Сепсис у новорожденных. 25_kp_сепсис у нов. Министерство здравоохранения Кыргызской Республики Национальный центр Охраны Матери и Ребенка Клинический протокол

• Название: Министерство здравоохранения Кыргызской Республики Национальный центр Охраны Матери и Ребенка Клинический протокол
• Анкор: Сепсис у новорожденных
• Дата: 29.01.2022
• Размер: 0.56 Mb.
• Имя файла: 25_kp_сепсис у нов.pdf
• Тип: Протокол; #345463

Министерство здравоохранения Кыргызской Республики
Национальный центр Охраны Матери и Ребенка
Клинический протокол: СЕПСИС НОВОРОЖДЕННОГО
Клиническая проблема: Сепсис у новорожденных детей
Этапы оказания помощи: I, II, III уровни оказания стационарной медицинской помощи новорожденным
Цель создания клинического протокола: Своевременная диагностика и лечение сепсиса у новорожденных детей с учетом последних рекомендаций медицины, основанной на доказательствах
Целевая группа: Клинический протокол рекомендуется использовать при лечении младенцев первых 2-месяцев жизни.
Основные пользователи: КП предназначен для медицинских работников родовспомогательных учреждений, IIэтапа выхаживания недоношенных и новорожденных, организаторов здравоохранения, врачей-экспертов ФОМС.
Основной разработчик: Рахманова Ч.К.- врач-неонатолог НЦОМиД, ассистент кафедры госпитальной педиатрии с курсом неонатологии КГМА.
Рецензент: Ботбаева Ж.Б. –к.м.н., доцент кафедры Детских болезней ФУВ, КГМИПиПК
Адреса для переписки с рабочей группой:
Кыргызстан, Бишкек, ул. Ахунбаева, НЦОМиД Тел: [phone]
E-mail: [e-mail]
, [e-mail]
, [e-mail]
,
Дата создания: Разработан за период сентябрь 2014г - февраль 2015 г.
Планируемая дата обновления: Проведение следующего пересмотра планируется в 2017г., или по мере появления новых ключевых доказательств. Все поправки к представленным рекомендациям будут опубликованы в соответствующих журналах
Список сокращений
АБТ - антибактериальная терапия
АД - артериальное давление
АКН – абсолютное количество нейтрофилов
ГВ - гестационный возраст
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
КП - клинический протокол
ЛИ - лейкоцитарный индекс
ЛП- люмбальная пункция
НСГ-нейросонография
ОАК - общий анализ крови
СГВ - стрептококк группы В
СРБ - С-реактивный белок
СОЭ - скорость оседания эритроцитов
СОП - стандарт операционных процедур
SpO2- сатурация крови/насыщение крови кислородом
ЧСС - частота сердечных сокращений
ЧД - частота дыхания

Клинический протокол
Сепсис новорожденного
Шифр по МКБ-10
Р 36 Бактериальный сепсис новорожденного
Р 36.0 Сепсис новорожденного, обусловленный стрептококком группы В
Р 36.1 Сепсис новорожденного, обусловленный другими и неуточненными стрептококками.
Р 36.2 Сепсис новорожденного, обусловленный золотистым стафилококком (Staphylococcus aureus).
Р 36.3 Сепсис новорожденного, обусловленный другими и неуточненными стафилококками
Р 36.4 Сепсис новорожденного, обусловленный кишечной палочкой (Escherihia coli).
Р 36.5 Сепсис новорожденного, обусловленный анаэробными микроорганизмами
Р 36.8 Сепсис новорожденного, обусловленный другими бактериальными агентами
Р 36.9 Бактериальный сепсис новорожденного неуточненный
Р 37.2 Неонатальный (диссеминированный) листериоз
Р 37.5 Кандидоз новорожденного
Р 37.8 Другие уточненные врожденные инфекционные и паразитарные болезни
Р 37.9 Врожденная инфекционная или паразитарная болезнь неуточненная
Р 39.8 Другая неонатальная инфекция, специфичная для перинатального периода
Р 39.9 Инфекция, специфичная для перинатального периода
Определение:
Неонатальный сепсис - системное инфекционное заболевание у ребенка первых 28 дней жизни, проявляющееся характерными клиническими симптомами и/или подтвержденной положительной культурой крови. [1]
В зависимости от времени появления симптомов, сепсис у новорожденных подразделяется на
«ранний» и «поздний»:
Ранний сепсис проявляется первые 72 часа жизни [2]. При сепсисе, обусловленном стрептококком группы В симптомы раннего сепсиса проявляются до 6 дней жизни [3].
Поздний сепсис проявляется у новорожденных после первых 72 часов жизни [1;2;3;4;5].
При сепсисе, обусловленном стрептококком группы В проявление позднего сепсиса возможно от 7 – 89 дней жизни [5]. Проявление очень позднего сепсиса, обусловленного стрептококком группы В, встречается у недоношенных, рожденных до 28 недель гестации и детей с иммунодефицитом, в возрасте более 3 месяцев. [5]
Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи устанавливаются как инфекции
(в т.ч. сепсис), приобретенные в больнице во время лечения других состояний [4].
Патогенез:
Ранний сепсис – передается вертикальным путем через инфицированные околоплодные воды, либо через инфицированные нижние отделы мочеполовой системы матери. При хориоамнионите риск сепсиса новорожденных увеличивается от 1до 4%.
Поздний сепсис – развивается вследствие 2 механизмов:
1- вертикальная передача от матери, когда при первичном заражении в родах инфекция у новорожденных проявляется в более позднем периоде.
2- горизонтальная передача происходит при прямом контакте с обслуживающим персоналом и окружающей средой. Например, при повреждении кожи и/или слизистых оболочек, при инвазивных процедурах (например, внутрисосудистом катетере).
Поздний сепсис также тесно связан с акушерскими осложнениями матери: [1]
- использование щипцов во время родов или электродов для внутриутробного мониторинга;

