Министерство здравоохранения республики беларусь
 Скачать 6.87 Mb.
|
3.5.1. Контроль за количественной полноценностью питанияСоответствие энергосодержания потребляемой пищи энергетическим потребностям организма является одним из важнейших законов рационального питания. Продолжительное нарушение этого закона влечет за собой либо истощение резервов питательных веществ в организме, либо, наоборот, их накопление. Кроме того, продолжительный энергетический дисбаланс, как правило, сопряжен с качественными нарушениями питания и служит не только причиной возникновения непосредственно заболеваний (из-за недостаточного или избыточного питания), но и фактором повышенного риска развития многих заболеваний. В системе контроля за соблюдением количественной (энергетической) полноценности питания выделяются три основных направления:
- определение потребности организма военнослужащих в энергии, т. е. измерение энергетических затрат организма;
3.5.1.1. Оценка фактического питания Оценка фактического питания (энергетическая ценность, химический состав пищевых рационов) и изучение состояния питания человека (коллектива), сложившегося под воздействием данной структуры, условий и режима питания, составляют основу гигиенического контроля за полноценностью питания военнослужащих. Гигиеническая оценка питания военнослужащих, начинается с анализа раскладки продуктов, изучение которой дает представление о разнообразии питания и позволяет произвести расчет планируемой энергетической ценности и химического состава суточного рациона, в том числе и по отдельным приемам пищи. С этой целью используются специальные таблицы содержания основных нутриентов в продуктах и их энергетической ценности. Для повышения точности результатов производят выборочные измерения фактического доведения планируемого суточного рациона путем определения его массы и лабораторного исследования. Доведение планируемого суточного рациона до военнослужащих традиционно рассматривается как обеспечение выдачи готовых блюд и порционных продуктов (хлеб, масло, сахар, сыр, яйца и др.) в соответствии с установленной по раскладке величиной их выхода. Проверка обеспечения установленного выхода готовых блюд и порционных продуктов по массе производится путем выборочного взвешивания порций, выданных на столы. Фактическая масса горячих блюд, холодных закусок, котлет и рыбных порций не должна отличаться от расчетной более чем на ± 3 %. При этом масса жидкой части первого блюда должна составлять не более 55-60 % общей массы порции. Для порционных продуктов отклонение от расчетной массы, указанной в раскладке, не допускается. Фактическая масса порций мяса не должна отличаться от расчетной массы более чем на 1-2 г. Весовой метод контроля несложен и его следует использовать непосредственно в войсковых столовых. Лабораторный анализ химического состава и энергосодержания проб готовой пищи, выдаваемой на столы, позволяет объективно оценить реальное соответствие выдаваемых блюд раскладке продуктов. Эти исследования производятся в санитарно-эпидемиологических учреждениях. На лабораторное исследование направляются средние пробы, отобранные не менее чем от 10 порций каждого блюда, взятых с различных столов или на раздаточной линии. По результатам взвешивания порций отбирают для исследования порцию, наиболее близкую по массе к средней. На лабораторный анализ направляют только готовые блюда (закуски, первые, вторые и третьи блюда). Продукты, не подвергающиеся термической обработке на ППП (хлеб, масло, сахар), на анализ не отбираются. Их только взвешивают, и результаты отражают в акте отбора проб. На отобранные пробы составляется акт отбора проб, к которому прилагается заверенная печатью воинской части выписка из раскладки продуктов с точным названием продуктов, использованных для приготовления блюд. Для мяса в выписке должно быть указано: его вид и категория (например, говядина, 1 категория; свинина, 2 категория); для овощей - вид и обработка (капуста квашеная, свежая и т.д.). В акте необходимо указывать и цель исследования направленных проб (определение энергетической ценности, химического состава, содержания витаминов и т.д.). Одновременно с направлением на лабораторное исследование проб готовой пищи для определения в них содержания витаминов следует направлять на исследование и овощи, входящие в продуктовый набор блюд. Оценка результатов лабораторных исследований осуществляется путем сравнения фактических значений химического состава и энергетической ценности пробы с их расчетными данными по раскладке продуктов. Расхождение между ними не должно превышать ± 10 % как по величине энергосодержания, так и по содержанию отдельных нутриентов (белков, жиров, углеводов). Следующий этап оценки - сбор и взвешивание остатков несъеденной пищи, а также лабораторное исследование их энергосодержания и химического состава. Только по разнице между выданной и несъеденной пищей можно установить полноту потребления продовольственных пайков или фактическое питание военнослужащих. Оценка фактического потребления пищи обычно проводится выборочно путем контроля за питанием 20-30 человек. 