Неотложные состояния. Министерство здравоохранения Республики Беларусь Гомельский государственный медицинский институт Кафедра педиатрии Методические рекомендации к изучению курса "Педиатрия" Тема "неотложные состояния в педиатрии" Для студентов 46 курсов лечебного факультета,
 Скачать 136 Kb.
|
|
Министерство здравоохранения Республики Беларусь Гомельский государственный медицинский институт Кафедра педиатрии Методические рекомендации к изучению курса "Педиатрия" Тема: "НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ПЕДИАТРИИ" Для студентов 4-6 курсов лечебного факультета, врачей-стажеров, ординаторов детских стационаров. Гомель, 2002 г. В настоящих методических рекомендациях изложены анатомо-физиологические особенности, предрасполагающие к развитию неотложных состояний у детей; клиническая картина и неотложная помощь при наиболее распространенных состояниях в педиатрической практике. Методические рекомендации составлены доцентом Зарянкиной А.И., доцентом Ивкиной С.С., доцентом Кривицкой Л.В., ассистентом Лозовик С.К., клиническим ординатором Напреенко О.В. под общей редакцией зав. кафедрой педиатрии, доцента Козловского А.А. Методические рекомендации печатаются на основании решения совета Гомельского государственного медицинского института (протокол N 6 от "20" февраля 2002 г.). Рецензенты: зав. кафедрой внутренних болезней N 1, к.м.н. Мистюкевич И.И., Главный педиатр управления охраны здоровья Гомельского облисполкома Кривицкий В.И. В связи с анатомо-физиологическими особенностями органов и систем неотложные состояния у детей характеризуются быстрым прогрессирующим течением, нередко - атипичной клинической картиной, затрудняющей правильную интерпретацию симптомов. Это требует от врача-педиатра основательных знаний и умений. Вариабельность клинических проявлений, многообразие болезней детей раннего возраста осложняют проведение своевременных мероприятий по оказанию неотложной помощи врачами, которые плохо знакомы с патологией детского возраста. В то же время большинство острых заболеваний у детей требует решительных, незамедлительных действий как в плане диагностики, так и в выборе лечебной тактики. Именно квалифицированные действия врача при неотложных состояниях нередко имеют решающее значение для их исхода. Возраст - один из основных факторов, которые должны учитываться врачом при лечении детей. Каждый возрастной период имеет помимо анатомо-физиологических особенностей, свою специфику ответа на стрессовое воздействие и свой комплекс повреждающих влияний. ОСНОВНЫЕ АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ, ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ К РАЗВИТИЮ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА Сердечно-сосудистая система 1. Преобладание правых отделов сердца при низкой растяжимости левых полостей в первые 2 месяца жизни способствует быстрому развитию левожелудочковой недостаточности, особенно при увеличении легочного кровотока. 2. Относительно большая продолжительность систолы предрасполагает к развитию энергетически-динамической сердечной недостаточности. 3. Неравномерность созревания проводящей системы и миокарда, незрелость миелиновой оболочки и трансмембранного потенциала, несовершенство рефлекторной регуляции сердца могут приводить к частым нарушениям ритма сердечной деятельности. 4. Хорошее развитие мышечной оболочки сосудов малого круга кровообращения у новорожденных является фактором, предрасполагающим к развитию легочной гипертензии. 5. Слабое развитие мышечной оболочки сосудов большого круга кровообращения, недостаточность венозных клапанов, тахикардия, уменьшенный ударный и минутный объемы, низкое артериальное давление могут способствовать развитию недостаточности периферического кровообращения. 6. Существование физиологических артериовенозных шунтов овального окна и артериального протока ведут к тому, что в первый месяц жизни снижение систолического давления при гипоксии или кровопотере вызывает шунтирование справа налево с развитием левожелудочковой недостаточности, обеднением легочного кровотока, исходом которых является шунто-диффузионная недостаточность дыхания. 