- метаболические факторы, в том числе гипоксия, ацидоз, гипотермия и наследственные нарушения обмена веществ (например, галактоземия).
Факторы риска:
1.
Факторы риска раннего и позднего неонатального сепсиса: [1;4]
• преждевременный разрыв плодных оболочек в любом сроке гестации
• безводный период ≥ 18 часов
• преждевременные роды (<37 недель)
• хориоамнионит
• зловонные околоплодные воды
• температура тела у матери ≥38 ˚С во время родов
• инфекция мочеполовой сферы матери
• положительный посев на стрептококк группы В в течение настоящей беременности
• в анамнезе сепсис, вызванный стрептококком группы В у предыдущего ребенка

Дистресс плода и новорожденного во время родов также являются факторами риска сепсиса новорожденного: 1) Тахикардия плода в родах может быть проявлением раннего начала неонатального сепсиса, вследствие внутриамниотического инфицирования.
2)
Мекониальные околоплодные воды могут быть еще одним признаком дистресса плода из- за внутриамниотической инфекции, у матерей, не получивших антибиотики во время родов.
3) Низкий балл по шкале Апгар (<6 баллов на 5 минуте), также может быть связан с неонатальным сепсисом. [1]
2. Факторы риска позднего неонатального сепсиса: [4]
• недоношенность
• гипотермия
• раздельное содержание ребенка с матерью (отсутствие контакта кожа-к-коже с матерью и совместного пребывания с матерью)
• инвазивные процедуры
• искусственное питание
• длительное парэнтеральное питание
• нерациональная антибактериальная терапия
• длительная госпитализация
• недостаточное обеспечение медперсоналом, аппаратурой, одноразовым расходным материалом
• плохое мытье рук персоналом
Этиология:
Ранний неонатальный сепсис (наиболее частые возбудители):
• стрептококки группы В
• E.coli (
эшерихии коли)
• Listeria monocytogenes (
листерии)
• H.influenzae (
гемофильная палочка) и др.
• реже - S.aureus, P.aeruginosa, Klebsiella, Enterobacter (золотистый стафилококк, синегнойная палочка, клебсиела, энтеробактер)
Поздний неонатальный сепсис:
• стрептококки группы В
• S.aureus (
стафиллококи)
• Enterobacter, Klebsiella, Proteus (
энтеробактерии-клебсиелла, протей и др.)
• Candida (
кандида)
• P.aeruginosa (
синегнойная палочка) и др.
Частота неонатального сепсиса в развитых странах составляет от 1 до 5 случаев на 1000 живорожденных. В развивающихся странах частота сепсиса в 3-10 раз выше. Риск развития

сепсиса увеличивается с уменьшением гестационного возраста и веса при рождении.
Частота сепсиса у новорожденных с гестационным возрастом (ГВ) менее 25 недель - 46 на 1000 родившихся живыми; у новорожденных с ГВ 25-28 недель - 29 на 1000; у новорожденных с ГВ
29-
32 недели - 10 на 1000; у новорожденных с ГВ более 32 недель - 2 на 1000 живорожденных.
Заболеваемость ранним неонатальным сепсисом снижается на 80%, при использовании в родах антибиотикопрофилактики, влияющей на сокращение инфекции, вызванной стрептококком группы В. [1;4]
Пути передачи инфекции новорожденному:
• гематогенный - от матери ребенку внутриутробно (врожденная инфекция);
• контаминационный - инфицирование во время родов микроорганизмами родовых путей матери (врожденная инфекция);
• контактный и воздушно-капельный - инфицирование больничной флорой (госпитальная инфекция) и заражение домашней флорой (через руки родителей и др.)
Воротами инфекции являются желудочно-кишечный тракт, дыхательные пути, внутривенные/ внутриартериальные катетеры, операционные раны, дренажные трубки, поврежденная кожа и слизистые, пупочная ранка, реже – мочевые пути.
Клинические проявления: Абсолютных клинических симптомов, характерных лишь для сепсиса у новорожденных, нет. Они определяются этиологией возбудителя, временем инфицирования и особенностями организма конкретного ребенка. Клиническая картина полиморфна, в связи с тем, что при сепсисе поражается большинство органов и систем. В связи с тем, что признаки и симптомы сепсиса являются неспецифичными, выявление факторов риска и любое отклонение от обычного состояния или вскармливания младенца следует рассматривать как возможное указание на системную бактериальную инфекцию.[1,4,5]
Признаки, которые могут свидетельствовать о наличии инфекции: [1;4;5;]
•
Нарушение терморегуляции: нестабильная температура, гипотермия (<35,5˚С) или гипертермия (> 38˚C). При сравнении ректальной и кожной температуры – разница более чем на 2˚С, чаще всего указывает на инфекцию.
•
Со стороны нервной системы: «необычное поведение» ребенка, сонливость, гипотония, угнетение физиологических рефлексов, напряжение большого родничка (возможен менингит), судороги (менингит). У 80% младенцев с сепсисом развивается менингит.
•
Кожные покровы ребенка «грязного» землистого цвета, могут быть мраморными или бледными. Часто отмечается желтуха (в 35%), петехии, кровоизлияния. В тяжелых случаях - склередема.
•
Дыхательные расстройства (у 33%) проявляются тахипноэ – ЧД более 60 в мин. (чаще у доношенных), нарушением ритма дыхания, постаныванием, брадипноэ - ЧД менее 30 в мин. и апноэ – более 15 сек. (чаще у недоношенных).
•
Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечается брадикардия или тахикардия, цианоз, нарушение микроциркуляции (симптом «белого пятна» более 3 секунд), артериальная гипотония (поздний симптом). Признаки септического шока отмечаются у 75% младенцев с сепсисом.
•
Нарушения ЖКТ: отсутствие чувства голода (плохо сосет у 28%), замедлена эвакуация пищи из желудка, срыгивания, рвота (25%), жидкий водянистый стул, могут быть следы крови в стуле, вздутие живота (17%), увеличение печени (у 35%), отсутствие прибавки массы тела.
Диагностические критерии:
• анамнез (факторы риска) – играет ключевую роль при постановке диагноза. Каждый новорожденный должен быть оценен на наличие факторов, связанных с повышенным риском развития сепсиса, особенно на инфицирование стрептококками группы В. [1]
• клинические проявления - необходимо учитывать каждый вышеперечисленный признак, особенно наличие нескольких признаков одновременно.
• лабораторные исследования.

