невозможна без средств микрохирургии; 2 – когда микрохирургическая техника существенно улучшает традиционную методику. Список использованных источников Абалмасов К.Г., Гарелик Е.И., Хазеева А.Р. Основы микрохирургической техники. Учебное пособие. – М., 2019. – 24 с. Баширов Ф.В. Микрохирургия: учебно-методическое пособие для студентов медико-биологического факультета (специальность «медицинская биофизика»). Казань: Казанский ГМУ, 2020. – 28 с. Вербо Е.В., Мантурова Н.Е., Орлова Ю.М. Развитие реконструктивной хирургии лица в разрезе исторического аспекта специальности в мировом масштабе. Пластическая хирургия и эстетическая медицина. 2021;(1):94‑105. Каган И.И. Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник / Каган И.И. , Чемезов С.В. – Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2020. – 672 с. Кривоспицкая Ю.С., Тиунова А.Д. РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ И ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ // Вестник ОХиТА. 2021. №2 (03). URL: https://cyberleninka.ru/article/n/rekonstruktivnye-i-vosstanovitelnye-operatsii-v-chelyustno-litsevoy-oblasti (дата обращения: 26.04.2023). Основы микрохирургии / А.Р. Геворков, Н.Л. Мартиросян, С.С. Дыдыкин, Ш.Ш. Элива. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. |