Министерства здравоохранения российской федерации фармацевтический колледж
 Скачать 46.35 Kb.
|
|
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «КРАСНОЯРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ ПРОФЕССОРА В.Ф. ВОЙНО-ЯСЕНЕЦКОГО» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЙ КОЛЛЕДЖ Специальность 060501Сестринское дело Квалификация Медицинская сестра МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ К ТЕОРЕТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ Согласовано на заседании ЦМК № протокола ……………. «___»____________ 2013 г. Председатель ЦМК Сестринское дело № 1 ………………….. Шаталова Н.В. Составитель: ………………….. Шаталова Н.В. Красноярск 2013 ЛЕКЦИЯ № 2 Тема: Основные принципы диагностики и лечения неврологических больных. План:
Клиническое обследование в неврологииФундаментом неврологического мышления является знание строения и анатомического расположения групп нейронов, выполняющих чётко определённые функции. При сборе анамнеза болезни и проведении неврологического обследования оценивают именно функции различных систем мозга (высшая мозговая деятельность, органы чувств, равновесие, координация, движение, чувствительность, вегетативно-трофическое обеспечение и т.п.). При анализе каждой жалобы больного (симптома) специалист должен чётко осознавать, на какую анатомо-функциональную систему мозга следует обратить внимание. При исследовании неврологического статуса выявляют признаки нарушенных функций. По совокупности признаков формируются клинические синдромы, позволяющие установить точный топический диагноз. Следующая задача врача - определить этиологию и патогенез поражения нервной системы. Для этого уточняют последовательность и темп возникновения симптомов и признаков болезни. Из дидактических соображений выделяют пять патогенетических групп поражений нервной системы: травматические, сосудистые, опухолевые, воспалительные (включая паразитарные) и дегенеративно-дистрофические. Установить предположительный патогенез необходимо, чтобы выработать диагностическую и лечебную стратегию и тактику, в том числе и хирургическую. Чтобы уточнить патогенез поражения нервной системы, нередко приходится прибегать к дополнительным исследованиям (анализы крови, ликвора; электрофизиологические, рентгенологические, доплерографи-ческие и другие методы). По их результатам проводят дифференциальную диагностику заболеваний со сходными клиническими проявлениями. Неправильно, когда обследование больного начинают с изучения результатов дополнительных методов исследования, так как это может уводить диагностическую мысль в ложном направлении, например, какие-либо изменения мозга, выявленные при компьютерной (КТ) или магнитно-резонансной (МРТ) томографии головного мозга, могут быть резидуальными, не связанными с текущим заболеванием . Не устаревает латинская мудрость: "Веnе diagnoscitur, Ьеnе сuгаtоГ" (Хорошо распознаётся - хорошо излечивается). Считают, что более 90% врачебных ошибок связано с недостаточно полно собранным анамнезом болезни. Жалобы и анамнез неврологических больныхПри первой встрече врач знакомится с пациентом (уточняет паспортные данные, профессию) и выясняет анамнез болезни. Следует подчеркнуть, что активную позицию занимает врач, а не больной. Вначале выясняют жалобы пациента на момент встречи с врачом. При выяснении жалоб и последующем исследовании неврологического статуса необходимо систематизировать получаемую информацию по анатомо-функциональным системам мозга. Общий осмотр неврологического больногоОбъём обследования тех или иных систем организма определяют в индивидуальном порядке в процессе сбора анамнеза, тем не менее существует обязательный стандартный оптимум неврологического обследования пациента. Объективное обследование начинают с общего осмотра и оценки сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, эндокринной, мочевыделительной, опорно-двигательной системы. Перед обследованием пациент должен раздеться (оставляют только детали "пляжного костюма" - трусы, плавки). Оценка неврологического статусаНеврологическое обследование проводят, последовательно оценивая состояние высших мозговых функций, черепных нервов (ЧН), двигательной функции (произвольные движения, координация, непроизвольные движения), чувствительность, менингеальный синдром, вегетативно-трофические функции. Исследование функций черепных нервов