Лабораторные исследования:
1.
Общий анализ крови (ОАК). В оценке раннего сепсиса информативен анализ полученный от 6 до 12 часов после родов [1]:
•
Изменения в лейкограмме, которые могут указывать на наличие инфекции: количество лейкоцитов <5 тыс. или >30 тыс. в 1-е сутки жизни, или> 20 тыс. со 2-х суток жизни;
Лейкоцитопения более характерна для раннего сепсиса, увеличение лейкоцитов наблюдается при позднем сепсисе. [1;4;5]
•
Лейкоцитарный индекс ≥ 0,2 указывает на инфекцию. ЛИ - сумма молодых форм нейтрофилов
(миелоциты, юные, палочкоядерные) деленная на общую сумму молодых и зрелых нейтрофилов. ЛИ - является чувствительным показателем. [1;4;5] Формула см. Приложение 1.
•
Изменение общего числа нейтрофилов. Кривая Монро помогает определить нормальное количество нейтрофилов у новорожденных в первые несколько суток жизни.
см.Приложение 2. [4;5] Хотя и повышенное количество лейкоцитов и низкое количество нейтрофилов может быть предиктором сепсиса новорожденных, нейтропения имеет большую специфичность [5]. Следует помнить, что количество нейтрофилов варьируется в зависимости от гестационного возраста (количество нейтрофилов тем меньше, чем ниже гестационный возраст), от метода родоразрешения (ниже у детей, рожденных путем кесарева сечения), от вида образцов крови (ниже в артериальной, чем в венозной крови), от времени после рождения.
•
Абсолютное количество незрелых нейтрофилов> 1,44 х 10 9
/или в 1мкл
•
Абсолютное количество нейтрофилов менее 1750 в 1мкл (расчет см. Приложение 3)
•
СОЭ> 10 мм/час (0-7 дней жизни) и> 15 мм/час (> 7 дней жизни)
•
Тромбоцитопения ≤150 000 в 1мкл (при позднем неонатальном сепсисе более информативен)
[1;3]
2.
С - реактивный белок (СРБ) больше 1 мг/100 мл (или0,1мг/л, или1,0мг/дл). Первое определение целесообразнее проводить через 6-12 часов после родов, затем повторить через 24 часа.
СРБ - является реагентом острой фазы воспаления, включая сепсис. Значение СРБ более чем 1,0 мг/дл в 90 процентов случаев помогает обнаружить неонатальный сепсис, но является неспецифичным и может встречаться при других неинфекционных воспалительных заболеваниях, стрессовых родах, перинатальной асфиксии, аспирации мекония, и внутрижелудочковых кровоизлияниях [1]. Одно измерение СРБ вскоре после рождения, не является маркером диагностики неонатального сепсиса, его уровень увеличивается соответственно увеличению воспалительной реакции. СРБ обычно нарастает в первые 24 часа жизни, достигая пиковых величин на 2-3 сутки. Рационально оценивать изменения его концентрации в динамике, оценивая течение заболевания и/или эффективность антибактериальной терапии. Если уровень СРБ остается постоянно нормальным, бактериальный сепсис новорожденных исключен. [1,4]. Младенцы с повышенным уровнем СРБ, у которых снижается до <1,0 мг / дл от 24 до 48 часов после начала антибактериальной терапии, как правило, не инфицированы и, как правило, не требуют дальнейшего лечения антибиотиками [1].
Но повышенное значение СРБ ≥1 мг / дл, является недостаточным для определения длительности антибактериальной терапии.
3.
Гипергликемия более 6,5 ммоль/л на фоне адекватной инфузионной терапии.
4.
Бактериологическое исследование крови, в том числе на чувствительность к антибиотикам.
Посев желательно брать до начала антибиотикотерапии. При подозрении на госпитальный сепсис (особенно на катетер сепсис) рекомендуется брать кровь из 2 разных вен. (см. СОП- забор крови для бак.посева). Рекомендуется повторить посев крови после 48часов терапии, для оценки стерилизации кровотока. [6]

