Министерство здравоохранения Республики Татарстан Казанская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации
 Скачать 452.12 Kb.
|
Министерство здравоохранения Республики Татарстан Казанская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации Государственное учреждение Казанский научно- исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии Министерства здравоохранения Российской Федерации НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ РЕАКЦИИ Методические рекомендации для врачей. Казань, 2005г. 2 Методические рекомендации составлены: Л.Е. Зиганшиной – д.м.н., профессором, заведующей кафедрой клинической фармакологии и фармакотерапии КГМА И.Д. Решетниковой – к.м.н., заместителем директора ГУ КНИИЭМ МЗ РФ, ассистентом кафедры аллергологии и иммунологии КГМА Р.С.Фассаховым – д.м.н., профессором, директором ГУ КНИИЭМ МЗ РФ, заведующим кафедрой аллергологии и иммунологии КГМА Ф.Ф. Яркаевой – к.ф.н., начальником управления по фармации и медицинской технике МЗ РТ Н.И.Галиуллиным - к.м.н., первым заместителем министра здравоохранения МЗ РТ Р.С.Сафиуллиным – д.ф.н., профессором, заместителем министра здравоохранения МЗ РТ А.В. Кучаевой – к.м.н., ассистентом кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии КГМА Рецензент: профессор Карпов А.М., доктор медицинских наук. Методические рекомендации утверждены и рекомендованы к изданию на заседании ФТК МЗ РТ. От 14 июля 2005г., протокол № 3 СОДЕРЖАНИЕ: 1. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ И ТЕРМИНЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ ИЗУЧЕНИИ ОСЛОЖНЕНИЙ ФАРМАКОТЕРАПИИ……… 2. КЛАССИФИКАЦИИ НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ РЕАКЦИЙ………………………………… 3. СТАТИСТИКА НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ РЕАКЦИЙ ………………………………………… 4. ХАРАКТЕРИСТИКА НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ РЕАКЦИЙ………………………………………………………………… 4.1. ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ НЕОБХОДИМОСТЬ МОНИТОРИНГА БЕЗОПАСНОСТИ ЛЕКАРСТВ И СУЩЕСТВУЮЩИЕ ПРЕПЯТСТВИЯ ФАРМАКОНАДЗОРА……. 4.2. Передозировка: токсичность…………............................................... 4.3.Примеры наиболее распространенных нежелательных лекарственных реакций на лекарственные средства………………… 4.4. Непрямые эффекты………………………………………………… 4.5. Взаимодействие лекарственных средств………………………… 4.6.Непереносимость……………………………………………………… 4.7. Идиосинкразические реакции……………………………………… 4.8. Аллергические реакции……………………………………………… 4.9. Клинические критерии аллергических реакций на лекарственные средства…………………………………………………. 4.10. Клинические критерии аллергических реакций на лекарственные средства………………………………………………….. 4.11.Псевдоаллергические реакции……………………………………... 5. НОРМАТИВНАЯ БАЗА……………………………………………….. 6.ЛИТЕРАТУРА…………………………………………………………… 7.ПРИЛОЖЕНИЯ…………………………………………………………. 4 1. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ И ТЕРМИНЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ ИЗУЧЕНИИ ОСЛОЖНЕНИЙ ФАРМАКОТЕРАПИИ (по определению экспертов ВОЗ): Нежелательные эффекты лекарственных средств (НЭЛС) - любые вредные эффекты, возникающие при применении лекарственных препаратов. Неблагоприятная побочная реакция – этолюбая непреднамеренная и вредная для организма человека реакция, возникающая при использовании препарата в обычных дозах с целью профилактики, лечения и диагностики. Побочные явления - любые неблагоприятные с медицинской точки зрения проявления, которые возникают во время лечения препаратом, но которые не обязательно имеют причинно- следственную связь с этим лечением. Возможно, что неблагоприятные проявления совпадают по времени с приемом препарата. Побочное действие лекарств (ПДЛ), побочный эффект - любое непреднамеренное действие лекарственного средства (выходящее за рамки рассчитанного терапевтического), обусловленное его фармакологическими свойствами, наблюдаемое при использовании лекарства в рекомендуемых дозах. Основные элементы этого определения – фармакологическая природа эффекта, его непреднамеренность и не результат передозировки. Побочная реакция на лекарственное средство- неожиданный и нежелательный эффект, проявляющийся у больного при приеме ЛС в терапевтической (диагностической, профилактической дозе). Под ЛС понимают любое вещество, используемое для диагностики, лечения и профилактики