Мышечный тонус - степень непроизвольного напряжения мышц. В норме между мышцами-антагонистами - сгибателями и разгибателями - существует строго сбалансированная взаимосвязь. Поддержание мышечного тонуса - рефлекторный акт. Это своеобразный рефлекс на растяжение. При растяжении мышцы возникают импульсы, направленные на ее сокращение. Мышечный тонус исследуют при пассивных движениях конечностей, оценивая его как нормальный, пониженный (гипотония или атония), повышенный (гипертония). Для характеристики функции движений важное значение имеет также оценка сухожильных и надкостничных рефлексов. Рефлексы являются одними из важнейших показателей состояния нервной системы, степени ее зрелости, а также целостности рефлекторной дуги и центральных механизмов регуляции. По типу рецепторов с которых вызываются рефлексы, различают рефлексы поверхностные, вызываемые с рецепторов кожных покровов и слизистых оболочек, и глубокие, вызываемые с рецепторов мышц, сухожилий, надкостницы, суставов. К рефлексам, вызываемым со слизистых оболочек, относятся корнеальный, конъюнктивальный, глоточный, нёбный. Рефлексами, вызываемыми с рецепторов кожи, являются брюшные, кремастерный, подошвенный и анальный. К глубоким рефлексам относятся надбровный, нижнечелюстной, рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы, рефлекс с сухожилия трехглавой мышцы, пястно-лучевой, коленный, рефлекс с ахиллова сухожилия. Рефлексы оценивают в определенном порядке - сверху вниз: надбровный, корнеальный, конъюнктивальный, нижнечелюстной, глоточный, нёбный, пястно-лучевой с двуглавой мышцы, с трехглавой мышцы, лопаточно-плечевой, брюшные кожные, брюшные глубокие, кремастерный, коленный, ахиллов, подошвенный, анальный. Определяют их нормальное состояние (норморефлексия), их повышение (гиперрефлексия), понижение (гипорефлексия), полное отсутствие (арефлексия) или асимметрию (анизорефлексия), когда рефлексы с одной стороны выше, а с другой ниже. Симметричное изменение (повышение или понижение) рефлексов не всегда является признаком повреждения нервной системы, тогда как анизорефлексия, как правило, указывает на повреждение центрального или периферического отдела рефлекторной дуги. Разница в выраженности рефлексов с одной и другой стороны позволяет уловить тонкие односторонние нарушения двигательных функций. Исследование чувствительностиПри оценке функций соматосенсорной системы вначале исследуют непосредственные ощущения, к которым относят болевую, тактильную, вибрационную, температурную (как на холод, так и на тепло) чувствительность, а также суставно-мышечное чувство. Существует несколько основных принципов исследования чувствительности. Во-первых, необходимо помнить, что действия врача определяются субъективными ответами больного, которые будут обусловлены уровнем бодрствования, побуждениями и интеллектом больного, а также умением врача сформулировать вопрос и адекватно провести исследования. У больного с притупленной чувствительностью врач ограничивается исследованием быстроты отдергивания раздражаемой конечности и сложности защитных реакций больного в ответ на укол булавкой или надпороговое раздражение. У бодрствующего, но малоконтактного больного редко удается оценить поверхностную чувствительность, однако часто можно получить представление о проприоцептивной чувствительности, наблюдая за движениями больного, требующими устойчивости и точности. Во-вторых, не следует продолжать исследование чувствительности, если больной устал. Продолжить проведение полного обследования можно лишь после того, как больной отдохнет, а до тех пор следует ограничиться сокращенной схемой осмотра. В-третьих, исследование чувствительности у больных, не предъявляющих неврологических жалоб, должно проводиться по сокращенной схеме и может состоять из исследования болевой, тактильной и вибрационной чувствительности в кистях и ступнях, а также оценки способности больного стоять и ходить, включая пробу Ромберга, которая, помимо всего, характеризует состояние двигательной и моз-жечковой систем. В-четвертых, при исследовании непосредственных ощущений, а также функций коркового отдела анализатора больной должен закрывать глаза. Исследование высших мозговых функций К выс шим мозговым функциям относят речь, гнозис, праксис и прочие умственные функции. Речь и ее расстройства. Речь - это исключительно человеческая фор ма деятельности, которая является средством мышления и общения между людьми. Речь является одной из функциональных основ человеческого интеллекта