5.
Люмбальная пункция (ЛП) - Спинномозговая пункция должна быть выполнена у новорожденного с положительным посевом крови, клиническими и лабораторными признаками тяжелого бактериального сепсиса, младенцам с ухудшением состояния, несмотря на антибактериальную терапию, +с подозрением на менингит. Люмбальную пункцию следует отложить у младенцев, находящихся в критическом состоянии с сердечно-сосудистой или дыхательной недостаточностью, до стабилизации состояния. [3]
Диагностическую ценность имеет ликвор в котором: цитоз >20/мм³, белок> 1 г/л (или 100мг/дл), сахар <70-80% от концентрации в крови, бактериоскопия ликвора. ЛП производится при получении информированного согласия родителей. (см. СОП - люмбальная пункция)
Тем не менее следует учесть, что в ряде ситуаций менингит у новорожденного может протекать с абсолютно нормальными лабораторными показателями спинномозговой жидкости, притом, что в части таких случаев выявляется достаточно высокий уровень бактериальной инвазии. [3]
-
Повторить ЛП через 48 часов после начала антибактериальной терапии, для оценки стерилизации спинномозговой жидкости. (уровень 2С) [8]
6.
Посев мочи: При подозрении на ранний неонатальный сепсис не проводить. Исследуется при инфекции мочевыводящих путей у детей более старшего возраста. [3]
Аспират желудка, посевы с поверхности тела, ушей не исследовать, так как прогностическая ценность недостаточна. [3]
Посевы аспирата трахеи могут иметь значение, если выполняются немедленно после эндотрахеальной интубации. Если младенец был интубирован сутками ранее, аспираты трахеи не имеют никакой прогностической значимости в оценке сепсиса. [3]
7.
Прокальцитонин - Прокальцитонин является пептид - предшественником кальцитонина. Уровень его в плазме крови повышается при бактериальных инфекциях. Использование прокальцитонина в диагностике неонатального сепсиса затруднено вследствие физиологического повышения его уровня у новорожденных, пик которого приходится на 24 час жизни и снижается к норме на 3-
5
е сутки. Уровень прокальцитонина может повышается при внутричерепных кровоизлияниях, респираторном дистресс-синдроме, асфиксии и др. Определить риск развития раннего неонатального сепсиса можно путем внедрения возраст-специфичных номограмм прокальцитонина. (См. Приложение 4.)
8.
Рентгенография органов грудной клетки показана при расстройстве дыхания
9.
Нейросонография показана при неврологических осложнениях.
Лечение:
Ведение новорожденных с сепсисом состоит из антибактериальной терапии и поддерживающего лечения.
Общие принципы организации помощи новорожденному с сепсисом
•
Обеспечить поддержание надлежащего температурного режима.
•
Назначить инфузию 10% раствора глюкозы в соответствии с возрастной потребностью.
•
Проводить мониторинг жизненно важных функций (ЧД, ЧСС, температура тела младенца; диурез; по возможности - SpO2, АД).
•
Симптоматическое и синдромное лечение включает в себя дыхательную терапию, поддержание сердечной деятельности и кровообращения, коррекция биохимических нарушений, и нарушений водно-электролитного обмена, устранение нарушений свертываемости крови, полноценное питание ребенка, включая парентеральное питание. (см. «КП_ Респираторная поддержка», «КП_шоки у новорожденных», «КП_инфузионная терапия и полное парентеральное питание», «КП_Геморрагическая болезгь новорожденных»).
•
Оценивать состояние новорожденного каждые 3-6 часов, наблюдая за динамикой.
•
Решить вопрос о переводе ребенка в стационар третьего уровня или в отделение патологии новорожденных детской больницы (при необходимости).

•
После 12 час лечения антибиотиками или, как только состояние ребенка начнет улучшаться - попробовать приложить его к груди матери или использовать альтернативный метод кормления сцеженным материнским молоком.
•
Определять уровень гемоглобина не реже двух раз в неделю
•
После прекращения антибактериальной терапии наблюдать за ребенком в течение как минимум
24 часа. Если в течение этого времени состояние ребенка удовлетворительное и у него нет других проблем - выписать домой.
•
Если симптомы инфекции появляются вновь:
• провести дополнительное обследование
• назначить антибиотики, эффективные в отношении возбудителей позднего сепсиса
• учесть результаты бактериологического исследования крови и, в случае несоответствия,
внести изменения в проводимую терапию
Принципы антибактериальной терапии у новорожденных: [3;6;7;8;11]
1. При раннем неонатальном сепсисе:

В качестве стартовой схемы эмпирической антибактериальной терапии рекомендуется использовать комбинацию ампициллина с аминогликозидами (как правило, гентамицином).
(1А)
•
Внутривенное введение ампициллина основано на возрасте жизни:
• Младенцы ≤7 дней жизни - 150 мг/кг в дозе каждые 12 часов [6;7]
• Младенцы> 7 дней жизни - 75 мг/кг в дозе каждые 6 часов
Если лечение продолжается более 48 часов и менингит был исключен, режим ампициллина может быть изменен до 75 мг/кг каждые 12 часов.
-
При менингите: [8]
• Младенцы ≤7 дней жизни – 200-300 мг/кг в сутки, каждые 8 часов
• Младенцы> 7 дней жизни – 300-400 мг/кг в сутки каждые 6 часов
•
Дозировка гентамицина основана на ГВ и возрасте после рождения:[6;7;8;11]

Для младенцев <29 недель ГВ:
Младенцы ≤7 дни жизни - 5 мг/кг в дозе каждые 48 часов
Младенцы между 8 и 28 дней жизни - 4 мг/кг в дозе каждые 36 часов

Младенцы ≥29 дней жизни - 4 мг/кг в дозе каждые 24 часов

Для младенцев 30 до 34 недель ГВ:
Младенцы ≤7 дни жизни - 4,5 мг/кг в дозе каждые 36 часов
Младенцы> 7 дней жизни - 4 мг/кг в дозе каждые 24 часов

Для всех младенцев> 34 недель ГВ - 4 мг/кг на дозу каждые 24 часов
•
При менингите, вызванном грамотрицательными микроорганизмами, возможно назначение дополнительно цефалоспоринов IIIпоколения (напр. цефотаксим) из расчета 50мг/кг в дозе каждые 8 часов.
Следует помнить! Использование цефтриаксона у новорожденных рутинно не рекомендуется вследствие высокого связывания с белками плазмы, что может привести к конкурентному вытеснению связанного с белком билирубина и, следовательно, увеличить риск тяжелой гипербилирубинемии и ядерной желтухи. [3] Отмечено быстрое развитие резистентности микроорганизмов к проводимой терапии при рутинном использовании цефалоспоринов III поколения для лечения раннего сепсиса, а кроме того, избыточно длительное применение цефалоспоринов III поколения представляет собой фактор риска в отношении развития инвазивных форм кандидозов. [3]
Длительность лечения бактериемии без идентификации какого-либо очага инфекции обычно составляет 10 сут. (2С) Неосложненные формы менингита, связанные с инфицированием СГВ, требуют лечения в течение не менее чем 14 сут. Другие формы инфекционного заболевания, вызванного СГВ (например, энцефалит, остеомиелит, эндокардит), требуют еще более длительного лечения. Менингит, вызванный

грамотрицательной флорой, необходимо лечить в течение 21 или 14 суток после получения отрицательного результата бактериологического исследования; в отдельных случаях- более длительное время.
2. При позднем неонатальном сепсисе:

Эмпирическое лечение при позднем неонатальном сепсисе, у доношенных или недоношенных детей, более 7 дней жизни, поступивших из дома состоит из внутривенного введения ампициллина - 75 мг/ кг в дозе каждые шесть часов, и гентамицина - 4 мг/кг в дозе каждые 24 часа.