болезни. Побочная реакция возникает в течение определенного времени после введения препарата [8]. Серьезные побочные явления – события, наступившие при применении лекарственных препаратов, такие как смерть, или 5 угрожающие жизни состояния, инвалидизация, госпитализация или ее удлинение, появление врожденных аномалий, злокачественных новообразований, могут быть следствием передозировки. Разница между серьезными и тяжелыми побочными явлениями: • Серьезные - предполагается значительный вред или ущерб для больного вследствие развития состояний, предусмотренных определением «серьезные побочные явления» • Тяжелые - предполагается степень выраженности побочных явлений Несерьезная неблагоприятная побочная реакция определяется как любая из побочных реакций, которая не отвечает критериям «серьезной побочной реакции». Местные реакции – реакции в месте применения лекарства. Реакции взаимодействия - реакции, возникающие на фоне приема нескольких препаратов, которые являются следствием их взаимного влияния на процессы всасывания, распределения, биотрансформации, выделения и выведения из организма. Идиосинкразия – состояние, при котором неблагоприятная реакция на первое введение препарата проявляется в фармакологически неожиданной и извращенной форме. Аллергические (иммунные) лекарственные реакции – это повышенная чувствительность организма к лекарственному препарату, в основе которой лежат иммунологические механизмы. Кроме аллергических реакций в практике врача могут встречаться сходные по клиническим проявлениям, но отличающиеся механизмами развития псевдоаллергические (неиммунные) реакции. Проблема безопасности лекарств актуальна для клинической медицины. 6 О важности и необходимости изучения безопасности лекарств свидетельствует Международная программа ВОЗ по мониторированию лекарств. Прогресс фармакотерапии любого заболевания зависит в значительной степени от знания и умения каждого практикующего врача распознавать побочные реакции на лекарственные препараты, лечить больных, имеющих лекарственные осложнения, уменьшать или предотвращать риск лекарственной терапии. В последние годы в связи с успехами фармакологии и созданием большого числа новых ЛС, применение и злоупотребление лекарственными препаратами постоянно возрастает. К концу 80-х годов номенклатура используемых медикаментов в США составляла 26 000 наименований, в ФРГ- 5000, в Англии – 55 000, в ГДР – 4000, во Франции и Греции- 25 000, в Испании – 15 000, в Швейцарии – 10 000, в Австрии – 8000, в Польше – 6000, в СССР- 5000, в Финляндии – 4400, Нидерландах- 4000, Швеции – 3740, Дании – 2400, Болгарии и Норвегии – 2000, Чехословакии – 1400, Румынии – 900, Венгрии 1150. Статистика и учет побочных эффектов ЛС представляет собой сложную проблему ввиду того, что многие реакции остаются нераспознанными и / или не сообщаются врачами в центры по мониторингу за побочным действием лекарств. Комитеты по контролю за ПДЛ, созданные в России, Франции, Великобритании, компьютеризированная система извещения и контроля за ПДЛ -Med Watch в США, и некоторых других странах, позволяют получить более полную информацию по данной проблеме. Однако число побочных лекарственных реакций неуклонно возрастает, ацифры официальной статистики не в полной мере отражают реальную ситуацию по данной проблеме в связи со сложностью учета и интерпретации нежелательных эффектов ЛС. 7 2. КЛАССИФИКАЦИЯ НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ РЕАКЦИЙ. Существует великое множество классификаций нежелательных лекарственных реакций. Основным принципом разделения нежелательных лекарственных реакций является разграничение их на категории А, В, С и D. В настоящее время современному уровню знаний соответствует в большей степени классификация, в основу которой положены предложения Wade & Beely, Rawlings & Thomson, модифицированные впоследствии Royer (38). Она используется как в работе национальных и региональных центров по изучению нежелательных лекарственных реакций в разных стран, так и в Программе ВОЗ по международному мониторингу лекарств. Согласно этой классификации, нежелательные лекарственные реакции условно подразделяются на четыре типа – А, В, С и D [2]. НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ РЕАКЦИИ, ЗАВИСИМЫЕ ОТ ДОЗЫ (ТИП А) - частые предсказуемые реакции, связанные