Неотложные состояния. Министерство здравоохранения Республики Беларусь Гомельский государственный медицинский институт Кафедра педиатрии Методические рекомендации к изучению курса "Педиатрия" Тема "неотложные состояния в педиатрии" Для студентов 46 курсов лечебного факультета,
 Скачать 136 Kb.
|
|
Лечение. Строгий постельный режим, кровать должна быть с приподнятым на 300 головным концом. Проводят ингаляции увлажненным кислородом. Наибольшее значение придается сердечным гликозидам. При острой сердечной недостаточности предпочтение отдают строфантину и коргликону. Дозы строфантина (разовые): 0,05% раствор внутривенно детям в возрасте 1 - 6 мес - 0,1 мл, 1 - 3 года - 0,2 - 0,3 мл, 4 - 7 лет - 0,3 - 0,4 мл, старше 7 лет - 0,5 - 0,8 мл. Препарат вводят не более 2 раз в сутки на 20% растворе глюкозы. Возможно внутривенное введение дигоксина в дозе насыщения 0,03-0,05 мг/кг равномерно в 2-3 дня по 3 раза в день. Затем переходят на поддерживающую дозу сердечных гликозидов, которая равняется 1/4 - 1/6 дозы насыщения и дается в 2 приема в сутки. Противопоказаниями к назначению сердечных гликозидов являются брадикардия, атриовентрикулярные блокады, желудочковая тахикардия. Одновременно назначаются лазикс или фуросемид внутривенно 2-5 мг/кг/сут, сразу можно ввести 1/2 дозы; эуфиллин (2,4% раствор по 1 мл на год жизни, но не более 5 мл). Большое значение имеет устранение психомоторного возбуждения, беспокойства путем введения седуксена (0,1 - 0,2 мл на год жизни). Для снижения проницаемости альвеолярно-капиллярных мембран и борьбы с гипотонией внутривенно вводят глюкокортикоиды - преднизолон по 3-5 мг/кг/сут. Первоначальная доза может составить половину суточной. Для борьбы с сопутствующей сосудистой недостаточностью показано осторожное капельное введение жидкости под контролем диуреза в первый день не более 40-50 мл/кг, в дальнейшем до 70 мл/кг, при отеке легких, олигурии и отечном синдроме - 20-30 мл/кг. Рекомендуется чередовать вливания поляризующей смеси (10% раствор глюкозы по 10-15 мл/кг, инсулин 2-4 ЕД, панангин 1 мл на год жизни или раствор хлорида калия, 0,25% раствор новокаина 2-5 мл) 2 раза в сутки с раствором реополиглюкина, гемодеза, плазмы (10 мл/кг), при стойком ацидозе вводится 4% раствор гидрокарбоната натрия. В зависимости от состояния периферического кровообращения и АД вводят сосудистые препараты: при повышении АД папаверин, пентамин; при гипотонии - допамин. При асистолии делают искусственную вентиляцию легких способом "рот в рот", непрямой массаж сердца, внутривенно или лучше внутрисердечно вводят 10% раствор хлорида кальция (0,3 - 0,5 мл на год жизни), 0,1% раствор адреналина гидрохлорида и раствор атропина сульфата на 10 мл 10% глюкозы по 0,05 мл на год жизни ребенка. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ И ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКОЙ КОМАХ Диабетическая кетоацидотическая (гиперкетонемическая, гипергликемическая) кома - одно из самых тяжелых осложнений сахарного диабета (СД) у детей. В патогенезе диабетической комы основную роль играет инсулиновая недостаточность. Кетоацидотическая кома развивается постепенно. От первых симптомов до полной клинической картины проходит несколько дней и даже недель (может развиваться в течение нескольких часов у детей с СД при остром инфекционном заболевании, при экстренной хирургической операции). Гипогликемия - состояние организма, обусловленное пониженной концентрацией глюкозы в крови; развивается, как правило, внезапно. Начальные симптомы гипогликемии обычно устраняются своевременным приемом углеводов, поэтому каждый больной СД должен иметь при себе кусочек сахара. Ребенок в коме госпитализируется в отделение интенсивной терапии. Для дифференциальной диагностики коматозных состояний при СД и контроля за эффективностью терапии необходимо исследовать уровень гликемии и гликозурии, кетонемии и кетонурии, кислотно-основного состояния, концентрации натрия, калия, креатинина, мочевины в сыворотке крови. Обязательны регистрация ЭКГ, измерение АД, общие анализы крови и мочи, неврологическое обследование. Неотложная задача - выведение больного из комы в первые 6 часов от момента поступления, т.к. в дальнейшем в организме наступают изменения, несовместимые с жизнью. Диагностические критерии обеих ком представлены в таблице "Дифференциальная диагностика кетоацидотической и гипогликемической комы у детей". Схема лечения кетоацидоза и диабетической кетоацидотической комы у детей I. В течение первого часа лечения: 1. Ввести внутривенно струйно инсулин в дозе 0,1 ЕД/кг в 150-300 мл изотонического раствора натрия хлорида (при большой давности диабета вводят 0,2 ЕД/кг). При необходимости ввести строфантин. 2. Очистить желудок, применяя теплый 5% раствор гидрокарбоната натрия (после опорожнения желудка оставить в нем 100 мл раствора). 3. Произвести катетеризацию мочевого пузыря. 4. Поставить клизму с теплым 4% раствором гидрокарбоната натрия (300 мл). Дифференциальная диагностика кетоацидотической и гипогликемической комы у детей