3.5.1.2. Определение энергетических затрат военнослужащихОпределение энергетических затрат военнослужащих и сопоставление их с энергетической ценностью потребляемой пищи позволяют объективно оценить энергетическую адекватность фактического питания и обосновать предложения по совершенствованию его планирования и корректировке существующих нормативов. В настоящее время выделяют три группы методов определения потребности организма в энергии: биокалориметрия, респираторная энер-гометрия и алиментарная энергометрия. Метод биокалориметрии основан на изменении абсолютных количеств тепла, освобождающегося в организме человека в процессе его жизнедеятельности. Калориметр представляет собой большую камеру с двойными стенками, между которыми по трубам циркулирует вода, поглощающая тепло, выделяемое человеком. Изменение теплосодержания воды точно регистрируется. Но камерные калориметры инертны и не позволяют оперативно выявлять колебания расхода энергии организмом за короткие промежутки времени, сложны по устройству, трудоемки в эксплуатации и потому используются преимущественно в научно-исследовательских учреждениях. Более простым методом индивидуальной биокалориметрии является термоэлектрический метод измерения плотности теплового потока с изотермических областей поверхности тела человека. Для этого на поверхности тела размешают 11 датчиков-тепломеров, каждый из которых представляет собой небольшую пластину из диэлектрического материала с вмонтированной в нее термобатареей. За счет перепада температур между поверхностью датчика, обращенной к коже, и его противоположной поверхностью в термобатарее возникает термоэлектродвижущая сила, пропорциональная тепловому потоку, проходящему через пластину. Метод респираторной энергометрии сводится к точному измерению количества кислорода, поглощаемого человеком при выполнении каждого вида деятельности, и определению энергетического эквивалента кислорода по величине дыхательного коэффициента. Для этого в процессе выполнения обследуемыми лицами той или иной операции собирают выдыхаемый ими воздух, измеряют его объем и содержание в нем кислорода и углекислого газа. Одновременно определяют концентрацию этих газов во вдыхаемом воздухе. По разности концентраций кислорода и углекислого газа во вдыхаемом и выдыхаемом воздухе и по объему легочной вентиляции рассчитывают количество поглощенного кислорода и выделенной углекислоты. Далее вычисляют дыхательный коэффициент (отношение объема выделенной углекислоты к объему поглощенного кислорода за одно и то же время) и по его значениям в специальных таблицах находят энергетический эквивалент поглощенного кислорода. Умножением объема поглощенного кислорода, приведенного к нормальным условиям, на энергетический эквивалент получают величину энергетических затрат за контролируемый отрезок времени. За одно исследование можно с большой точностью установить энерготраты за короткий отрезок времени (3-10 мин). Для определения энерготрат за сутки следует предварительно проанализировать алгоритм профессиональной деятельности обследуемых по операциям, одинаковым по расходу энергии, учесть их продолжительность, а затем данным методом измерить энергетическую стоимость каждого вида операции. Результаты всех исследований суммируют. Наиболее упрощенным вариантом респираторной энергометрии является хронометражно-расчётный метод. Он основан на многочисленных измерениях энергозатрат человека при различных видах его деятельности и состояний. Результаты этих исследований, выраженные в калориях на 1 кг массы тела, сведены в специальные таблицы. Определение фактически ограничивается хронометрированием продолжительности всех видов деятельности наблюдаемых лиц (в том числе приема пищи, отдыха, сна и др.) суммированием затрачиваемого на выполнение однотипных действий времени, умножением последнего на соответствующие величины средних энерготрат. Результаты расчета энерготрат по всем видам действий, выполнявшихся в течение суток, суммируют. На практике применяют три вида хронометража: индивидуальный, групповой и аутохронометраж. Метод алиментарной энергометрии основан на объективно существующей прямой зависимости между расходом энергии, энергосодержанием фактически потребляемой и усвояемой пищи и массой тела. Здоровые лица после завершения своего роста обычно находятся в состоянии энергетического баланса, при котором вся расходуемая организмом энергия пополняется за счет пищи. Это равновесие обеспечивается системами физиологической регуляции и проявляется в поддержании относительно постоянной массы тела. Поэтому энерготраты можно определять путем точного учета энергетической ценности потребляемой пищи и ежедневного контроля за массой тела. Метод не требует применения специальной аппаратуры и позволяет учесть все виды расхода энергии