Министерство здравоохранения Республики Татарстан Казанская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации
 Скачать 452.12 Kb.
|
|
4.9. Клинические критерии аллергических реакций на лекарственные средства - Аллергические реакции появляются лишь у некоторых больных, получающих ЛС, и не могут быть предсказаны из результатов исследований на животных. - Клинические проявления реакции не имеют ничего общего с 27 известными фармакологическими свойствами препарата. - При отсутствии предшествующего контакта с ЛС симптомы аллергии проявляются не раньше второй недели лечения. При повторном контакте с ЛС (даже через несколько лет после первичного сенсибилизирующего воздействия) реакция на прием препарата может развиться очень быстро. Чаще всего, если ЛС хорошо переносится в течение нескольких месяцев и более, вероятность сенсибилизации к нему мала. Это обстоятельство должно учитываться при определении подозреваемого препарата среди многих принимаемых ЛС. - Аллергическая реакция на ЛС обычно проявляется в виде известных аллергических заболеваний – анафилакттического шока, крапивницы, отека Квинке, бронхиальной астмы или сывороточной болезни. Кроме того, гиперчувствительность к ЛС может вызвать кожные высыпания, лихорадку, легочные инфильтраты с эозинофилией, симптомы гепатита, острого интерстициального нефрита, волчаночного синдрома. - Аллергическую реакцию можно воспроизвести введением малых доз подозреваемого ЛС или других средств, имеющих сходные или перекрестно реагирующие химические структуры. - Эозинофилия (не всегда). - Иногда можно выявить аллергенспецифические антитела или Т- лимфоциты, специфически реагирующие с ЛС или его метаболитами. - Нежелательные лекарственные реакции обычно имеют системный характер и исчезают в течение нескольких дней после его отмены. 28 4.10. Псевдоаллергические реакции. Клинические проявления псевдоаллергии напоминают аллергические реакции (чаще всего IgE – опосредованные). Характерным отличительным признаком таких реакций является возможность их проявления у больных, не имевших ранее контакта с данным ЛС [12]. В основе большинства псевдоаллергических реакций лежит гистамин – высвобождающая активность ЛС, опосредованная IgE – независимыми механизмами. Некоторые средства (например, препараты опия, ванкомицин, полимиксин В, тубокурарина хлорид) обладают прямым гистамин – высвобождающим действием на тучные клетки, механизм действия других средств (например, йодсодержащих рентгеноконтрастных веществ – РКВ) связан с активацией системы комплемента и образованием анафилатоксинов С3а и С5а, что в конечном итоге приводит к развитию крапивницы, ангионевротического отека и/или анафилактоидного шока [9]. 4.11. Клинические проявления лекарственной аллергии Аллергические реакции на медикаменты могут быть системными или с преимущественным поражением отдельных органов и тканей. Системные реакции: самые грозные и драматические проявления лекарственной аллергии. К ним относятся анафилактический шок, синдром Лайелла, синдром Стивенса- Джонсона, сывороточная болезнь и др. Анафилактический шок – это острый системный аллергический процесс, развивающийся в сенсибилизированном организме в результате реакции антиген- антитело и проявляющийся острым периферическим сосудистым коллапсом. В основе патогенеза АШ 29 лежит аллергическая реакция 1 (немедленного) типа, обусловленная Ig E – антителами. Наиболее часто ЛАШ вызывают антибиотики -25,2% ( из них в 71% случаев бета- лактамы) и НПВС -24,3%, а так же местные анестетики - 11,7%, вакцины и сыворотки -10,7%, дезинтоксикационные и плазмозамещающие растворы – 6,8%. Проявления затрагивают все органы и системы, но два ведущих клинических синдрома – острая сердечно- сосудистая недостаточность ( гипотония) к которой присоединяется острая дыхательная недостаточность ( вследствие отека гортани или бронхоспазма). Препаратом выбора для купирования АШ является адреналин (международное непатентованное наименование - epinephrine), который вводится