с фармакологической активностью ЛС, могут наблюдаться у любого индивидуума; Токсичность, связанная с передозировкой ЛС (гепатотоксичность высоких доз парацетамола) Второстепенные нежелательные лекарственные реакции (седативный эффект антигистаминных ДС) Вторичные нежелательные лекарственные реакции (дисбактериоз при использовании антибиотиков) Токсичность, связанная с лекарственным взаимодействием (нежелательная лекарственная реакция при взаимодействии теофиллина с эритромицином) 8 НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ РЕАКЦИИ, НЕ ЗАВИСИМЫЕ ОТ ДОЗЫ (ТИП В) - нечастые, непредсказуемые реакции, встречающиеся только у чувствительных людей; Неизвестного механизма Лекарственная непереносимость Идиосинкразия Гиперчувствительность (иммунологическая) Псевдоаллергические реакции (неиммунологические) НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ РЕАКЦИИ ВСЛЕДСТВИЕ ДЛИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ (ТИП С) - реакции, связанные с длительной терапией Толерантность. Зависимость. Синдром отмены. Кумулятивные эффекты. Эффекты подавления выработки гормонов. ОТСРОЧЕННЫЕ ЭФФЕКТЫ (ТИП D) Нежелательные лекарственные реакции можно разделить на две группы, с позиции прогнозируемости [2]: 1. Прогнозируемые нежелательные лекарственные реакции, которые: а) часто дозозависимы, б) связаны с известными фармакологическими свойствами ЛС, в) составляют до 80% и более нежелательных эффектов при использовании этих ЛС; 2. Непрогнозируемые нежелательные лекарственные реакции, которые: а) обычно не зависят от дозы, 9 б) обычно не связаны с известными фармакологическими свойствами препарата, в) часто связаны с иммунологической реактивностью больных или с генетическими особенностями больных, подверженных таким реакциям. В классификацию не входят реакции, относящиеся к событиям, совпадающим по времени с введением ЛС или с самой процедурой введения препарата, но не связанные с ЛС как таковым. Такие реакции часто ошибочно расценивают как нежелательное действие ЛС, в связи с чем больные необоснованно избегают употребления этих средств. В частности, после парентерального введения ЛС могут наблюдаться психофизиологические реакции в виде истерического невроза, гипервентиляции, вегетативно-сосудистых расстройств (обмороков). Некоторые из этих реакций представляют собой проявление скрытых психических заболеваний. Прием плацебо может вызывать развитие состояния, напоминающего анафилактический шок. Другую группу субъективных и объективных признаков называют совпадающими реакциями. Они появляются в процессе лечения болезни или на фоне приема препарата и могут быть ошибочно приписаны ЛС (например, появление вызванной вирусом экзантемы или даже крапивницы на фоне лечения антибиотиком). В таблице 1 представлена классификация нежелательных лекарственных реакций на ЛС с последующими краткими комментариями. Представленную классификацию нежелательных лекарственных реакций следует рассматривать как рабочую. Нередко ту или иную реакцию невозможно отнести к одной из рассмотренных рубрик. Необходимо, однако, преодолеть распространенную практику отнесения любой реакции на ЛС к аллергическим [2]. 10 Таблица 1. Классификация нежелательных лекарственных реакций Sword Richard D.D., R.Patterson, 2004 Прогнозируемые нежелательные лекарственные реакции Непрогнозируемые нежелательные лекарственные реакции, появляющиеся у чувствительных больных Передозировка: токсичность Собственно нежелательные эффекты: - немедленного характера - замедленного характера Вторичные или непрямые эффекты: - связанные со свойствами ЛС - связанные с характером болезни Взаимодействие ЛС Непереносимость Идиосинкразические реакции Аллергические реакции Псевдоаллергические реакции 3. СТАТИСТИКА НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ РЕАКЦИЙ Статистика: США Нежелательные лекарственные реакции как причина госпитализации - 4,2-6 % Ежегодно госпитализируются 5,5 - 8,8 млн. человек вследствие развития нежелательных лекарственных реакций [14]. 11 Удлинение сроков госпитализации из-за возникших нежелательных лекарственных реакции - от 1 до 5,5 дней Частота возникновения нежелательных лекарственных реакции у госпитализированных больных составляет 1,5 – 35% [15]. Анализ 39 исследований, проведенных в 1989 -2003 г.