за длительный отрезок времени. По рекомендациям ВОЗ, объективным физиологическим критерием, отражающим конкретные энергетические затраты населения на различные виды деятельности является коэффициент физической активности (КФА). Для расчета суточных энергозатрат необходимо умножить соответствующую полу, возрасту и массе тела величину основного обмена на КФА для конкретной группы населения. Для лиц преимущественно умственного труда КФА равен 1,4, занятых легкой физической работой – 1,6, физической работой средней тяжести – 1,9, тяжелым физическим трудом 2,2 и особенно тяжелым трудом 2,4. Среди военнослужащих различных профессий можно выделить тех, кто относится к любой из перечисленных групп, однако принято считать, что военнослужащие срочной службы по интенсивности труда относятся к группе лиц, занимающихся тяжелым физическим трудом. В полевых условиях оценка энергетических затрат военнослужащих проводится с использованием хронометражно-табличного метода. Что касается других методов, то в полевых условиях, а особенно при ведении боевых действий, их применение крайне затруднительно. 3.5.1.3. Методы диагностики состояний энергетического дисбаланса военнослужащихВрачу части необходимо диагностировать физическое состояние военнослужащего, обусловленное питанием, так как оно служит комплексным показателем, характеризующим не только количество и качество потребляемой пищи, но и условия её потребления. Показателями энергетического состояния организма являются масса тела, антропометрические индексы, толщина кожно-жировой складки, экскреция креатинина с мочой и креатининовый коэффициент. Масса тела служит интегральным показателем энергетического баланса военнослужащих. Взвешивание обычно проводится в дни плановых медицинских осмотров. Целесообразно ежемесячно наблюдать за динамикой массы тела лиц контрольной группы в составе 12-15 человек. Взвешивание проводят натощак, без одежды, после мочеиспускания и дефекации. При разработке рекомендаций по индивидуальному режиму питания и физических нагрузок с известной мерой условности можно считать, что прибавка массы тела на 1 г соответствует избыточному потреблению 6,8 ккал (28,5 кДж). Также величину массы тела оценивают сопоставлением с идеальными значениями, рассчитываемыми в соответствии с рекомендациями Европейской ассоциации нутрициологов по формуле: МТ= рост, см – 100 (рост, см 152) х 0,2 Отклонение от идеальной величины в пределах 10 % - норма; снижение на 10-20 % -слабая степень дефицита: 20-30 % - умеренная степень дефицита; 30 % и более - сильная степень дефицита; увеличение на 10-20 % рассматривается как повышенное питание; 20 % и более - ожирение. Степень ожирения устанавливается по величине избыточной массы, выраженной в процентах должной массы тела: избыточная масса 30 % -1 -я степень ожирения; от 31 до 50 % - 2-я степень; от 51 до 100 % - 3-я степень; более 100 % - 4-я степень. Для оценки энергетического дисбаланса широко используются массо-ростовые показатели. Результаты исследований многих авторов свидетельствуют, что для оценки характера питания человека целесообразно использовать индекс массы тела (ИМТ), или индекс Кетле. Этот показатель считается наилучшим индексом, коррелирующим максимально с массой тела, величиной жирового компонента тела и физической работоспособностью, минимально - с длиной тела. ИМТ определяется отношением фактической массы тела (кг) к длине тела, выраженной в метрах и возведенной во вторую степень. Согласно международной классификации, нормативные значения указанного индекса находятся в пределах 20-25 кг/м2. При 1-й степени ожирения, когда имеется риск дислипидемии, артериальной гипертензии, диабета и других заболеваний, этот индекс составляет 25-30 кг/м2; при 2-й степени - 30-40 кг/м2; при 3-й степени - 40-50 кг/м2; при 4-й степени - свыше 50 кг/м2. Наиболее распространенным показателем является измерение окружности плеча (ОП) в его средней части, толщины кожно-жировой складки над трицепсом (КЖСТ) и вычисление по этим данным окружности мышц плеча (ОМП) по следующей формуле: ОМП (см) = ОП (см) - 0,314 КЖСТ (мм) Оценка полученных величин изложенных показателей проводится на основании сопоставления со стандартными значениями (табл. 3.1) и выражается в процентах. Таблица 3.1 Стандартные величины антропометрических измерений ОП, ОМП и КЖСТ