дробно микродозами по 0,3- 0,5 мл п/к или в/м при первых признаках АШ [10]. Синдром Стивенса – Джонсона и токсический эпидермальный некролиз – Синдром Лайелла – тяжелая, острая, угрожающая жизни аллергическая реакция , характеризующаяся буллезными поражениями кожи и слизистых оболочек, эпидермальным некролизом и эксфолиацией кожи, в сочетании с тяжелой интоксикацией и поражением функций всех органов и систем ( глаза, органы дыхания, моче-половой и желудочно-кишечный тракт и др). В 50% случаев причиной этого тяжелого проявления лекарственной аллергии являются сульфаниламидные препараты (сульфален, бисептол, сульфадиметоксин). Синдром Лайелла может протекать при участии разных механизмов аллергических реакций , включая и аутоиммунные реакции. Сывороточная болезнь – это классический пример аллергического заболевания, развивающегося по иммунокомплексному механизму. Развивается как правило при введении гетерологичнсых сывороток (чаще лошадиной), антитоксических, антилимфоцитарной, 30 антимоноцитарной сывороток. Причиной сывороточоно- подобных реакций могут быть антибиотики пенициллинового ряда, НПВС, сульфаниламидные препараты. Симптомы в отличие от других аллергических реакций развиваются спустя 1- 3 недели после введения препарата ( время, необходимое для синтеза и накопления антител) и характеризуется развитием лихорадки ( до фебрильных цифр), кожных полиморфных высыпаний, но чаще уртикарных и ангионевротических отеков Квинке, артралгии, с преимущественным поражением крупных суставов, миалгии и лимфоаденопатии. Длительность симптомов колеблется в зависимости от степени тяжести заболевания, от 7-10 -ти дней до нескольких недель. В тяжелых случаях возможно развивтие системного васкулита, гломерулонефрита, полирадикулонейропатии [12]. Острая крапивница, отек Квинке – реакция, характеризующаяся высыпанием на коже зудящих волдырей, представляющих собой отек ограниченного участка, главным образом сосочкового слоя, размером от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, четко ограниченные, возвышающиеся над поверхностью кожи. Ангионевротический отек или отек Квинке часто сочетается с крапивницей или развивается самостоятельно, клинически проявляется ассиметричным отеком дермы любой области. Общий патогенетический механизм крапивницы – нарушение проницаемости микроциркуляторного русла с последующим местным отеком, при отеке Квинке в процесс вовлекаются более глубокие слои дермы. Крапивницей страдает от 15,5 до 31% населения , хотя бы раз в жизни она возникает у 10-20% населения [8]. 31 НОРМАТИВНАЯ БАЗА 1.Приказ Министерства здравоохранения Республики Татарстан № 67 от 01.02.2000г. Утверждена учетная форма «Лист – вкладыш в историю болезни и в амбулаторную карту по регистрации побочных эффектов лекарственных препаратов» (Приложение 2) 2. Приказ Министерства здравоохранения Республики Татарстан № 55 от 13.01.2004г. «О совершенствовании деятельности врачей – клинических фармакологов в медицинских учреждениях Республики Татарстан». 1. Начальникам территоральных Управлений и отделов Здравоохранения Министерства здравоохранения Республики Татарстан, главным врачам республиканских медицинских учреждений Ввести в действие: 1.1.5. Учетную форму «Лист – вкладыш в историю болезни и в амбулаторную карту по регистрации побочных эффектов лекарственных препаратов», утвержденную приказом Министерства здравоохранения Республики Татарстан от 01.02.2000г. № 67 с 01.01.2004г. 1.2. Осуществить тиражирование учетных форм за счет средств лечебно- профилактических учреждений 1.3. Обеспечить ежегодное предоставление в отдел мониторинга и анализа рационального использования лекарственных средств Республиканского медицинского информационно- аналитического центра МЗ РТ в период сдачи годовых отчетов : 1.3.2. Копий учетных форм «Лист – вкладыш в историю болезни и в амбулаторную карту по регистрации побочных эффектов лекарственных препаратов» 32 ЛИТЕРАТУРА: 1. Астахова А., Лепахин В.