Альтернативные схемы, основанные на дополнительных клинических факторах:
● Добавление цефотаксима к ампициллину и гентамицину, если есть подозрение на менингит.
Цефотаксим - 50 мг/кг в дозе вводят каждые восемь часов, и ампициллин - 75 мг/кг в дозе через каждые шесть часов. Доза гентамицина не изменяется и остается в 4 мг / кг в дозе вводят через каждые 24 часов.
● ампициллин заменить на ванкомицин - 15 мг/ кг в дозе каждые восемь часов плюс оксациллин, если подозревается инфицирование золотистым стафилококком. Чаще всего при поражении золотистым стафилококком мягких тканей, кожи, суставов, или поражении костей.
● Если инфекции связаны с внутрисосудистым катетером, лечение следует начинать с ванкомицина и гентамицина.
● Если инфекция, связана с поражением желудочно-кишечного тракта (например, анаэробные бактерии), к терапевтическому режиму должен быть добавлен клиндамицин или другие подходящие препараты.

При назначении антибактериальной терапии важно учитывать местные эпидемиологические, микробиологические данные!!!

Эмпирическая антимикробная терапия изменяется на основе выделенного патогена в культуре крови и его антимикробной чувствительности.
Рекомендации по лечению наиболее распространенных возбудителей неонатального
сепсиса представлены ниже в таблице [6;7]:
Возбудитель
Чувствительные антибиотики
Стрептококк Группы B
Пенициллин
E.coli
Ампициллин-устойчивые E.coli
Ампициллин
- если клиническое улучшение, нет менингита - монотерапия до 10-14дней
Ампициллин +аминогликозиды,
Цефотаксим +гентамицин
Цефотаксим+амикацин
Klebsiella, Proteus, Salmonella, Shigella
Ампициллин или цефотаксим,
- если нет менингита, основываясь на антимикробной чувствительности- монотерапия
Enterobacter, Serratia, P. aeruginosa
+ с гиперпродукцией бета-лактамаз
Ингибиторы бета-лактамаз (ампициллин или пиперациллина-тазобактама) + аминогликозид
Меропенем
P.aeruginosa
Пиперацилин/тазобактам, тазоцин,
Гентамицин+цефтазидим (а/б резерва)
Listeria monocytogenes
Ампициллин + гентамицин
- если клиническое улучшение, нетяжелая инфекция монотерапия ампициллином 10- 14 дней.
- при неэффективности
Ванкомицин+гентамицин (амикацин)
Staphylococcus spp
S.aureus
Определить чувствительность к конкретным антибиотикам. Пока не определена чувствительность
Ванкомицин + Оксациллин

Метициллиночувствительный золотистый стафилококк (MSSA)
Метициллинрезистентный стафилококк (MRSA)
Коагулазонегативный стафилококк
Оксациллин
Ванкомицин
Ванкомицин+ гентамицин (или цефотаксим)
Clostridium
Метронидазол
Расчет антибиотиков и доз см.Приложение 5; Разведение антибиотиков см. Приложение 6
«
Ведение новорожденных от матерей с факторами риска неонатальных инфекций» см.
Приложение 7. Схема 1- «Алгоритм действия для диагностирования раннего неонатального сепсиса»; Информация для родителей. см.Приложение 8.
Критерии госпитализации: В связи с тем, что признаки и симптомы сепсиса являются неспецифичными, выявление факторов риска и любое отклонение от обычного состояния или вскармливания младенца следует рассматривать как возможное указание на системную бактериальную инфекцию.
Критерии выписки из стационара: После прекращения антибактериальной терапии наблюдать за ребенком в течение как минимум 24 часа. Если в течение этого времени состояние ребенка удовлетворительное и у него нет других проблем - выписать домой
Индикаторы мониторинга в ОЗ:
1.
% новорожденных с сепсисом, из всех рожденных в стационаре.
2.
% новорожденных с сепсисом, из всех поступивших в отделение 2 этапа.
3.
% новорожденных детей с сепсисом, которым произведено бактериологическое исследование крови.
Новорожденные с сепсисом, которым произведен посев крови х 100
Все новорожденные с сепсисом
4.
% новорожденных, от матерей, имеющих 2 и более факторов риска неонатальных инфекций (Бп-более 18ч, хориоамнионит, лихорадка у матери до-, в-, после- родов, преждевременные роды), которым диагностирован сепсис
Новорожденные с сепсисом, от матерей с 2 и более факторами риска инфекций х 100
Все новорожденные, рожденные от матерей с 2 и более факторами риска инфекций
5.
% новорожденных с сепсисом, получающих стартовую, а/б терапию (ампициллин, гентамицин)
Новорожденные с сепсисом, которые получили стартовую, а/б терапию х 100
Все новорожденные с сепсисом
Использованная литература:
1. Clinical features and diagnosis of sepsis in term and late preterm infants.
Morven S Edwards,
MD.
Literature review current through: Mar 2014. | This topic last updated: янв 31, 2014
2. Committee on Infectious Disease American Academy of Pediatrics. Group B Streptococcal
Infections. In: Red Book: 2012 Report of the Committee on Infectious Diseases, 29th ed,
Pickering LK, Baker CJ (Eds), American Academy of Pediatrics, Elk Grove Village 2012. p.680.
3.
Polin RA, Committee on Fetus and Newborn. Management of neonates with suspected or proven early-onset bacterial sepsis. Pediatrics 2012; 129:1006.
Downloaded from pediatrics.aappublications.org at Bird Lib. OUHSC on November 17, 2014
4. Clinical features and diagnosis of bacterial sepsis in the preterm infant.
Leonard E Weisman,
MD, Mohan Pammi, MD.
Literature review current through: Mar 2014. | This topic last updated: янв 14, 2014
5. Group B streptococcal infection in neonates and young infants.
Karen M Puopolo, MD,
PhD,Carol J Baker, MD.
Literature review current through: Mar 2014. | This topic last updated: фев 20, 2014