Перечисленные показатели достаточно позволяют диагностировать белковую (ОМП менее 90 % от стандарта), энергетическую (КЖСТ менее 90 % от стандарта) и белково-энергетическую недостаточность питания (ОМП и КЖСТ менее 90 % от стандарта). 3.5.2. Контроль за качественной адекватностью питанияКонтроль за качественной адекватностью питания осуществляется в комплексе с оценкой фактического питания военнослужащих. Условно можно выделить два основных направления: контроль за обеспеченностью белками и контроль за витаминной обеспеченностью. 3.5.2.1. Контроль за белковой обеспеченностью питанияНаиболее распространенными способами контроля за обеспеченностью военнослужащих белками являются подсчет содержания их в планируемых блюдах и периодическое взвешивание белковосодержащих продуктов, выдаваемых в порционном виде. Содержание белков рассчитывают по таблицам химического состава продуктов. Количественное определение белков в рационах лабораторным методом позволяет объективно характеризовать степень полноты выдачи, а результаты одновременного анализа остатков несъеденной пищи возможность установить их фактическое потребление. Одним из важнейших показателей обеспеченности организма белком, состояния белкового обмена, является состояние так называемого азотного баланса, т.е. соотношения поступления в организм азота с белками пищи и выделения его с мочой, калом, потом, со слущивающимся эпителием и другими путями. У здорового, уже физически развитого, нормально питающегося человека средняя величина азотного баланса, подсчитанная за несколько дней (не менее 3, желательно 5-7 дней), как правило, равна нулю. Отрицательный баланс, равный 1 г азота, указывает на разрушение и потерю 6,25 г белка или 30 г мышечной ткани. Азотный баланс исследуется экспериментально путем определения количества потребления белка с пищей лабораторным или расчетным методом и количества азота, выводимого с суточной мочой и калом. Выделение азота другими путями обычно не учитывается вследствие своей незначительности. Выделяют три степени отрицательного азотного баланса: первая - в пределах до 2 г/сутки азота; вторая - от 2 до 6 г/сутки: третья - более 6 г/сутки. Достаточно перспективным и информативным методом оценки белковой обеспеченности организма является показатель адекватности белкового питания (ПАБП), представляющий собой процентное отношение количества азота мочевины к общему количеству азота мочи. Для определения ПАБП используется утренняя порция мочи, которую анализируют с целью определения содержания в ней общего азота и мочевины. Оценка проводится по следующим критериям: 85 % и более оптимальный или адекватный уровень белкового питания; 80,0 85,0 % легкая степень недостаточности; 70,0 80,0% средняя степень недостаточности; менее 70,0% тяжелая степень недостаточности. Степень адекватности белкового питания отражает и содержание альбуминов в сыворотке крови. Однако данный показатель сравнительно инертен, так как период полураспада данного белка составляет 16-18 дней, и его информативность снижается при заболеваниях печени. Более показательным в этом отношении является содержание одного из компонентов глобулиновой фракции крови - трансферрина, период полураспада которого составляет около 8 дней. Кроме того, большой интерес представляет измерение концентрации в плазме крови и других транспортных белков: тироксинсвязывающего преальбумина и ретинолсвязывающего белка. Период их полураспада составляет, соответственно, 2 дня и 12 часов, вследствие чего они являются достаточно информативными для оперативной оценки фактического питания. Их уменьшение свидетельствует об ухудшении транспорта гормонов и прогормонов, например ретинола, со всеми вытекающими отсюда последствиями. Наряду с вышеизложенными методами оценки белково-энергетической адекватности питания важное место занимает клиническое исследование как наиболее старый, простейший и достаточно надежный метод. Эксперты по питанию ФАО/ВОЗ предлагают судить о белково-энергетической недостаточности по следующим признакам: - чрезмерное выступание костей скелета; - потеря кожной эластичности; - низкая масса тела по отношению к росту; - уменьшение толщины кожно-жировых складок; - снижение умственной и физической работоспособности, мышечная слабость; - тонкие, редкие, легко выдергиваемые волосы; - отек; - чешуйчатый дерматит, депигментация кожи и волосяного покрова. 3.5.2.2. Контроль за витаминной обеспеченностью военнослужащихСистема комплексного контроля за обеспеченностью военнослужащих витаминами включает в себя: - анализ раскладок пищевых продуктов; - контроль за соблюдением правил сохранения витаминов при хранении овощей и приготовлении пищи; - лабораторный анализ пищевых продуктов и готовых блюд; - биохимическую диагностику витаминной обеспеченности; - методы функциональной диагностики; - выявление микросимптомов витаминной недостаточности. При составлении раскладок пищевых продуктов контролируется включение в рационы основных источников витаминов. Количество их в планируемых блюдах подсчитывается по таблицам содержания витаминов в исходных продуктах с учетом процента потерь при кулинарной обработке. Это дает возможность прогнозировать потребление витаминов с пищей. Аскорбиновая кислота является наименее устойчивым витамином в окружающей среде. Она хорошо растворяется в воде, легко разрушается под воздействием кислорода, высокой температуры, тяжелых металлов, фермента аскорбиназы. Нарушение правил хранения овощей, приготовления и распределения готовой пищи увеличивает потери в ней витамина С до 80-90 % и более. Поэтому медицинской