Карта. Министерство здравоохранения рф департамент здравоохранения Брянской области Государственное автономное профессиональное образовательное учреждение
 Скачать 84.19 Kb.
|
|
Министерство здравоохранения РФ Департамент здравоохранения Брянской области Государственное автономное профессиональное образовательное учреждение «Брянский медико-социальный техникума им. ак. Н.М. Амосова» Сестринская карта наблюдения за пациентом Специальность 34.02.01 Сестринское дело Выполнил(а) студент(ка) группы Сенина Е. В. 2 МС (ФИО) Брянск 2021 Ф.И.О. обучающегося (ейся) Сенина Елена Владимировна Специальность 34.02.01 Сестринское дело Группа 2МС Периоды курации 12.11.21г.-19.11.21г. Сестринская карта наблюдения и ухода за пациентом Медицинская организация ГАУЗ «Брянская областная детская больница» Отделение специализированное Палата №7 Ф.И.О Макеев Сергей Петрович Пол муж. Возраст (полных лет) 10 лет Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) Г. Брянск ул. Советская 15, кв. 25 (вписать адрес) Место работы, профессия или должность МБОУ «СОШ№59» ((для учащихся - место учёбы, для детей - детское учреждение) Кем направлен больной педиатр Фролов В. Г. Направлен в стационар (отметить): по экстренным показаниям через 5 часов после заболевания; госпитализирован в плановом порядке. Вид транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть) Рост 126см Вес 31кг ИМТ 19.53 Аллергия: Да Нет _________________________________________________________________________ (при наличии аллергии указать, на что именно и как проявляется) Источник информации (подчеркнуть): пациент, семья, медицинские документы, персонал и другие источники. Врачебный диагноз Тромбоцитопеническая пурпура __________________________________________________________________________ Жалобы пациента на момент курации 1.кровотечение из носа 2.кровоизлияния на коже и слизистой оболочки полости рта 3.тревога. Выявление факторов риска 1. Соблюдение режима дня активное движение 2. Условия проживания соответствуют нормам 3. Характер питания регулярное, полноценное, сбалансированное 4. Профилактические прививки выполнены по возрасту 5.Наследственность не отягощенная 6. Хронические заболевания отсутствуют Физиологические данные 1. Состояние кожных покровов и подкожно-жировой клетчатки Цвет кожных покровов бледные, множественные кровоизлияния в виде пятен различной величины, формы, беспорядочно расположенные, различного цвета (багровый, зеленый, синий, желтый) Высыпания Нет Да Локализация на коже и слизистой оболочке рта Характер высыпаний полиморфные, полихромные Выраженность подкожно-жирового слоя в норме Оценка ИМТ 19.53 Отеки Нет Да Локализация__________________________________________________ Дополнение _______________________________________________________________ 2. Дыхание и кровообращение Частота дыхательных движений 22 мин. Кашель: Да Нет Мокрота: Да Нет Характер мокроты при ее наличии: ___________________________________________ __________________________________________________________________________ Характеристики пульса (частота, ритм, наполнение, напряжение, синхронность): 112 в мин., ритмичный, полный, умеренного напряжения, синхронный Артериальное давление на периферических артериях: левая рука 100/60 мм.рт.ст правая рука 100/60 мм рт.ст Дополнение:______________________________________________________________________________________________________________________________________ 3. Пищеварение Аппетит: не изменен, снижен, отсутствует, повышен (подчеркнуть) Глотание: нормальное, затрудненное (подчеркнуть) Метеоризм (вздутие живота): Да Нет Соблюдение назначенной диеты: Да Нет Дополнение:_______________________________________________________________________________________________________________________________________ 4. Физиологические отправления Функционирование мочевого пузыря: Мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненно, учащено (подчеркнуть) Частота мочеиспускания: днем 5раз ночью 1раз Недержание: Да Нет Функционирование кишечника: Регулярность/частота: 1раз/2 дня Стул оформлен, запор, понос, недержание (подчеркнуть) Дополнение:_______________________________________________________________________________________________________________________________________ 5. Двигательная активность Зависимость: отсутствует, частичная, полная Применяются приспособления при ходьбе: Нет Да Какие именно приспособления используются: костыли, трость, ходунки, поручни (подчеркнуть) Нуждается ли в помощи медицинского работника Нет Да Дополнение:_______________________________________________________________________________________________________________________________________ 6. Сон, отдых Длительность ночного сна 10 часов Длительность дневного сна 1,5 часа Дополнение (нарушение засыпания, прерывистый сон, сонливость днем, бессонница ночью): __________________________________________________________________ 7. Способность поддерживать нормальную температуру тела Температура тела в момент обследования: 36,7 Дополнение:_______________________________________________________________________________________________________________________________________ 8. Способностьодеваться и раздеваться Самостоятельно Нет Да С посторонней помощью Нет Да Наличие одежды имеется 9. Способностьобщаться Нервно-психическое развитие: соответствует возрасту, опережает, отстает на (1 эпикризный срок, 2 эпикризных срока, 3 эпикризных срока). Настроение тревожен Контактность контактен Реакция на осмотр адекватная, неадекватная 10. Способность поддерживать безопасность Имеются ли нарушения зрения: Нет Да Дополнение:______________________________________________________________________________________________________________________________________ Имеются ли нарушения слуха: Нет Да Нет Да Дополнение:________________________________________________________________________________________________________________________________________ Имеется ли риск падения: Нет Да Дополнение:________________________________________________________________________________________________________________________________________ Существующие (настоящие) проблемы пациента (выделяются на основании жалоб пациента, оценки физиологических данных) Кровотечение из носа, кровоизлияния на коже и слизистой оболочке полости рта, тревога 2. Приоритетная проблема Кровотечение из носа 3.Потенциальные проблемы Риск развития осложнений ПЛАН УХОДА ЗА ПАЦИЕНТОМ ФИО пациента Макеев Сергей Петрович Проблемы пациента Кровотечение из носа, кровоизлияния на коже и слизистой оболочке полости рта, тревога Цель краткосрочная устранить носовое кровотечение срок 20 минут Цель долгосрочная предотвратить риск развития осложнений срок 3 дня
|