Дневник по акушерству. Министерство здравоохранения рф фгбоу во волгоградский государственный медицинский
 Скачать 0.61 Mb.
|
|
Состояние при поступлении удовлет. Данные наружного осмотра: Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Зрение не нарушено. Отеков нет. Головная боль отсутствует Сердце тоны ясные, ритмичные Пульс 78 уд/мин АД на правой руке 120/80 мм рт ст левой 120/90 мм рт ст Органы дыхания дыхание везикулярное, хрипов нет Органы пищеварения диспептических расстройств нет Мочевая система дизурии нет, с-м Пастернацкого отрицательный с обеих сторон Моча при кипячении Подпись Приложение 3 Осмотр роженицы при поступлении (заполняется от руки) « 16 » 07 20 20 г. 14 час 37 мин Поступила по направлению женской консультации, пришла сама, доставлена каретой скорой помощис DS: Grav. 40 нед. 2 дня нед. беременности Ложные схватки. Ложные схватки. Отёки, протеинурия, вызванные беременностью. Анемия 1 ст. Резус-отрицательная кровь без сенсибилизации. Ожирение 1 ст. ОАГА без родовой деятельности, родовая деятельность с час мин. Схватки . Воды целы, излились в час мин Жалобы на тянущие боли внизу живота. Отеки н/конечностей. Режим сна не нарушен. Общее состояние удовлетворительное АД 120/80 мм рт ст PS 78 уд/мин ЧДД в мин Т 36,1 гр. Конституция нормостеническая, ИМТ = 35. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Язык влажный. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Диспептических расстройств нет. Status obsetr. Матка в N-тонусе, возбудима, в повышенном тонусе. Пальпация нижнего сегмента безболезненна, болезненна, затруднена Положение плода продольное, косое, поперечное, неустойчивое Предлежит головка, ягодицы, слегка прижаты ко входу малого таза, над входом в малый таз Сердцебиение плода ясное, ритмичное, приглушено, не ясно 140 уд/м ин Шевеление плода Выделения из половых путей слизистые Отеки голеней, стоп. Диурез адекватный, считает. Лимфоузлы паховые лимфоузлы не увеличены Анализ срока беременности: по menses 40 нед. 2 д. по шевелению не помнит по 1 явке 02.01.20 на сроке 10 нед. по декр. отпуску по ж.к. по УЗИ 40-41 нед. Предполагаемая масса плода 3500 г , доп. кровопотеря до 400 мл. Данные влагалищного исследования: Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище рожавшей, емкое, узкое. Шейка матки созревающая, сохранена, плотная неравномерно размягчена в области внутреннего зева, по Bishop 7 б.; цервикальный канал проходим для __2,0___ см, открытие маточного зева_____см, края тонкие утолщены растяжимы податливые Плодный пузырь цел, плоский, отсутствует, передних вод__________________________________________________ Предлежит головка , слегка прижата высоко над входом в малый таз. Стреловидный шов в поперечном правом левом косом размере таза, малый родничок__________________________ Экзостозы не выявлены. Мыс не достижим.CD_________см DS: Беременность 40 нед. 2 д. Ложные схватки. Отеки, протеинурия, вызванные беременностью. Заключение: Роды планируется вести per. vias naturales, оперативно с мониторным контролем за состоянием плода, с адекватным обезболиванием, профилактикой кровотечения путем активного ведения III периода родов. С профилактикой АСДМ, внутриутробной гипоксией плода________________________________________________ Профилактика кровотечения по 1 степени риска ПРОТОКОЛ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ РОДОВ I период родов 04.08.20 г. 07:00 – жалобы: переведена из ОПБ на родовозбуждение амниотомией. Родовой деятельности нет. Общее состояние удовлетворительное. АД(сист.) правая – 110 мм.