службе необходимо обращать внимание на соблюдение условий хранения овощей и приготовления готовых блюд. Разрушение витаминов других групп в процессе приготовления пищи достигает 20-40 %. Соблюдение правил сохранения витамина С повышает и их сохранность. Одновременный анализ свежих овощей, полуфабрикатов и готовых блюд позволяет выявить фактические потери витамина С на разных этапах приготовления и распределения пищи, а также конкретизировать рекомендации по их сохранению. К числу объективных методов оценки витаминной обеспеченности военнослужащих относятся биохимические методы определения витаминов или их метаболитов в моче, крови, тканях. В практике контроля за питанием военнослужащих доступна методика определения миллиграмм-часового выделения аскорбиновой кислоты с мочой. Она сводится к следующему. Утром после подъема обследуемые полностью опорожняют мочевой пузырь, фиксируя время первого мочеиспускания. Перед завтраком они вторично полностью опорожняют мочевой пузырь, отмечая время второго мочеиспускания. Эту порцию мочи собирают, измеряют и анализируют. У мужчин 18-23-летнего возраста при оптимальной С-витаминной обеспеченностью выделяется с мочой (взятой утром ,натощак) от 0,7 до 1,0 мг/ч аскорбиновой кислоты; снижение экскреции ниже 0,3 мг/ч свидетельствует о резком уменьшении "метаболического фонда" витамина С в организме и проявляется другими симптомами гиповитаминоза. Из методов функциональной диагностики в настоящее время нашли широкое применение методы определения прочности капилляров кожи и времени темновой адаптации. Прочность капилляров кожи (ПКК) у практически здоровых лиц существенно зависит от обеспеченности организма витаминами С и Р поскольку они влияют на проницаемость сосудистой стенки, особенно капилляров, в регуляции коллоидного состояния межклеточных субстанций. ПКК оценивают по появлению мелких петехиальных кровоизлияний на ограниченном участке кожи в месте приложения дозированной механической нагрузки - давления или разрежения. С этой целью осуществляют следующие процедуры. Обнажают предплечье обследуемых, к коже верхней трети сгибательной поверхности на 1 -2 см дистальнее локтевого сгиба прикладывают присасывающиеся баночки капиллярорезистометра, создавая тем самым замкнутую систему (края баночки или кожу на участке исследования предварительно смазывают вазелином). Над вакуумными присосками насосом создается разрежение на уровне 200 мм рт.ст. в течение 3 мин. ПКК оценивается по пятибалльной шкале: 1-я степень - до 5 мелких петехий; 2-я - от 6 до 15 петехий; 3-я - от 16 до 30 петехий; 4-я - свыше 30 петехий, располагающихся преимущественно в виде венчика; 5-я степень – сплошное количество петехий, не поддающихся подсчету, возникает большой кровоподтек. При достаточной С- и Р-витаминной обеспеченности у практически здоровых лиц обычно регистрируется ПКК 1-й и 2-й степени. Определение времени темновой адаптации с помощью адаптометра Семикопного основано на возрастании продолжительности адаптации при недостаточности витаминов А и В2. В норме продолжительность темновой адаптации не должно превышать 60 сек. При отсутствии условий или возможностей биохимического контроля за состоянием витаминной обеспеченности военнослужащих и диагностики скрытых форм витаминного дисбаланса весьма эффективны целенаправленные медицинские осмотры. При выявлении витаминной недостаточности имеют значение следующие признаки. При гиповитаминозе А: сухость кожи, фолликулярный гиперкератоз, сухость конъюнктивы, кератомаляция, пятна Битно. При недостаточности рибофлавина: ангулярный стоматит, ангулярные рубцы, хейлез, пурпурный язык, атрофия сосочков в центральной части языка, диссобация носогубных складок, дерматит в области мошонки и вульвы, васкуляризация роговицы. При недостаточности тиамина: потеря рефлекса стопы, потеря коленного рефлекса, потеря чувствительности и двигательная слабость, болезненность икроножных мышц, дисфункция системы крвообращения. При недостаточности никотиновой кислоты: пеллагрический дерматит, ярко-красный, лишенный слизистой оболочки язык, трещины на языке, атрофия сосочков языка, пигментация в области скул и под глазами. При недостаточности аскорбиновой кислоты: рыхлые кровоточащие десны, фолликулярный гиперкератоз (тип 2), петехии, подкожные кровоизлияния, кровоизлияния в надкостницу и в мышцы, болезненное увеличение эпифизов. Все указанные выше признаки авитаминоза могут проявляться как изолировано, так и сочетано, что бывает значительно чаше и затрудняет их интерпретацию. Как известно, заболевание не возникает внезапно от недостаточности питания или воздействия других внешних факторов. При донозологических состояниях функциональные возможности организма еще не снижены, но поддерживаются на должном уровне за счет определенного напряжения его регуляторных и адаптационных систем. 