7. Относительно большая проницаемость легочных капилляров предрасполагает к развитию отека легких в раннем возрасте, так как давление в левом предсердии в 2 раза меньше, чем у взрослых. 8. Клинические симптомы кровопотери появляются при снижении объема циркулирующей крови на 7,5%. Критический предел дефицита объема циркулирующей крови - 15%, поэтому потеря даже 10-15 мл крови на 1 кг массы, 50-60 мл/кг воды приводят к тяжелой сердечно-сосудистой недостаточности. 9. Органы, за счет которых осуществляется централизация кровообращения при экстренных состояниях (почки, ЖКТ, мышцы), получают только 45% сердечного оттока (у взрослых - 76%), поэтому ограничены компенсаторные возможности системы кровообращения. 10. Обильное кровоснабжение мозга, высокая проницаемость гематоэнцефалитического барьера создают условия для легкого прохождения через стенки сосудов циркулирующих в крови ядов, токсинов, вирусов, что может быть причиной повреждения вещества мозга. 11. Затрудненный отток венозной крови и спинномозговой жидкости создает условия для венозного полнокровия, отека мозга, накопления в избыточном количестве жидкости, давящей на мозговую ткань, что нарушает ее трофику и может привести к атрофии вещества мозга. Дыхательная система 1. Резко ограничены возможности компенсации за счет увеличения дыхательного объема и частоты дыхания из-за "экспираторного" строения грудной клетки. Низкие абсолютные величины дыхательного объема и "мертвого" пространства, физиологическое тахипноэ ведут к развитию гиповентиляции при минимальном увеличении "мертвого" пространства. 2. Узость гортани, трахеи, бронхов, недостаточное развитие в них эластических и мышечных волокон, мягкость и податливость хрящей, обильное кровоснабжение, большое число нервных окончаний в слизистой оболочке создают предпосылки для развития обструкции, отека при воспалительных заболеваниях дыхательных путей. 3. Анатомическая незрелость и недостаточная дифференцировка ацинусов, функциональная слабость сурфанктанта, широкий просвет кровеносных сосудов и их высокая проницаемость способствуют развитию застоя, отека, воспалительного процесса, а недостаток эластических и мышечных волокон - эмфиземе, ателектазу. 4. Незрелость барьерной функции эпителия бронхов, недостаток лизоцима, секреторного Ig А в секрете, сурфактанта на поверхности альвеол, слабость кашлевого рефлекса ограничивают защитную функцию органов дыхания при попадании инфекционного начала в организм ребенка. Нервная система 1. Малая дифференцировка коры головного мозга, слабое регулирующее влияние коры на нижележащие отделы нервной системы на фоне преобладающего тонуса восходящей ретикулярной формации предрасполагает к диффузным общемозговым реакциям. 2. Преобладание тонуса паллидарной системы и высокая функциональная активность гиппокампа предрасполагает к двигательным гиперкинезам, судорогам. 3. Дети склонны к гипертермии, нарушению периферического кровотока, учащению частоты дыхания и частоты сердечных сокращений из-за преобладания тонуса симпатической нервной системы. ГИПЕРТЕРМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ Гипертермия характеризуется повышением кожной температуры выше 380С. В развитии лихорадочной реакции большое значение имеют экзогенные (бактериальные, вирусные, грибковые) и эндогенные (продукты первичной и вторичной альтерации тканей, гематомы) пирогены. Они активируют "профессиональные" фагоциты (термин экспертов ВОЗ) - (гранулоциты, моноциты, фиксированные макрофаги) и этим способствуют выделению из них интерлейкина I ("лейкоцитарного пирогена"), непосредственно влияющего на центры терморегуляции, локализованные в гипоталамусе, среднем мозге, верхних отделах спинного мозга; ведущую роль в этой системе терморегуляции играют преоптические зоны гипоталамуса. У взрослых лихорадочная реакция начинается с ограничения теплоотдачи в связи со спазмом сосудов кожи и торможения потоотделения. В дальнейшем накопление тепла в "ядре" тела (мозг, внутренние органы брюшной, тазовой и грудной полости) происходит за счет активизации