К. Неблагоприятные побочные реакции и контроль безопасности лекарств. – М.: Изд-во Когито-Центр.- 2004. 2. Белоусов Ю.Б., М.В. Леонова, Д.Ю. Белоусов и др. Основы клинической фармакологии и рациональной фармакотерапии: Руководство для практикующих врачей / Под ред. Ю.Б.Белоусова, М.В. Леоновой .-М.:Бионика,2002.-368с.- (Рациональная фармакотерапия : Сер. Рук. Для практикующих врачей; Т.1) 3. Гурарий М.Э. Неотл.терапия, 2001, № 1, с.12-13 4. Кукес В.Г. Клиническая фармакология: Уч./ Науч.ред.А.З. Байчурина.- 2 изд., перераб. и доп.- М.:ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999.-528с. 5. Лопатин А.С. Лекарственный анафилактический шок.- М.: Изд- во Медицина.- 1983.-158 с. 6. Намазова Л.С. Неотл. терапия, 2004, № 2, с. 39-43 7. Пыцкий В.И., Адрианова Н.В., Артомасова А.В. Аллергические заболевания. - М.: Изд-во «Триада-Х».- 1999.-470 с. 8. Паттерсон Р., Грэммер Л.К., Гринбергер П.А. Аллергические болезни: диагностика и лечение: Пер.с англ./ Под ред.акад.РАМН А.Г. Чучалина (гл.ред), чл.-кор.РАМН И.С.Гущина (отв. ред.), Э.Г. Улумбекова (отв. ред.), Р.С. Фассахова (отв. ред.).- М.:ГЭОТАР МЕДИЦИНА.-2000.-786 с. 9. Решетникова И.Д., Фассахов. Р.С., Низамов И.Г. Аллергология, №.4, 2000, с.3 -6 10. Решетникова И.Д. Острые аллергические реакции среди населения крупного промышленного города (эпидемиология, клиника, организационно- управленческие аспекты). Дисс. канд. мед.наук -.Казань.- 2003г. 11. Семинар «Контроль безопасности лекарств», ВОЗ, 2004 12. Хаитов Р.М. Клиническая аллергология: Руководство для практических врачей.- М.:МЕДпресс-информ.-2002.- 624 с. 13. Bertram G.Katzung. Pharmacology. Basic & Clinical. Sixth edition. A LANGE medical book / Prentice-Hall International Inc.- 1995.- 1046 p. 14. Drug Safety, 6, 2001 15. Dormann H., 2002 16. Ротеranz еt а1, JАМА, 2003, 279,15:1200-1217 17. N.Engl. J. Med.,2003,8,67-69 18. Yocum M.W. Mayo Clin Proc., 2003,69,16-23 33 19. James T.Li .Annals of Allergy, Asthma &Immunology,2000,84,1-2 20. Patton W., Drug Safety,7, 2003 21. Am.J.Hematol.,2003,16,2-8 22. Am.J.Hematol.,2003, 4,27-29 23. Eur.J.Clin.Pharmacol.,2002, 12,65-67 24. J.Intern.Med.,2003,32,10-12 25. Laxenair M.C. Fnn .Fr .Anest .Reanim, 2004,13,3,301-310 26. Sоmervillе К.. et all Lancet 2003, 1, 462 27. США, Нosрitа1 statistics 2004 28. Simons FE, Fraser TG, Reggin JD, Simons KJ SO:Annals of Allergy, Asthma, & Immunology TI:Individual differences in central nervous system response to antihistamines (H1-receptor antagonists). 29. Prins JM, Buller HR, Kuijper EJ, Tange RA, Speelman P SO:Lancet YR:1993 Feb 6 VL:341 NO:8841 PG:335-9. Once versus thrice daily gentamicin in patients with serious infections. [see comments]. 30. Forsyth NB, Botha JH, Hadley GP SO:Annals of Tropical Paediatrics YR:1997 Sep VL:17 NO:3 PG:253-61.A comparison of two amikacin dosing regimens in paediatric surgical patients. 31. Konow L, Kondell PA, Nord CE, Heimdahl A SO:European Journal of Clinical Microbiology & Infectious Diseases YR:1992 Dec VL:11 NO:12 Clindamycin versus phenoxymethylpenicillin in the treatment of acute orofacial infections. 32. Black, A., Redmond, A. O., Steen, H. J., and Oborska, I. T. SO:Journal of Antimicrobial Chemotherapy YR:1990 VL:26 NO:Suppl F PG:25-9, Tolerance and safety of ciprofloxacin in paediatric patients TO:Tolerance and safety of ciprofloxacin in paediatric patients 33. Cazzola M, Vinciguerra A, Beghi GF, Paizis G, Giura R, Madonini V, Fiorentini F, Consigli GF, Tonna M, Casalini A SO:Journal of Chemotherapy YR:1995 Oct:Comparative evaluation of the clinical and microbiological efficacy of co-amoxiclav vs cefixime or ciprofloxacin in bacterial exacerbation of chronic bronchitis. 34. Krumpe PE, Cohn S, Garreltes J, Ramirez J, Coulter H, Haverstock D, Echols R SO:Journal of Antimicrobial Chemotherapy YR:1999 Mar VL:43 Suppl A PG:117-28:Intravenous and oral mono- or combination-therapy in the treatment of severe infections: ciprofloxacin versus standard antibiotic therapy. Ciprofloxacin Study Group. 