3.5.3. Контроль за статусом питания военнослужащих Статус питания человека это такое состояние его здоровья, которое сложилось под влиянием предшествующего фактического питания, а также условий потребления пищи и генетически детерминированных особенностей метаболизма питательных веществ. Для его характеристики целесообразно использовать следующую классификацию: оптимальный, пониженный, повышенный, недостаточный и избыточный. К оптимальному статусу питания предлагается относить лиц, у которых функциональные и адаптационные возможности организма обеспечивают обычные условия жизнедеятельности. Такой статус питания имеет место среди большинства военнослужащих, получающих адекватный рацион питания. Пониженный статус питания может быть обусловлен конституционными и адаптационными особенностями организма, неадекватным питанием, физическими и нервно-эмоциональными нагрузками. При этом имеет место сохранение функциональных и адаптационных возможностей организма или незначительное их снижение на фоне неадекватного питания. Недостаточный статус питания возникает при количественной или качественной неадекватности питания, а также при ограничении или полной невозможности усвоения питательных веществ. В результате чего могут нарушаться структура тела, функциональные и адаптационные резервы и возможности организма. Лица с таким статусом питания подлежат углубленному медицинскому обследованию и лечению. Повышенный статус питания формируется при превышении энергетической ценности потребляемой пищи над энергетическими затратами организма. У лиц с таким статусом питания не отмечается существенных изменений функциональных и адаптационных возможностей, хотя имеет место некоторое их снижение. Избыточный статус характеризуется соответствующими нарушениями структуры тела, снижением функциональных и адаптационных возможностей организма в зависимости от степени ожирения. Этот статус формируется в результате потребления рационов, энергетическая ценность которых значительно превышает энергетические затраты организма. Оценка статуса питания в полевых условиях проводится по следующей схеме: 1. Физикальный осмотр. Оценивается состояние кожи и ее придатков, языка, видимых слизистых оболочек полости рта, зева и коньюктивы глаз (табл. 3.2). Для комплексной оценки статуса питания берется минимальный полученный балл. Таблица 3.2. Статус питания по клиническим показателям (мужчины)
2. Определение величины жирового компонента тела. В полевых условиях проводится по упрощенной методике на основании измерения окружности шеи и живота, с последующим расчетом по формуле: ЖКТ, % = (0,74 ОЖ) - (1,249 ОШ) + 0,528, где ЖКТ – величина жирового компонента тела, % ; ОЖ – окружность живота, измеренная на уровне пупка, см; ОШ – окружность шеи, см. 3. Оценка физической работоспособности путем подсчета количества отжиманий за 30 сек или приседаний за 60 сек. 4. Проведение пробы с задержкой дыхания на вдохе (проба Штанге). При этом обследуемому предлагается сделать 2-3 глубоких вдоха-выдоха после чего задержать дыхание на глубоком вдохе на максимально возможное для него время. Время задержки регистрируется по секундомеру. 5. Изучение показателей личностной тревожности с использованием «Шкалы самооценки» Ч.Д. Спилбергера – Ю.Л. Ханина. На основании проведенных исследований устанавливают вид статуса питания обследуемых в соответствии со следующими критериями (табл. 3.3): 15–17 баллов – недостаточный или избыточный статус питания; 18–22 балла – пониженный или повышенный статус питания; 23–25 баллов – оптимальный статус питания. Таблица 3.3 Шкала оценки статуса питания
Определение недостаточного или избыточного, пониженного или повышенного статуса питания проводится на основании показателей ЖКТ (выше или ниже оптимальных значений, в соответствии с суммой набранных баллов). При оптимальных значениях данного показателя статус питания обследованных с величиной ЖКТ до 15 % оценивают как пониженный или недостаточный, в зависимости от общего количества набранных баллов, более 15 % – как повышенный или избыточный. 3.5.4. Медицинский контроль состояния здоровья персонала, работающего на объектах продовольственной службы Лица, работающие на объектах питания, периодически подвергаются обязательному медицинскому обследованию и текущему медицинскому наблюдению. К таковым относятся начальники столовых, продовольственных складов и баз, повара, хлеборезы, кладовщики, постоянные кухонные рабочие столовых, буфетов и складов, специалисты по ремонту холодильного и кухонного оборудования, работники, непосредственно соприкасающиеся с сырьем, полуфабрикатами, готовыми изделиями при их изготовлении, хранении, транспортировки (экспедиторы, водители специальных автомобилей для подвоза продовольствия и воды). Объем и периодичность медицинского контроля за работниками питанияустановлены Инструкцией о порядке медицинского обеспечения Вооружённых Сил Республики Беларусь. При приеме на работу предусматриваются: лабораторные исследования на носительство возбудителей кишечных инфекций трехкратно (с интервалом не более одного раза в