6. Treatment and outcome of sepsis in term and late preterm infants
Morven S Edwards,
MDSection EditorsLeonard E Weisman, MDSheldon L Kaplan, MD
All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.Literature review current through: Mar 2014. | This topic last updated: янв 31, 2014
7. Treatment and prevention of bacterial sepsis in the preterm infant.
Leonard E Weisman, MD,
Mohan Pammi, MD.
Literature review current through: Mar 2014. | This topic last updated: фев 6, 2014
8. Bacterial meningitis in the neonate: Treatment and outcome.
Morven S Edwards, MD,Carol J
Baker, MD.
Literature review current through: Mar 2014. | This topic last updated: янв 30,
2014
9.
Оказание стационарной помощи детям. Руководство по ведению наиболее распространенных заболеваний в условиях ограниченных ресурсов. Карманный справочник. ВОЗ, Европа, 2006 г
10.
Практическое руководство для неонатологов « Основы ухода за здоровым и больным новорожденным ребенком» под ред. А.Любшис, ВОЗ, 2009г
11. Tomas E. Young, Barry Magnum. Neofax. 17 Ed., 2007

Приложение 1.
Расчет Лейкоцитарного индекса или
Определение соотношения незрелых форм к общему количеству
нейтрофилов:
1.
Метамиелоциты + Палочкоядерные = соотношение Н/О
Метамиел.+ Палочк.+ Сегментоядерные
2.
Метамиелоциты + Палочкоядерные = Незрелые (Н)
3.
Сегментоядерные = Зрелые
4.
Незрелые + сегментоядерные= Общее число нейтрофилов (О)
5.
Пример Расчета:
3 + 15 = Незрелые =
18/ 53 = 0, 34
3+ 15+ 35 = Общее число
≥ 0,2
означает высокий риск сепсиса

Приложение 2
Кривая Монро
Приложение 3
Расчет абсолютного количества нейтрофилов (АКН):
Пример расчета:
1.
Общее количество лейкоцитов – 15 000 ( 15 х 10
9)
2.
Сегментоядерных – 35%
Палочкоядерных – 15%
Метамиелоцитов - 3%
3. 35+15+3= 53%
4. 15
000 х 0,53 =7950
5.
АКН = 7950
x

Приложение 4
Контрольные диапазоны содержания прокальцитонина для новорожденных
в возрасте 0-48 часов
Возраст в часах
Содержание Прокальцитонина, нг/мл
0–6 2
6–12 8
12–18 15 18–30 21 30–36 15 36–42 8
42–48 2
- Когда следует измерять ПКТ? После родов, если на основании клинической картины и/или факторов риска возникает подозрение на сепсис.
- Как следует интерпретировать значения ПКТ? Так как уровень ПКТ в первые 2 дня жизни повышен физиологически, то для этого периода в любой момент времени силу имеют специальные контрольные значения. Уровни ПКТ, выходящие за эти пределы, указывают на ранний неонатальный сепсис.
(Контрольный диапазон значений см. табл.).
- Клиническое применение ПКТ для диагностики неонатального сепсиса:
С третьего дня жизни контрольные значения для новорожденных становятся такими же, как и для взрослых. Так же как идля пациентов более старшего возраста, если значение ПКТ находится ниже
0,5 нг/мл, то наличие системной инфекции маловероятно.
При значениях более 2 нг/мл системная реакция весьма вероятна, если исключаются другие причины высвобождения ПКТ.
При уровне ПКТ от 0,5 до 2 нг/мл не исключена системная инфекция; если имеются клинические признаки сепсиса, то требуется пристальное наблюдение за пациентом, включающее клиническую оценку и повторные измерения уровня ПКТ.
Уровень ПКТ может возрасти в течение нескольких часов после того, как инфекция станет системной.
Подозрение на наличие системной инфекции возникает уже тогда, когда концентрация ПКТ в течение нескольких дней постоянно находится на одном уровне от 1 до 2 нг/мл. Сепсис у новорожденных может развиться очень быстро. В таких случаях возможно, что высвобождение ПКТ еще не произошло.
Поэтому нужно учитывать и другие признаки. В случае, если диагноз клинически диагностированного сепсиса необходимо подтвердить в более поздний момент времени, то рекомендуется провести новое измерение ПКТ.
- Когда следует повторно проводить измерение ПКТ? Во всех случаях, когда уровень ПКТ низкий или слегка повышен (< 2 нг/мл) и нельзя однозначно оценить клиническое состояние пациента, необходимо проводить повторные измерения ПКТ в течение 6-12 часов у новорожденных в возрасте 1-2 дня и в течение 12-24 часов у детей, которые старше. Для оценки ответа новорожденных с сепсисом на терапию также необходимо проводить повторные измерения уровня ПКТ. Длительное или значительное повышение значений ПКТ по сравнению с контрольным диапазоном свидетельствует о длительном инфекционном процессе, в то время как постоянное снижение уровня ПКТ на 30-50% в день является признаком улучшения состояния пациента.
- Как можно использовать информацию для принятия клинического решения?
Во время первых 2 дней жизни уровень ПКТ, превышающий контрольный диапазон, с большой вероятностью свидетельствует о наличии системной бактериальной инфекции и является показанием к ранней антибактериальной терапии.
Низкие значения ПКТ указывают на то, что системная бактериальная инфекция маловероятна.
С 3 дня жизни ПКТ можно использовать как полезный маркер для наблюдения за новорожденными с риском тяжелой инфекции и новорожденными с признаками ССВО для диагностики сепсиса.