35. Scully BE, Neu HC SO:American Journal of Medicine YR:1987 Apr 27 VL:82 NO:4A PG:369-75:Treatment of serious infections with intravenous ciprofloxacin. 36. Tuomanen EI, Powell KR, Marks MI, Laferriere CI, Altmiller DH, Sack CM, Smith AL SO:Journal of Pediatrics YR:1981 Dec 34 VL:99:Oral chloramphenicol in the treatment of Haemophilus influenzae meningitis. 37. Mulhall A, de Louvois J, Hurley R. Chloramphenicol toxicity in neonates: its incidence and prevention. Br Med J 1983; 287: 1424-7. 38. Pharmacoepidemiology and Drug Saf.2003,6,843-850 39. HELALI Abdelkader, Professor and Director Editor of BIPmat Centre National de Pharmacovigilance et de Matriovigilance Приложение 1 Шкала вероятности побочных реакций лекарственных средств Наранжо Разработана в 70-х годах 20 века, используется большинством лечебных учреждений Оценивается как тиражируемый метод определения степени достоверности Степени достоверности: определенно, вероятно, возможно, сомнительно 1. Были ли ранее достоверные сообщения об этой реакции? Да +1 Нет 0 Не знаю 0 2. Реакция возникла после введения подозреваемого лекарства? Да +2 Нет -1 Не знаю 0 3. Улучшилось ли состояние больного после прекращения введения лекарства или после введения специфического антагониста? Да +1 Нет 0 Не знаю 0 4. Возобновилась ли побочная реакция после повторного введения препарата? Да +2 Нет -1 35 Не знаю 0 5. Есть ли еще причины (кроме лекарства), которые могли бы вызвать реакцию? Да -1 Нет +2 Не знаю 0 6. Возобновилась ли реакция при использовании плацебо? Да -1 Нет +1 Не знаю 0 7. Было ли лекарство обнаружено в крови (или других жидкостях) в концентрациях, известных как токсические? Да +1 Нет 0 Не знаю 0 8. Была ли реакция тяжелой после увеличения дозы или менее тяжелой после ее уменьшения? Да +1 Нет 0 Не знаю 0 9. Отмечал ли больной аналогичную реакцию на то же или подобное лекарство при любых прежних его приемах? Да +1 Нет 0 Не знаю 0 10. Была ли побочная реакция подтверждена объективно? Да+1 Нет 0 Не знаю 0 ОБЩАЯ СУММА БАЛЛОВ (Подсчет следует вести с учетом знака «+» или «–») ОПРЕДЕЛЕННО = 9; ВОЗМОЖНО = 1-4 ВЕРОЯТНО = 5-8 СОМНИТЕЛЬНО= 0 36 Приложение 2 ЛИСТ-ВКЛАДЫШ к истории болезни/амбулаторной карте (подчеркнуть) N____________ Регистрация нежелательных лекарственных реакций (НЛР) ФИО больного Возраст П о л Число, месяц, год выявления НЛР Диагноз: Описание нежелательной лекарственной реакции (включая результаты лабораторных и др. исследований при необходимости) Указать Генерическое (торговое) наименование Разовая доза Кратность (в сутки) Путь Введения Длительность применения С __________ По___________ Основной(ые) препарат(ы) Параллельно назначенные препараты Исход НЛР Результат прекращения приема основного препарата Результат повторного назначения основного препарата Если результатом явилась смерть, указать причину Сопутствующие заболевания и другие факторы (аллергия, беременность) А. выздоровление без последствий Улучшение Проявление НЛР Б. выздоровление с последствиями Нет улучшения Отсутствие НЛР В. еще не выздоровел Не отменяли Не назначали Г. смерть в результате НЛР Отсутствие НЛР при снижении дозы Д. смерть возможно связана с НЛР Неизвестно Е. смерть не связана с НЛР Ж. исход неизвестен Статус препарата * широкая практика + клинические испытания Зав.отделением Врач - психиатр 37 Приложение 3 Дата заполнения Заполняется лечащим врачом при выписывании и переводе больного ЛИСТ-ВКЛАДЫШ к истории болезни/амбулаторной карте (подчеркнуть) № _________ отделение № _________ Индикаторы использования лекарственных средств Всемирной Организации Здравоохранения Индикаторы N Число лекарственных назначений на одного больного Число лекарственных препаратов, назначенных под генерическим (международным непатентованным наименованием) Число случаев назначения антибактериальных средств Число случаев, в которых лекарственные средства назначались парентерально Процент назначенных лекарственных средств, принадлежащих формулярному списку Лечение без лекарств 38 |