и ведущим элементом культуры. Различают два основных вида речи: импрессивный и экспрессивный. Импрессивная речь обеспечивает понимание устной и письменной речи. Экспрессивная речь - это процесс высказывания мыслей в виде активной речи или самостоятельного писания. При обследовании больного важно определить доминантность его полушарий, то есть выяснить, правшой или левшой он является. Здесь можно упомянуть, что, по данным нейрофизиологов, левое полушарие обеспечивает функции абстрактного мышления, речи, логические и аналитические функции, опосредованные словом. Люди, у которых превалируют функции левого полушария (праворукие), тяготеют к теории, целеустремлённы, способны прогнозировать события, двигатель но активны. У пациентов с функциональным доминированием правого полушария головного мозга (леворуких) преобладают конкретное мышление, медлительность и неразговорчивость, склонность к созерцательности и воспоминаниям, эмоциональная окраска речи, музыкальный слух. ГнозисАгнозия - расстройство узнавания объектов (предметов, лиц) при сохранности элементарных форм чувствительности, зрения, слуха. Различают несколько типов агнозии - зрительную, слуховую, обонятельную и др. (в зависимости от того, в пределах какого анализатора произошло нарушение). В клинической практике наиболее часто наблюдают оптико-пространственную агнозию и аутотопагнозию . Оптико-пространственная агнозия представляет собой нарушение возможности воспринимать пространственные признаки окружающей среды и изображений объектов ( "дальше-ближе" , "больше-меньше" , "слева-справа" , "сверху-снизу") и способности ориентироваться во внешнем трёхмерном пространстве. Развивается при поражении верхнетеменных или теменнозатылочных отделов обоих полушарий или правого полушария головного мозга. Для выявления этой формы агнозии пациенту предлагают нарисовать карту страны (в приблизительном варианте). Если он не может этого сделать, рисуют карту самостоятельно и просят отметить на ней месторасположение пяти крупных хорошо известных городов. Можно также предложить пациенту описать путь от дома к больнице. ПраксисПод праксисом понимают способность выполнять последовательные комплексы сознательных произвольных движений - совершать целенаправленные действия по выработанному индивидуальной практикой плану. Апраксия характеризуется утратой навыков, выработанных в процесс е индивидуального опыта, сложных целенаправленных действий (бытовых, производственных, символической жестикуляции и др.) без выраженных признаков центрального пареза или нарушений координации движений. Дополнительные методы исследования Ведущее значение в диагностике патологии нервной системы отводится клиническому неврологическому обследованию больного. Вместе с тем, для диагностики патологии нервной системы широко используются вспомогательные, дополнительные методы исследования. К ним относятся: биохимические, иммунологические, медико-генетические, нейроофтальмологические, отоневрологические и инструментальные методы. Давно известны электроэнцефалография (ЭЭГ), реоэнцефалография (РЭГ), эхо-энцефалография (ЭхоЭГ), электромиография (ЭМГ) и электронейромиография (ЭНМГ), пневмоэнцефалография (ПЭГ), церебральная ангиография, миелография, исследование вызванных потенциалов. Наиболее современными и информативными являются нейровизуализационные методы (КТ, МРТ). Компьютерная томография (КТ). КТ основана на измерении степени поглощения рентгеновских лучей тканями головы, которые имеют неодинаковую плотность. Магнитно-резонансная томография (МРТ, ЯМР). МРТ отличается от КТ заменой рентгеновского излучения электромагнитными волнами с короткой длиной волны. Метод основан на вызывании в сильном магнитном поле резонансных явлений в ядрах атомов водорода (тело человека состоит на 75% из молекул воды). Ткани разной плотности имеют различную степень затемнения. Для диагностики состояния тканей мозга при инсультах особенно информативен вариант МРТ с подавлением сигнала свободной воды - так называемый FLATR-режим (Fluid Attenuated Inversion Recovery) - Г2-взвешенные изображения с подавлением сигнала ликвора. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ-ска-нирование, ПЭТ). В организм вводятся меченые изотопы, их активность улавливается и анализируется. При этом можно исследовать метаболизм различных веществ (например, глюкозы, нейротрансмиттерной системы). С помощью ПЭТ можно измерить уровень поглощения мозгом кислорода, изучить синтез белка, маркеры опухолей, действие лекарств. Нейрофизиологические методы исследованияЭлектромиография (ЭМГ). При ЭМГ с мышц отводится биоэлектрическая активность и, усиливаясь, подается в виде аналогового светового сигнала на экран монитора или для компьютерной обработки и вычисления амплитудно-частотных характеристик. ЭМГ проводится в режиме покоя или произвольного напряжения. Могут выявляться норма, денервационный тип изменений, а также потенциалы фибрилляций и биоэлектрическое «молчание». В сочетании с исследованием скорости нервного проведения помогает различать поражения мышцы, нейромышечного синапса, периферического нерва, сплетения, корешка и переднего рога спинного мозга. Электроэнцефалография (ЭЭГ). Исследование биоэлектрической активности мозга путем ее отведения от наложенных на кожу головы электродов (с усилением). Запись ЭЭГ оценивается по вольтажу, амплитуде, частоте, форме и распределению волн. Применяется при диагностике эпилепсии и пароксизмальных расстройств. Люмбальная пункция (ЛП). ЛП имеет диагностическое, а иногда и лечебное значение (рис. 16). Показана для диагностики инфекций ЦНС, геморрагии, воспалительных, дегенеративных и демиелинизирующих заболеваний. Выполняется у больного, лежащего на боку с приведенными к груди коленями. Может выполняться в сидячем положении. Пояснично-крестцовая область обрабатывается антисепическим раствором. После анестезии игла вводится по средней линии между L5 и S1 позвонками у новорожденных, L4 и L5 — у младенцев и между L3 и L4 — у детей более старшего возраста, что позволяет избежать повреждения конуса спинного мозга. Игла должна вводится с мандреном, ее срез параллелен продольной оси оболочечного сака. После прокола оболочечного сака мандрен убирается, измеряется первоначальное давление ликвора (давление открытия). Противопоказания к ЛП: подозрение на наличие объемного образования внутри черепа (гематома, опухоль); выраженный отек головного мозга, дислокационный синдром; в этих случаях велика опасность смещения мозга и вклинения ствола в большое затылочное отверстие с остановкой дыхания. Противопоказанием служит также наличие инфекционного процесса в области возможного прокола.Особенности лечения больных с заболеваниями нервной системы
При многих заболеваниях центральной и периферической нервной системы показано санаторно-курортное лечение. Стимулируя функциональные и компенсаторные возможности организма, санаторно-курортное лечение выполняет профилактические, лечебные и реабилитационные задачи. На бальнеологических курортах с углекислыми (Ккисловодск, Пятигорск, Ессентуки) и иодобромными (Ейск, Нальчик) водами показано лечение неврозов, церебрального атеросклероза, последствия преходящего нарушения мозгового кровообращения лёгкой и средней степени. Курорты с сероводородными (Серноводск, Сочи, Хилово, Ейск, Ангара), радоновыми (Старая Русса, Тотьма, Хилово, Ленинградская курортная зона) и азотокремнистыми (Горячинск, Талая) водами показаны больным с заболеваниями периферической нервной системы, последствиями травм центральной нервной системы, последствиями нейроинфекций и нейроинтоксикаций. Особенно эффективно лечение неврологических заболеваний на грязевых курортах (Анапа, Пятигорск, Ейск, Старая Русса, Хилово, Марциальные воды, Садгород, Ленинградская и Калининградская курортные зоны). Основное показание – болезни и последствия травм периферической нервной системы в стадии ремиссии. Больные с сочетанной патологией могут проходить лечение на следующих курортах: Пятигорск. Анапа, Ейск, Сергиевские Минеральные Воды, Белокуриха, Талая, Старая Русса, Хилово. Противовопоказаниями для санаторно-курортного лечения являются все болезни в острой стадии, злокачественные новообразования, беременность. Больные с последствиями инсультов (не раннее 4-6 месяцев), доброкачественными опухолями, рассеянным склерозом, наследственно-дегенеративными заболеваниями могут быть направлены в местные неврологические санатории. Больные с последствиями переломов позвоночника с повреждением спинного мозга и ограниченной возможностью самообслуживания, лечение проводится в специализированных санаториях, на курортах Сергиевские Минеральные Воды, Садгорск, Сочи, Славянск, Юрмала. Актуальной проблемой является создание местных реабилитационных центров для неврологических больных. Контрольные вопросы для закрепления:
Литература Основная
Дополнительная
Электронные ресурсы:
|