Приложение 5
Дозы антибиотиков и противогрибковых препаратов для новорожденных
(NeoFax 2011)
Антибиотик
Скорость введения
Одноразовая доза мг/кг
Гестационный возраст
<
29 нед.
30-36 нед.
37-44
нед. >45 нед.
Постнатальный возраст
0-28
дн.
>28 дн.
0-14 дн.
>14 дн.
0-7 дн.
>7 дн.
Интервал введения (ч)
Пенициллин м/с*
50000 МЕ**, менингит-
100000 МЕ
12 8
12 8
12 8
6
Ампициллин-
Сулбактам(Уназин) м/с*
25-50 12 8
12 8
12 8
6
Оксациллин
10 мин.
25, менингит-
50 12 8
12 8
12 8
6
Нафциллин
15 мин.
25, менингит-
50 12 8
12 8
12 8
6
Пиперациллин
30 мин.
50-100 12 8
12 8
12 8
6
Пиперациллин-
Тазобактам(Тазоцин)
30 мин
50-100 12 8
12 8
12 8
6
Тикарциллин-
Клавулонат
30 мин.
75-100 12 8
12 8
12 8
6
Цефазолин м/с*
25 12 8
12 8
12 8
6
Цефтриаксон
(Роцефин, Лонгоцеф)
30 мин.
50, менингит доза насыщения-
100, в дальнейшем-
80 24 24 24 24 24 24 24
Цефуроксим
30 мин.
50 12 8
12 8
12 8
6
Цефотаксим
(Клафоран)
30 мин.
50 12 8
12 8
12 8
6
Цефтазидим
(Фортум)
30 мин.
30 12 8
12 8
12 8
6
Цефокситин
30 мин.
25-33 12 8
12 8
12 8
6
Клиндамицин
30 мин.
5-7,5 12 6
12 8
12 8
6
Еритромицин
60 мин.
10 6
6 6
6 6
6 6
Метронидазол
60 мин.
Доза насыщения -
15, в дальнейшем-
7,5 48 24 24 12 24 12 8
Имипенем (Тиенам)
30 мин.
20-25 12 12 12 12 12 12 12

Меропенем
(Меронем)
30 мин.
20, менингит
.тяжелый сепсис- 30-40 12 12 12 12 12 12 12
Азтреонам
5-
10 мин. 30 12 8
12 8
12 8
6
Амфотерицин В
2-
6 ч.
0,5-1 24 24 24 24 24 24 24
0-
14дн
>14
дн.
0-
14дн.
>
14дн 0-
7дн.
>
7дн.
Ванкомицин
60 мин.
10, менингит-
15 18 12 12 8
12 8
6
Флуконазол
30 мин.
Доза насыщения-
12, в дальнейшем-6 72 48 48 24 48 24 24
Ампициллин м/с*
• Младенцы ≤7 дней жизни - 150 мг/кг в дозе каждые 12 часов
• Младенцы> 7 дней жизни - 75 мг/кг в дозе каждые 6 часов
Если лечение продолжается более 48 часов и менингит был исключен, режим ампициллина может быть изменен до 75 мг/кг каждые 12 часов
При менингите:
• Младенцы ≤7 дней жизни – 200-300 мг/кг в сутки, каждые 8 часов
• Младенцы> 7 дней жизни – 300-400 мг/кг в сутки каждые 6 часов
Дозы антибиотиков и противогрибковых препаратов для новорожденных
(продолжение)
Антибиотик
Скорость введения
Гестационный возраст
<
29 нед.
30-
34 нед.
>35
нед.
Постнатальный возраст
0-
7 дн.
8-28 дн.
>29
дн
0-7 дн.
>
8 дн.
Одн.
Доза мг/кг
Инте рвал введе ния
(ч)
Одно разов ая доза мг/кг
Инте рвал введе ния
(ч)
Одн.
Доза мг/кг
Инте рвал введе ния
(ч)
Одн.
Доза мг/кг
Инте рвал введе ния
(ч)
Одн.
Доза мг/кг
Инте рвал введе ния
(ч)
Одн.
Доза мг/кг
Инте рвал введе ния
(ч)
Гентамицин
30 мин.
5 48 4
36 4
24 4,5 36 4
24 4
24
Тобрамицин
30 мин.
5 48 4
36 4
24 4,5 36 4
24 4
24
Нетилмицин
30 мин.
5 48 4
36 4
24 4,5 36 4
24 4
24