рт.ст., диастолическое – 70 мм.рт.ст.; АД(сист.) левая – 100 мм.рт.ст., диастолическое – 60 мм.рт.ст.; ЧСС – 78 уд. мин., ритмичный. Матка в нормотонусе. Положение плода продольное. Предлежащая часть – головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода – 138 уд/мин, ясное, ритмичое. Выделения из половых путей – слизистые. Длина шейки матки – 2 см. Консистенция шейки матки – размягчена. Цервикальный канал – 2 см. Плодный пузырь цел, инструментально вскрыт, излилось 200 мл светлых околоплодных вод. Предлежит головка, стреловидный шов в поперечном размере, прижата ко входу в малый таз. 10:00 – жалобы: регулярная родовая деятельность с 08:00 04.08.20. Схватки по 25- 30 сек., через 4-5 мин., достаточной силы. Общее состояние удовлетворительное. АД(правая): 110/70 мм.рт.ст.; АД(левая): 110/70 мм.рт.ст.; ЧСС – 78 уд/мин., ритмичный; tº=36,7ºС. Кожные покровы чистые, видимые слизистые чистые, розовые. Язык влажный. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Мочеиспускание свободное, выделено 100 мл. Матка в нормотонусе вне схватки. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода – 140 уд/мин, ясное, ритмичное. Из половых путей подтекают светлые воды. 11:30 – жалобы: на болезненные схватки. Схватки по 30-35 сек., через 3-4 мин., достаточной силы, болезненные. Общее состояние удовлетворительное. АД(правая): 110/70 мм.рт.ст.; АД(левая): 110/70 мм.рт.ст.; ЧСС – 78 уд/мин; tº=36,7ºС. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода – 136 уд/мин, ясное, ритмичное. КТГ – нормальный тип кривой. Из половых путей подтекают светлые околоплодные воды. Внутреннее акушерское исследование: Показания к осмотру: с целью решения вопроса об обезболивании. Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище рожавшей. Шейка матки сглажена, податливая. Открытие маточного зева – 6 см, края – тонкие, податливые. Плодный пузырь отсутствует. Предлежит – головка, стреловидный шов в правом косом размере, родничок слева у лона, головка прижата ко входу в малый таз. Костных экзостозов в малом тазу нет, мыс недостижим. Околоплодные воды светлые. Обезболивание: 11:30 04.08.20 г. С целью обезболивания I периода родов роженице назначено и введено Sol. Promedoli 2 % 2,0 ml в/м. Продолжительность I периода – 3 ч. 50 мин. II период родов 11:50 – жалобы: на желание тужиться. Общее состояние удовлетворительное. АД(правая): 120/70 мм.рт.ст.; АД(левая): 110/70 мм.рт.ст.; ЧСС – 86 уд/мин; tº=36,6ºС. Положение плода продольное. Предлежит головка, располагается на тазовом дне. Сердцебиение плода – 140 уд/мин, ясное, ритмичное. Рождение ребенка: 12:05 04.08.20 г. Родился плод живой, доношенный мальчик, в переднем виде затылочного вставления. Оценка по Апгар – 8/8 баллов. Без видимых пороков развития. У родильницы моча выведена катетером, 100 мл, светлая. Назначения: Окситоцин 10 Ед в/м. Продолжительность – 15 мин. III период родов 12:10 – послед выделился активно. Послед цел. Оболочки все. Матка плотная. Кровотечения нет. Кровопотеря в родах(%) 150 мл. Продолжительность – 5 мин. Ранний послеродовой период: 12:15 04.08.20 г Осмотр родовых путей в зеркалах. Показания 0 ранний послеродовой период. Обезболивание – б/о. В асептических условиях осмотрена шейка матки в зеркалах: цела. Родовые пути осмотрены: целы. Родовые пути обработаны йодонатом. Общая кровопотеря: 200 мл. Течение послеродового периода: ЧСС – 78 уд/мин. tº=36,6ºС. АД – 120/80 мм.рт.ст. Общее состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Матка плотная. Лохии кровянистые, умеренные. ОКП 250 мл. Рекомендации: перевести в АФО – 1.