окислительных процессов, то есть усиления теплопродукции, которая возрастает в среднем на 50-60%, по сравнению с нормальной. Спазм периферических сосудов, вызванный повышенным тонусом симпатического отдела нервной системы, создает ощущение холода, ведет к повышенной импульсации с холодовых рецепторов к центрам терморегуляции, что увеличивает продукцию тепла за счет дрожания мышц ("сократительный" термогенез). У новорожденного ребенка теплорегуляция недостаточно зрелая, поэтому у него существует ряд отличий в развитии лихорадочной реакции, по сравнению со взрослыми. У новорожденного иногда отмечают спонтанные "транзиторные" лихорадки, и вместе с тем нередко при явных инфекциях (пневмонии, менингиты, сепсис) нет повышения температуры тела, особенно у стрессированных детей (с гипоксией, внутричерепной родовой травмой, гипогликемией, патологическим ацидозом). У новорожденных, даже доношенных, отсутствует "сократительный" термогенез, и подъем температуры осуществляется за счет повышения химической теплопродукции. Преимущественно тепло образуется при распаде бурого жира, расположенного на шее, между лопатками, позади грудины, вдоль позвоночника и составляющего 2% массы тела. У новорожденных гораздо хуже развита регуляция физической теплоотдачи, так как у них меньше способность к периферической вазоконстрикции, и особенно к вазодилятации. Поэтому отдача тепла при гипертермии у новорожденных осуществляется плохо, и они тяжело переносят перегревание. Повышенная температура тела - один из механизмов неспецифической защиты организма от инфекции. Так, обнаружено, что повышенная температура способствует мобилизации лейкоцитов, бактерицидной их активности, усилению фагоцитоза, оптимум которого отмечают при температуре 39,5ºС; снижение стабильности мембран лизосом и освобождение лизосомальных ферментов способствует завершению фагоцитоза. Повышение температуры тела стимулирует специфический иммунный ответ организма на всех его фазах; увеличивает образование и активность интерферона - эндогенного противовирусного вещества. Повышение температуры тела - защитный механизм, ограничивающий распространение инфекции, поэтому назначение жаропонижающих средств рекомендуется лихорадящим детям только при наличии высокой температуры тела - выше 38,5-390С, когда можно опасаться нарушения микроциркуляции, развития гипоксии периферических тканей и головного мозга. Лихорадящему ребенку необходима помощь, направленная на профилактику и устранение нарушений микроциркуляции. Клинически выделяют красную и бледную гипертермию. При красной гипертермии кожные покровы гиперемированы, горячие на ощупь, влажные. При бледной гипертермии наблюдаются бледность, мраморность кожных покровов конечностей, они холодные на ощупь. Введение жидкости необходимо при любой лихорадке для профилактики обезвоживания, легко наступающего у ребенка с высокой температурой тела в связи с учащением дыхания, увеличением потоотделения. Холодные обертывания конечностей можно использовать при температуре выше 390С, но обязательное условие - хорошее кровоснабжение кожи, наличие теплых конечностей. Обертывание увеличит отдачу тепла с поверхности тела, но при этом может вызвать сужение сосудов кожи и последующее ограничение отдачи тепла. Холодные обертывания категорически противопоказаны при наличии холодных, бледных конечностей, мраморной кожи, так как в этих случаях названная процедура усугубит нарушения микроциркуляции. Все жаропонижающие являются ингибиторами синтеза простагландинов, в том числе и простагландина Е 1 - посредника эндогенных пирогенов. В результате уменьшается или устраняется его влияние на гипоталамические отделы ЦНС, уменьшается возбуждение центральных отделов симпатической нервной системы, поступление сосудосуживающих импульсов к периферическим тканям, увеличивается теплоотдача. Парацетамол угнетает синтез простагландинов, но, в отличие от других нестероидных противовоспалительных препаратов, обладает очень малым противовоспалительным действием и не угнетает функцию тромбоцитов. Парацетамол хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта. Назначается