Амикацин
30 мин.
18 48 15 36 15 24 18 36 15 24 15 24
Цефепим
30 мин.
30 12 30 12 30 12 50 12 50 1
50 12
Ципрофлокса цин
60 мин.
10 мг/кг, Aeruginosa сепсис, менингит-15мг/кг, максимальная доза – 30 мг/кг
Линезолид
30-120 мин.
Доношенные и недоношенные > 7дн. – 10мг/кг каждые 8 ч, недоношенные 0-7 дн. – 10мг/кг, каждые 12 ч.
Азитромицин м/с*
Для лечения коклюша: 5 мг/кг в/в в течении 5 дней каждые 24 ч, или 10 мг/кг per/os в течении 5 дней каждые 24 ч.
*м/с – медленно струйно; ** МЕ – международные единицы.
Примечание: Амфотерицин В разводить только 5% или 10% раствором глюкозы, эритромицин – только физиологическим раствором или инъекционной водой, другие антибиотики – 5-10% раствором глюкозы и физиологическим раствором.
Приложение 6
Разведение антибиотиков
Антибиотик
Разведение
Ампициллин
Добавьте 5 мл стерильной воды во флакон с 500 мг сухого вещества = 100 мг/ 1 мл
Бензатин бензилпенициллин
Добавьте 5 мл стерильной воды во флакон с 1.8 г (2.4 миллионов единиц) сухого вещества = 360 мг/ 1 мл (480 000 единиц/мл)
Бензилпенициллин
Добавьте 5 мл стерильной воды во флакон с 600 мг (1 миллион единиц) сухого вещества = 120 мг/1 мл (200000 единиц/мл)
Цефотаксим
Добавьте 5 мл стерильной воды во флакон с 500 мг сухого вещества = 100 мг/1 мл
Цефтриаксон
Добавьте 5 мл стерильной воды во флакон с
250 мг сухого вещества = 50 мг/ 1 мл
Оксациллин для инъекций
Добавьте 5 мл стерильной воды во флакон с 500 мг сухого вещества = 100 мг/ 1 мл
Эритромицин для орального применения
Добавьте 5 мл стерильной воды в бутылочку с 125 мг сухого вещества = 25 мг/мл
Гентамицин
Добавьте 6 мл стерильной воды или физ. раствора к 2 мл ампулы с 80мг раствора гентамицина = 10 мг/1 мл
Прокаин бензилпенициллин
Добавьте 5 мл стерильной воды в бутылочку с 1 г (1 миллион единиц) сухого вещества = 200
мг/1 мл (200 000 единиц/мл)

Приложение 7
Ведение новорожденных от матерей с факторами риска неонатальных инфекций
Тактика ведения новорожденного зависит от наличия клинических признаков инфекции, факторов риска, лабораторного обследования
А. Ведение доношенного и недоношенного новорожденного без клинических признаков
инфекции, при наличии одного или более факторов риска, при условии, что
интранатальная профилактика антибиотиками проведена более или за 4 часа до
рождения (адекватная).
1. Совместное пребывание матери и ребенка
2. Мониторинг: каждые 4 часа наблюдать за температурой, ЧД, ЧСС в течение 24 часов
3.
. Назначить ОАК, СРБ в 6-12час жизни. Если в анализах:
• <2 патологических признаков → Наблюдение, повторить через 12-24 часа.
•
≥ 2 патологических признаков→ Взять посев крови (у новорожденных с массой тела <1500г посев крови сразу после рождения).
• Если посев крови (─) и новорожденный клинически здоров → Выписать через 48-72 ч.
Б. Ведение доношенного и недоношенного новорожденного без клинических признаков
инфекции, при наличии одного или более факторов риска, при условии, что
интранатальная профилактика антибиотиками проведена менее чем за 4 часа до
рождения (неадекватная).
1. Совместное пребывание матери и ребенка
2. Мониторинг: каждые 4 часа наблюдать за температурой, ЧД, ЧСС в течение 24 часов
3.. Взять посев крови при рождении. И назначить ОАК, СРБ в 6-12час жизни.
4.
Начать эмпирическое лечение антибиотиками широкого спектра действия: внутривенное введение ампициллина и гентамицина.
-
Через 48 часов оценить необходимость дальнейшей антибиотикотерапии в зависимости от состояния ребенка и результатов лабораторного обследования:
•
Если посев крови (─), Новорожденный клинически здоров, Лабораторные тесты нормальные → Прекратить антибактериальную терапию и выписать домой в течение
48
часов (2С)
•
Если посев крови (─), Новорожденный клинически здоров, Лабораторные тесты аномальные → Продолжить антибактериальную терапию, если мать получала антибиотики во время родов
•
Если посев крови (+) → Продолжить антибактериальную терапию

Приложение 8
Информация для родителей: Сепсис у новорожденных
Что такое сепсис? – Сепсис — это системная инфекция крови. Это тяжелое заболевание, которое влияет на весь организм. Сепсис нужно лечить сразу, потому что это может быть опасно для жизни.
Сепсис может произойти у младенцев, детей и взрослых. "Сепсис новорожденных" это когда сепсис возникает у детей 1 месяца жизни.
Каковы симптомы сепсиса у новорожденных? - При сепсисе у новорожденных появляются следующие симптомы:
● Плохо ест. Меньше, чем обычно
● Спит больше чем обычно
● Затрудненное или учащенное дыхание
● Лихорадка – Но у некоторых детей возможна низкая или нормальная температура тела
● Рвота
● Желтуха - когда кожа ребенка или белая часть глаза желтеет.
● Кончики пальцев и губы немного синеватые.
Должен ли я вызвать врача моего ребенка или медсестру? - Да. Если ваш ребенок имеет какие- либо вышеизложенные симптомы необходимо незамедлительно обратиться к вашему врачу/медсестре
Мой ребенок нуждается в обследовании? - Да. Врач или медсестра расспросят о симптомах вашего ребенка, о том, как родился ваш ребенок, проведут его осмотр. Назначат анализы крови, включая анализ под названием «посев крови". Посев крови позволит определить наличие инфекции в крови.
Многим детям также могут потребоваться другие обследования, чтобы проверить наличие инфекции в других частях тела. Эти исследования следующие:
● Спинномозговая пункция - Во время этой процедуры, врач поставит тонкую иглу в нижнюю часть позвоночника вашего ребенка и возьмет небольшой образец спинномозговой жидкости.
Спинномозговая жидкость является жидкостью, которая окружает мозг и спинной мозг.
Образец спинномозговой жидкости будет исследоваться в лаборатории.
● Анализы мочи
● Рентген грудной клетки
Как лечится сепсис у новорожденных? - Сепсис у новорожденных лечится в больнице. Врач назначит вашему ребенку антибиотики, которые будут вводиться внутривенно через специальные трубки, которые называются внутривенные канюли/ вазоканы.