сутки); на тифо-паратифозное носительство в моче и дуоденальном содержимом - по показаниям; на гельминты, гонококки и кровь на сифилис, анализ крови и мочи, мазки на гонорею - однократно; исследование мазков из носа и зева на наличие патогенного стафилококка; рентгенография (крупнокадровая флюорография) органов грудной клетки; осмотр врачом-инфекционистом (терапевтом), дерматовенерологом. После прохождения медицинского обследования работники питания сдают зачет по санитарному минимуму и допускаются к работе. В дальнейшем указанные работники подвергаются медицинскому осмотру 1 раз в неделю и обследованию на носительство патогенных микробов кишечной группы: в период с октября по апрель один раз в квартал, с мая по сентябрь ежемесячно. Результаты медицинских обследований заносятся в личные медицинские книжки работников. Лица суточного наряда по столовой подвергаются медицинскому осмотру перед заступлением в наряд, не прошедшие медицинский осмотр, к работе не допускаются Запрещается допускать к работе в столовых воинских частей лиц, имеющих заболевания кожи, страдающих острыми кишечными заболеваниями, а также перенесших кишечные инфекции: штатных работников - в течение одного месяца после выписки из учреждения здравоохранения, а лиц, назначаемых в суточный наряд - в течение шести месяцев. Все категории работников питания и водоснабжения проходят внеочередное медицинское обследование в полном объеме перед выходом в учебные центры и на полигоны. 3.5.5. Контроль санитарного состояния объектов продовольственной службы Основной задачей медицинского контроля за объектами питания является обеспечение безвредности питания военнослужащих, т.е. предупреждение загрязнения внутренней среды организма абиотическими веществами или так называемыми ксенобиотиками. Выполнение этой задачи во многом должно обеспечиваться продовольственной службой. Прежде всего, это касается строгого соблюдения санитарно-гигиенических норм и правил на всех этапах и участках транспортировки, хранения, обработки и приготовления пищи. Медицинский контроль за транспортировкой продовольствия предусматривает: - ознакомление с документацией, характеризующей качество отпускаемых (получаемых) продуктов; - проверку соответствия транспортных средств особенностям перевозимого продукта, его санитарного состояния, наличия документов, разрешающих его эксплуатацию; - проверку наличия и исправности оборудования, обеспечивающего надежность защиты продуктов от загрязнения и температурных воздействий; - проверку наличия спецодежды и отметок в документах, разрешающих допуск персонала к работе с пищевыми продуктами. При осуществлении медицинского контроля за хранением продовольствия большое значение имеет правильное размещение пищевых продуктов на складе части ("товарное соседство"), исключающее взаимное неблагоприятное влияние их друг на друга (микробное заражение, передача запахов, увлажнение и др.). С этой целью проверяется соблюдение требований хранения продуктов по соответствующим группам, а также условий хранения скоропортящихся продуктов. Контроль за выполнением санитарных правил на продовольственном складе сводится к следующим мероприятиям: - проверке условий и сроков хранения продуктов, особенно скоропортящихся, соблюдения температурно-влажностного режима в складских помещениях, овощехранилищах и холодильниках; - определению пригодности продуктов для питания военнослужащих путем ознакомления с сопроводительными документами на партию продуктов, её наружного осмотра, вскрытия тарных мест, определения органолептических показателей и лабораторного исследования проб продуктов в санитарно-эпидемиологических учреждениях и подразделениях; - контролю за соблюдением установленных сроков выдачи продуктов со склада в столовую до их тепловой обработки; - контролю за отпуском продуктов со склада в чистую, специально предназначенную для этой цели закрытую тару, имеющую соответствующую маркировку; - определению органолептических показателей продуктов, если возникли сомнения в их качестве при приемке на склад или выдаче в столовую. Выдача на довольствие военнослужащим продуктов, доброкачественность которых сомнительна, запрещается до получения результатов лабораторного исследования; - контролю за проведением мероприятий по защите продовольствия от грызунов и амбарных вредителей, противомушинных мероприятий, а также за качеством ежедневных и генеральных уборок помещений. Контроль за соблюдением гигиенических требований к кулинарной обработке продуктов, приготовлению и раздаче готовой пищи в столовой предполагает: - контроль за строгим обеспечением и соблюдением поточного принципа движения продуктов в соответствии с последовательностью технологических процессов их обработки, недопущением встречных потоков и контакта сырых и вареных продуктов, а также пищевых продуктов с грязной посудой и отходами, грязной и чистой посуды, грязной посуды и готовой пищи; - проверку выполнения требований по раздельной