из расчета 10-15 мг/кг. Парацетамол мало токсичен, лишь плохо очищенные препараты могут вызвать явления гемолиза и метгемоглобинемии. Прием высоких доз, кумуляция препарата при слишком частом приеме могут привести к гепатотоксическому действию. Ацетилсалициловая кислота назначается в дозе 3-5 мг/кг. Детям до 12 лет не назначают из-за опасности развития синдрома Рея. Анальгин, помимо жаропонижающего и анальгетического эффекта, обладает и спазмолитическим действием на сосуды. Его назначают внутримышечно в дозе 10 мг/кг массы тела. Он входит в состав литической смеси, состоящей из 2,5% раствора аминазина - 1 мл, 2,5% раствора пипольфена - 1 мл, 50% раствора анальгина - 1 мл и 0,5% раствора новокаина - до 10 мл. Расчет литической смеси производят по аминазину - 1-2 мг/кг. Ибупрофен (бруфен) более активен как антипиретик, чем ацетилсалициловая кислота. Он хорошо и быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта. Обычная доза 5 мг/кг массы тела может быть повышена при выраженной лихорадке (температура тела выше 39,50 С) до 10 мг/кг.Суточная доза не должна превышать 30 мг/кг. Детям с лихорадкой, сочетающейся с холодными конечностями и нарушениями микроциркуляции, хорошо назначать препараты из группы фенотиазинов (пипольфен, дипразин, пропазин) или бутирофенов (дроперидол). Эти препараты понижают возбудимость ЦНС, в том числе центров симпатической иннервации, склонность к судорогам, расширяют периферические сосуды, устраняя этим нарушения микроциркуляции и увеличивая теплоотдачу. Все препараты назначают внутривенно. Пипольфен вводят в виде 2,5% раствора по 0,01 мл на 1 кг массы тела каждые 8 часов. Дроперидол вводят по 0,05-0,1 мл 0,25% раствора на 1 кг массы тела через каждые 6-8 часов в первые сутки лечения и каждые 12 часов - со вторых суток. Дроперидол усиливает эффективность жаропонижающих средств. В связи с централизацией кровообращения при высокой температуре, не поддающейся лечению жаропонижающими средствами, и при сохраняющемся спазме периферических сосудов назначают сосудорасширяющие средства. Устраняя спазм сосудов, улучшая гемодинамику и теплоотдачу, они способствуют и ликвидации гипоксии тканей. В качестве сосудорасширяющих средств используют миотропные средства - папаверин, дибазол. Папаверин нередко назначают вместе с дибазолом, каждый по 1 мг/кг, преимущественно внутримышечно. СУДОРОЖНЫЙ СИНДРОМ. Судороги - неспецифическая реакция нервной системы на различные эндо- и экзогенные факторы; представляют собой внезапные приступы непроизвольных сокращений поперечно-полосатой мускулатуры, сопровождаемые, как правило, потерей сознания. По характеру мышечного сокращения судороги классифицируют на клонические, тонические и смешанные. Клонические судороги - кратковременные сокращения и расслабления отдельных групп мышц, следующие друг за другом и приводящие к стереотипным движениям, имеющим различную амплитуду. Тонические судороги - длительные (до 3 минут и более) сокращения мышц, в результате которых создается вынужденное положение туловища и конечностей. При смешанном характере судорог различают два варианта. В случае преобладания в мышечном сокращении тонического компонента судороги определяются как тонико-клонические, а при выраженном клоническом компоненте - как клонико-тонические. Судорожные состояния у детей подразделяют на эпилептические и неэпилептические. Судороги и эпилепсия - это единое понятие. Судороги в раннем детстве могут быть лишь транзиторным симптомом острой церебральной патологии, при эпилепсии наблюдается повторный стереотипный характер приступов и хроническое течение заболевания. Частота эпилепсии в популяции детского населения составляет 0,5-0,7%, а судорожного синдрома - от 5% до 10%, из которых 10-15% встречается среди детей с патологией ЦНС; 2/3 судорог приходится на первые 3 года жизни. Функциональное состояние мозга определяется равновесием между активирующими "возбуждающими" и тормозными "защитными" медиаторами. К первым относят фолиевую кислоту, гистамин, вторые представлены гамма-аминомасляной кислотой (ГАМК). Повышение концентрации возбуждающих