5.Наладить капельницу с изотоническим раствором натрия хлорида, подогретым до 370С. Ее назначают внутривенно капельно из расчета 20 мл/кг массы тела. При повышении осмолярности крови вводят 0,45% раствор хлорида натрия. В капельницу добавляют 50-200 мг кокарбоксилазы, 5 мл аскорбиновой кислоты, 5000 ЕД гепарина (2 раза в сутки). 6. Последующая инсулинотерапия: в капельницу добавить инсулин из расчета 0,1 ЕД/кг/ч (при большой длительности диабета - 0,2 ЕД/кг/ч). II. Последующая терапия: 1. Ежечасно исследовать содержание сахара в крови, pH крови, АД, регистрировать ЭКГ. При снижении уровня сахара крови до 10 ммоль/л переходят на подкожное или внутримышечное введение инсулина в дозе 0,1-0,25 ЕД/кг каждые 4 ч с последующим переводом на 5-разовое введение. 2. Продолжать внутривенное введение жидкости из расчета 50-150 мл/кг/сут. В среднем суточная потребность детей в жидкости до 1 года - 1000 мл, 1-5 лет - 1500, 5-10 лет - 2000, 10-15 лет - 2000-3000 мл. В первые 6 ч необходимо ввести 50%, в последующие 6 ч - 25% и в оставшиеся 12 ч - 25% от суточной расчетной дозы. Введение изотонического раствора натрия хлорида или раствора Рингера продолжают до концентрации сахара в крови 14 ммоль/л, после чего переходят на поочередное введение 5% раствора глюкозы и изотонического раствора натрия хлорида в соотношении 1:1. 3. При низком уровне АД и симптомах шока вводят 5% сывороточный альбумин или заменители плазмы (декстран) в дозе 10-20 мл/кг струйно быстро. При необходимости используют 10% раствор кофеина (0,05-0,1 мл), чередуя с 1% раствором мезатона каждые 3-4 ч (0,15-0,6 мл в зависимости от возраста), если сохраняется низкий уровень АД. 4. Гидрокарбонат натрия вводят при pH крови ниже 7,0 из расчета 2,5 мл 4% раствора на 1 кг массы тела внутривенно капельно в течение 1-3 ч (ни в коем случае не струйно!). 5. Калия хлорид добавляют в капельницу через 2-4 ч от начала лечения инсулином (или ранее при наличии электрокардиографических признаков гипокалиемии) в дозе 1,5-3 мл/кг 10% раствора. Нельзя превышать дозу калия в растворе выше 40-60 ммоль/л, что составляет 30-45 мл 10% раствора хлорида калия на 1 л внутривенно вводимой жидкости. Нельзя вводить калий, если ребенок в шоке, или имеется анурия, или уровень калия в крови повышен вследствие метаболического ацидоза. 6. Вводят внутримышечно витамин В12 (200Y) и витамин В6 (1 мл 1% раствора). 7. Антибиотикотерапию проводят в возрастных дозах в течение 7 дней (при воспалительных процессах). 8. Обязательно вдыхание увлажненного кислорода. Лечение гипогликемической комы Неотложно ввести внутривенно струйно 40% раствор глюкозы (20 - 50 мл) до выхода из комы. Если больной не пришел в сознание через 10 - 15 минут, внутривенное введение 40% раствора глюкозы повторить. При отсутствии эффекта - внутривенно капельно 5% раствор глюкозы до восстановления сознания. В тяжелых случаях применяют адреналин (1 мл 0,1% раствора под кожу), глюкокортикоиды (гидрокортизон 150-200 мг внутривенно или внутримышечно), глюкагон (0,5 - 1 мг внутривенно, внутримышечно или под кожу). При необходимости введение глюкагона можно повторить. Больного необходимо согреть, дать увлажненный кислород. Для улучшения усвоения глюкозы, независимо от тяжести гипогликемической комы, вводят кокарбоксилазу (50 - 100 мг), 5% раствор аскорбиновой кислоты (2 - 5 мл). Для купирования судорог: диазепам 0,3 - 0,5 мг/кг внутривенно медленно или натрия оксибутират 20% раствор 0,25 - 0,5 мл/кг детям до 1 года, старшим детям - 0,5 - 0,75 мл/кг. ЛИТЕРАТУРА Белоконь Н.А., М.Б.Кубергер. Болезни сердца и сосудов у детей. - М.: Медицина, 1987. - 480с. Беляева Л.М., Хрусталева Е.К. Сердечно-сосудистые заболевания у детей и подростков. - Мн.: Вышэйшая школа, 1999. - 301с. Еренков В.А. Неотложная помощь в педиатрии. - Кишинев: Картя Молдовеняскэ, 1988. - 304с. Жуковский М.А. Детская эндокринология: Руководство для врачей. - М.: Медицина, 1995. - 656с. Касаткина Э.П. Сахарный диабет у детей. М.: Медицина, 1990. - 272с. Клинический полиморфизм, особенности диагностики и лечения судорожного синдрома у новорожденных детей / Бадалян Л.О., Медведев М.И., Петрухин А.С. // Педиатрия. - 1992. - N10-12. - С.40-46. 7. Маркова И.В., Шабалов Н.П. Клиническая фармакология новорожденных. - С.- Петербург: Сотис, 1993. - 374с. Неотложная помощь в педиатрии/ Под ред. Э.К. Цыбулькина. - Л.: Медицина: 1987. - 352с. Орлова Н.В. Лечение суправентрикулярных тахиаритмий у детей //Педиатрия. - 1991, № 6. - С.75-81. Практическая пульмонология детского возраста /Под ред. В.К.Таточенко. - М., 2000. - 268с. Справочник по лечению детских болезней /Под ред. М.В.Чичко. - Мн.: Беларусь, 1999. - 703с. Темин П.А. Лечение и профилактика фебрильных судорог // Рос. вестн. перинатол. и педиатр. - 1996. - N2. - С.47-51. Штайнигер У., Мюлендаль К.Э. Неотложные состояния у детей. - Мн.: Медраст, 1996. - 512с. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||