обработке сырых и варёных мясных и рыбных продуктов, а также овощей: - контроль за соблюдением сроков и правил тепловой обработки продуктов, обязательной повторной термической обработкой мясных и рыбных порций перед выдачей, своевременного приготовления пищи: - контроль за выполнением требований к приготовлению холодных закусок и напитков, обработке молока и куриных яиц; - контроль за своевременной реализацией готовой пищи; - проверку выполнения требований к срокам и условиям хранения готовой пищи и её тепловой обработке перед выдачей военнослужащим, не присутствовавшим на завтраке, обеде или ужине в связи с выполнением различных заданий; - проверку условий доставки готовой пищи за пределы столовой; - контроль за чистотой столовой, кухонной посуды и инвентаря, за соблюдением правил их мытья и обеззараживания: - контроль за исправностью и чистотой технологического оборудования и холодильных шкафов; - проверку выполнения поварским составом гигиенических требований при приготовлении пищи, соблюдения им правил личной гигиены, обеспеченности его специальной одеждой; - контроль за благоустройством и очисткой территории вокруг столовой и других объектов продовольственной службы, а также за выполнением требований по сбору и удалению пищевых отходов. При осуществлении контроля за объектами питания должны прово диться экспрессные и лабораторные исследования с целью определения: - органолептических показателей качества продуктов питания и готовой пищи; - массы готовых блюд; - энергосодержания и химического состава готовой пищи; - содержания витаминов в продуктах, готовой пище, в биосредах (кровь, моча); - качества мытья столовой и кухонной посуды, разделочных столов и инвентаря, а также их обеззараживания; - качества мытья рук работников столовых; - состава микробного обсеменения готовой пищи, кухонного оборудования и инвентаря, столовых приборов и посуды, специальной одежды поварского состава, полотенец, а также кожных покровов рук поваров; - качества термической обработки мясных рубленых блюд; - наличия продуктов деструкции фритюрных (перегретых) жиров. При осуществлении медицинского контроля за объектами питания врач части должен руководствоваться соответствующими документами, (приказы, инструкции и др.), отражающими санитарные нормы и правила приемки, перевозки, хранения продуктов, приготовления пищи в воинских частях, соединениях и учреждениях. Этими правилами, в частности, предусматриваются условия хранения скоропортящихся продуктов питания, порядок отпуска со склада и получения продуктов в столовую, требования к кулинарной обработке данных продуктов и реализации готовой пищи. В них также излагаются требования к личной гигиене поваров и обслуживающего персонала, к содержанию всех производственных и вспомогательных помещений, а также посуды, кухонного инвентаря и оборудования, даются указания по борьбе с грызунами и насекомыми. При контроле за санитарным состоянием объектов продовольственной службы особое внимание обращается на гигиенически значимые недостатки, которые обусловливают уровень санитарного состояния ППП, хлебопекарен (хлебозаводов), подвижных мясокомбинатов, продовольственных складов. Для оценки «удовлетворительно» объект должен соответствовать основным требованиям, предъявляемым к его устройству, содержанию и эксплуатации, что подтверждается как методом наблюдения, так и лабораторными (инструментальными) методами контроля, если для проведения последних имеются соответствующие силы и средства. Оценка «неудовлетворительно» выставляется при наличии одного из следующих недостатков: - превышение установленных сроков реализации продовольственных продуктов и готовой пищи; - качество (доброкачественность) продовольственных продуктов и готовой пищи вызывает сомнение; - на объекте имеются продовольственные продукты или, готовая пища, опасность применения которых (недоброкачественность) подтверждена табельными средствами лабораторного (инструментального) контроля, начиная со средств, применяющихся в медицинском пункте воинской части; - в воинской части или подразделении, получающих готовую пищу или продовольствие с оцениваемого объекта, регистрируются групповые инфекционные заболевания с алиментарным механизмом передачи возбудителей или пищевые отравления; - качество воды, подаваемой на соответствующий объект, не отвечает нормативным требованиям по микробиологическим показателям, концентрации 0В, РВ, БА. О неудовлетворительном санитарном состоянии объекта должностные лица, осуществляющие контроль, немедленно докладывают командованию и старшему медицинскому начальнику, предлагают проведение мероприятий по улучшению санитарного состояния объекта. Медицинская служба осуществляет контроль в местах заготовок и переработки продовольствия (мясокомбинаты, хлебозаводы и т.п.), в местах хранения продовольствия и на всех этапах его подвоза, на ППП и непосредственно в подразделениях. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||