медиаторов или снижение тормозных приводит к активации судорожной готовности мозга. Это биохимический процесс, связанный с проницаемостью мембран, током натрия и воды, гидрофильностью ткани, поляризацией. В конечном итоге, когда масса возбужденных нейронов становится критической, формируется судорожный очаг, клинически реализующийся в виде пароксизма приступа, который может быть судорожным и бессудорожным. Период раннего детства - самый уникальный период, когда мозг работает в состоянии высокой судорожной готовности, то есть мозг готов постоянно к тому, чтобы реализоваться в приступе. Это обусловлено сниженной концентрацией ГАМК, низким уровнем связей. По мере роста ребенка "взрослеет" и его мозг: повышается концентрация ГАМК, совершенствуется миелинизация, то есть идет снижение судорожной готовности мозга, повышение его сопротивляемости к возбуждающим субстратам. Чем старше ребенок, тем более сильное воздействие необходимо для развития судорог. Клиническая картина судорог настолько типична, что диагноз не вызывает затруднения. Этиологический диагноз, однако, труден и требует подробного анамнеза, тщательного общего и неврологического обследования, включающего исследование глазного дна, определение уровня кальция, сахара, магния, натрия, мочевины в биохимическом анализе крови, остаточного азота, газового состава крови, анализ спинно-мозговой жидкости, эхоэнцефалографию, электроэнцефа-лографию, реоэнцефалографию, компьютерную томографию. У детей периода новорожденности наиболее частой причиной судорожного синдрома является перинатальная патология ЦНС: асфиксия, родовая травма, кровоизлияние, врожденные аномалии развития мозга; метаболические нарушения: гипокальциемия, гипомагниемия, гипогликемия, нарушение баланса электролитов (повышение либо снижение натрия); инфекции (менингит, менингоэнцефалит, цитомегаловирусная инфекция, токсоплазмоз, сифилис) нарушение обмена пиридоксина, нарушение обмена аминокислот, ядерная желтуха, синдром абстиненции, нарушение эндокринной системы, семейные судороги, в том числе и эпилепсия. У детей раннего возраста наиболее частой причиной судорожного синдрома являются фебрильные судороги; спазмофилия, респираторно-аффективные судороги, патология ЦНС, в том числе и инфекционной природы, интоксикации и отравления. У детей старшего возраста судорожный синдром чаще возникает при активнотекущих патологических процессах в нервной системе. Независимо от патогенеза судорожного синдрома неотложная помощь начинается с общих мероприятий: обеспечение доступа свежего воздуха, аспирация слизи из верхних дыхательных путей, предотвращение западения языка, физические методы охлаждения при гипертермии, достаточная оксигенация мозга, восстановление дыхательной и сердечной деятельности, устранение метаболических нарушений. Учитывая метаболические нарушения, как наиболее частую причину судорожного синдрома, у новорожденных помощь оказывают с ведения метаболитов: - 10-20% раствор глюкозы 2-4 мл/кг внутривенно; - 10% раствор кальция глюконата 1-2 мл/кг и 25% раствор сульфата магния 0,2 мл/кг внутривенно; - пиридоксин 25-50 мг внутривенно; - диазепам (седуксен) 0,3-0,5 мг/кг внутривенно медленно. Для купирования судорожного синдрома у детей раннего и старшего возраста применяют седуксен (реланиум, диазепам, сибазон, валиум) внутримышечно или внутривенно на 10% растворе глюкозы или изотоническом растворе натрия хлорида в дозе 0,3-0,5 мг/кг, в тяжелых случаях до 2,5-5 мг/кг. При некупирующихся судорогах эту дозу препарата можно повторить через 2-3ч. Седуксен можно комбинировать с натрия оксибутиратом в дозе 70-100-150 мг/кг внутривенно струйно или капельно на изотоническом растворе натрия хлорида или 5% растворе глюкозы. При спазмофилии основная терапия включает внутривенное введение 10% раствора кальция глюконата из расчета 1-2 мл/кг в сутки с последующим приемом препарата внутрь. При респираторно-аффективных судорогах необходимо переключить внимание ребенка в момент крика: обрызгать холодной водой, дать вдохнуть аммиак. При отсутствии сознания показана искусственная вентиляция легких. |