г., показал, что: • серьезные нежелательные лекарственные реакции возникали у 7 % больных, • летальные — у 0,32 % больных[16]. В США в обычной 700-коечной больнице на лечение подобных ятрогенных осложнений ежегодно расходуется 5,6 млн долларов. Расходы, связанные с ПДЛ и смертностью в США ежегодно составляют 76 млрд долларов [2]. В 2002 году в США зарегестрировано 18 случаев тератогенных эффектов в результате применения витамина А в высоких дозах (от 18000 до 150000МЕ в сутки [17]. Анафилактический шок развивается с частотой 30:100 000 в популяции [18]. Анафилактический шок регистрируется у 1 из 3000 госпитализированных больных, с летальными исходами до 500 случаев в год [19]. Частота развития агранулоцитозов лекарственного происхождения составляет 4,7 случая на 1 млн.популяции в год. Чаще всего агранулоцитозы наблюдают на фоне лечения антитиреодными препаратами – 5,3 случая на 1 млн. принимавших в неделю [20]. Статистика:Германия В Германии в 1985 году было выявлено 100 случаев агранулоцитоза, вызванных метамизолом, с 1987 года метамизол отпускается по рецептам 1 случай агранулоцитоза приходился на 30 000 потребителей метамизола [21]. Статистика: Испания В Испании запрещены все фиксированные комбинированные препараты метамизола. Было зарегистрировано 7 случаев агранулоцитозов, в 6 из которых осложнение возникло вследствие приема препарата в форме таблеток [22]. 12 На долю медикаментозных поражений печени приходится 3,5- 9,5% от числа всех регистрируемых НПР, в 15 % случаев, они заканчивались летальными исходами [23]. Статистика: Бельгия В Бельгии было выявлено более 100 случаев нефропатии в результате применения биологически активных добавок (БАД) [24]. Статистика: Франция В 2003 году около 10 % от количества всех госпитализированных больных составляли больные с осложнениями лекарственной терапии: в 33 % случаев - серьезными и в 1,4 % - летальными. Во Франции в 2000-2002гг. среди 1585 больных в периоперативном периоде у 813 развивались нежелательные лекарственные реакции ( 51,3%) [25]. Статистика: Великобритания Ежегодно регистрируют около 2000 больных с кровотечениями из ЖКТ и 200 летальных исходов (на 11 млн. назначений) в результате применения НПВС [26]. Смертность от ПДЛ (исключая врачебные ошибки и злоупотребления) занимает 5 место после сердечно-сосудистых заболеваний рака болезней легких травм [11]. В США ежегодно погибают: 44 000 человек - вследствие медицинских ошибок 43 500 человек - в результате автомобильных аварий 42 500 человек - от рака молочной железы 16 516 человек - от СПИДА [27]. Статистика: Россия Всесоюзным центром по изучению нежелательных лекарственных реакций за 10- летний период (1970-1980гг.) зарегистрировано 13238 ПДЛ, из них 9406 (71,05%) аллергического генеза, 520 случаев лекарственного анафилактического шока (3,9%), 13 48- фатальных (0,3%) Лекарственный анафилактический шок развивался в 1: 4,4 млн в популяции [5]. По данным скорой помощи только за один год (2004г.) в Москве зарегистрировано 192 случая анафилактического шока [6]. Количество вызовов скорой медицинской помощи в г. Москве по поводу острых аллергических реакций увеличилось на 36% в 1999г. по сравнению с 1997г [3]. В Казани по данным скорой медицинской помощи и аллергологического отделения ГКБ № 7, которое оказывает круглосуточную неотложную помощь больным с острыми аллергическими реакциями за 9-летний период (1992- 2000гг.) зарегистрировано 153 случая анафилактического шока, из них 103 – лекарственного генеза, т.о. анафилактический шок развивался с частотой 0,19:10 000 ( 1 случай на 52 тыс взрослого населения в год). Количество обращений за скорой медицинской помощью в связи с острыми реакциями на ЛС возросло с 1995 по 1999гг. на 38,2%, а госпитализированных - более чем в два раза [10]. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРИЧИННО-СЛЕДСТВЕННОЙ СВЯЗИ - ОБЯЗАТЕЛЬНЫЙ ЭТАП ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА. Как распространенный метод определения степени достоверности причинно- следственной связи между возникшей реакцией и получаемым пациентом лекарством, в лечебных учреждениях широко используется, разработанная в 70-х годах XX столетия, шкала Наранжо. Она предусматривает выявление следующих степеней достоверности причинно- следственных связей: определенно, вероятно, возможно, сомнительно (Приложение 1). |