Ипсу. форма ИПСУ. Министерство социального развития Республики Марий Эл

• Название: Министерство социального развития Республики Марий Эл
• Дата: 10.06.2021
• Размер: 109 Kb.
• Имя файла: форма ИПСУ.doc
• Тип: Программа; #216157

Министерство социального развития Республики Марий Эл

(наименование органа, уполномоченного на составление индивидуальной программы предоставления социальных услуг)

Индивидуальная программа предоставления социальных услуг
_________________ № ___________________

(дата составления)

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________________________
2. Пол

3. Дата рождения

4. Адрес места жительства:

почтовый индекс город (район)

село __ дом корпус _ квартира комната __
телефон ______

5. Адрес места работы:

почтовый индекс ___________ город (район) ____________________________________

село __________________ улица ______________________________ дом № __________

корпус ____________ квартира __________ телефон ______________________________

6. Серия, номер паспорта или данные иного документа, удостоверяющего личность, дата выдачи этих документов, наименование выдавшего органа



7. Контактный e-mail (при наличии) ____________________________________________

8. Индивидуальная программа предоставления социальных услуг разработана впервые, повторно (нужное подчеркнуть) на срок до: _____________________________________

9. Форма социального обслуживания стационарная

10. Виды социальных услуг:

I. Социально-бытовые

№ п/п	Наименование социально-бытовой услуги	Объем предоставления услуги	Периодич ность предостав ления услуги	Срок предостав ления услуги	Отметка о выполнении
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

II. Социально-медицинские

№ п/п	Наименование социально-медицинской услуги	Объем предоставле ния услуги	Периодич ность предостав ления услуги	Срок предостав ления услуги	Отметка о выполнении
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

III. Социально-психологические

№ п/п	Наименование социально-психологической услуги	Объем предоставле ния услуги	Периодич ность предостав ления услуги	Срок предостав ления услуги	Отметка о выполнении
	-	-	-	-	-

IV. Социально-педагогические

№ п/п	Наименование социально-педагогической услуги	Объем предоставле ния услуги	Периодич ность предостав ления услуги	Срок предостав ления услуги	Отметка о выполнении
	-	-	-	-	-

V. Социально-трудовые

№ п/п	Наименование социально-трудовой услуги	Объем предоставле ния услуги	Периодич ность предостав ления услуги	Срок предостав ления услуги	Отметка о выполнении
1
2

VI. Социально-правовые

№ п/п	Наименование социально-правовой услуги	Объем предоставле ния услуги	Периодич ность предостав ления услуги	Срок предостав ления услуги	Отметка о выполнении
1
2
3
4
5
6
7

VII. Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности,
в том числе детей-инвалидов

№ п/п	Наименование услуги	Объем предоставле ния услуги	Периодич ность предостав ления услуги	Срок предостав ления услуги	Отметка о выполнении

Примечания:

1. Объем предоставления социальной услуги указывается с соответствующей единицей измерения (например, м², шт., место, комплект и т.п.) в случаях, когда объем может быть определен единицами измерения.

2. При заполнении графы «срок предоставления услуги» указывается дата начала предоставления социальной услуги и дата ее окончания.

3. При заполнении графы «отметка о выполнении» поставщиком социальных услуг делается запись: «выполнена», «выполнена частично», «не выполнена» (с указанием причины).
11. Условия предоставления социальных услуг¹: ______________

(поставщиком социальных услуг указываются

_______________________________________________________________________

необходимые условия, которые должны соблюдаться поставщиком социальных услуг при оказании социальных услуг с учетом _______________________________________________________________________

формы социального обслуживания)
12. Перечень рекомендуемых поставщиков социальных услуг:

Наименование поставщика социальных услуг	Адрес места нахождения поставщика социальных услуг	Контактная информация поставщика социальных услуг (телефоны, e-mail и т.п.)

13. Отказ от социального обслуживания, социальной услуги:

Наименование формы социального обслуживания, вида социальных услуг, социальной услуги от которых отказывается получатель социальных услуг	Причины отказа	Дата отказа	Подпись получателя социальных услуг

_____________________________________

1

Получатель социальных услуг имеет право на соблюдение иных условий предоставления социальных услуг по формам социального обслуживания, установленных законодательством Российской Федерации
14. Мероприятия по социальному сопровождению:

Вид социального сопровождения	Получатель социального сопровождения2	Отметка о выполнении3

С содержанием индивидуальной программы предоставления социальных услуг согласен
_______________________________________ ___________________

4

(подпись получателя социальных услуг или его законного представителя) (расшифровка подписи)

Представитель уполномоченного органа

на подписание индивидуальной программы

предоставления социальных услуг
________________________________________________

____________________________

2

Получатель социальных услуг, родители, опекуны, попечители, иные законные представители несовершеннолетних детей.

3

Организация, оказывающая социальное сопровождение ставит отметку: «выполнено», «выполнено частично», «не выполнено»

( с указанием причины).

4

Подчеркнуть статус лица, поставившего подпись.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
о выполнении индивидуальной программы предоставления социальных услуг

от _________________ № __________________
Индивидуальная программа предоставления социальных

реализована полностью (не полностью) (нужное подчеркнуть).

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-бытовых услуг: ________________________________
Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-медицинских услуг: ____________________________
Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-психологических услуг: ___________________________
Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-педагогических услуг: _____________________________
Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-трудовых услуг: _________________________________
Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-правовых услуг: _________________________________
Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления услуг в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в числе детей-инвалидов: ___________________________

Примечание:
Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социальных услуг в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в числе детей инвалидов:_____________________
Рекомендации: _______________________________________________________

_______________________________

(Представитель уполномоченного органа (Ф..И.О.)

на подписание индивидуальной программы

предоставления социальных услуг)



М.П. «_____» __________ 20____ г.