Туалет НПО; 2.Табл. Феррум-лек 100 мг, по 1 табл. 3 р/д per os; 3.УЗИ на 07.08.20 г. История родов№ 5. Фамилия,имя,отчествоВозраст_38 лет_ Национальность Поступила: 16 июля 2020 г Выбыла « » Проведенокойко-дней: 0 Палата № 1.10 Группакрови: 0(I) Гемоглобин: 108 Резус-принадлежность Rh+ (полож.) Титр антител не обнар Аллергические реакции: не выявлено RW-отрI-10/Iотр.; II-29/IIIотр Исслед. на гонорею отр Кем направлен: по экстренным показателям Постоянное место жительства: город, село Адрес телефон Семейное положение: брак зарегистрирован, не зарегистрирован, одинокая (подчеркнуть) Место работы, профессия, должность беременной, роженицы: работает Посещала врача (акушерку) во время беременности: да, нет Сколькораз регулярно НаименованиеконсультацииЖ/К №1 Диагноз при поступлении: Беременность 41 нед. Ложные схватки. Высок. риск трисомии 18. ОАГ. Многоводие Диагноз клинический: Беременность 41 нед. 1 день. Тенденция к перенашиванию. Диагноз заключительный: Анемия I ст. Миопия сред. Степени. ОГН. Высокий риск трисомии 18 Осложнения в родах, после родов: VIсрочные роды в 41 +2 нед. Анемия Iст. Миопия ср. ст. ОАГ. Высокий риск трисомии 18. Название операций и пособий Разрыв промежности Iст. по старому рубцу. Perineorraplia Была выписана, переведена, умерла: беременной, во время родов, после родов Рост 163 см. Вес 72,7 То 36,6 Которая беременность VII роды VI Последняя менструация 26.10.2019г Первое шевеление плода не помнит ТазD.Sp 26, D.Cr 29, D.Tr 34, c. ext 21., T. vera 14,5 ТЕЧЕНИЕ РОДОВ Схватки 07:15 05.08.2020г. Воды отошли 150 мл светлые 07:15 05.08.2020г. Качество и количество вод светлые, 150 mlПолное открытие Начало потуг Окружность живота 105 см Высота матки 41 см Положение плода, позиция и вид продольное Сердцебиение плода, место, число ударов ясное, ритмичное Предлежащая часть головка Где находится над входом в малый таз Родовая деятельность нет Предполагаемый вес плода 3500 Врач Акушерка Профилактика гонобленореи новорожденного произведена Ung. Tetraciclini 1% 3-х кратно (чем) Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар 8/9 баллов Послед выделился самостоятельно, отделен руками, применен прием активночерезчасмин 5 Детское место целое, под сомнением Оболочки все, под сомнением Пуповина: длина 70 см, обвитие вокруг особенности Кровопотеря в родах 250 мл АНАМНЕЗ Ребенок родился Первый05.08.20 дата 13 час 20 мин Живой, мертвый, головкой, ягодицами, ножками (подчеркнуть) Пол девочка масса (вес) 3980 рост 54 Окружность головки 36см, груди 35см Второй: дата час мин Живой, мертвый, головкой, ягодицами, ножками (подчеркнуть) Пол масса (вес) рост Окружность головки см, груди Психопрофилакт. подготовка, медикам обезболивание, чем Sol. Promedoli 2% - 2,0 в/м Эффект полный, частичный, без эффекта (подчеркнуть) Продолжительность родов Общая 4ч 25 мин I пер. 4ч II пер. 20 , III пер. 5 , Приняла ребенка (акушерка, врач) Послед осматривал Деж. Врач Акушерка Течение и осложнения настоящей беременности На учете в ЖК с 17-18 нед. Общая надбавка веса за беременность – 10 кг Пренатл. скрининг – высокий риск по 13:00 05.08.2020г. Общие заболевания Ветряная оспа, краснуха, ОРВИ. Миония сред. степ. С 2018 г. – спазм аккомодации. Здоровье мужа со слов здоров Менструация с 12 лет по 4 д через 28 д Начало половой жизни с 17 лет в браке Гинекологические заболевания отрицает Предыдущие беременности (даты родов, абортов, осложнения, оперативные пособия, масса (вес) новорожденных) 1.2000– срочные роды без осложнений, мальчки 3300 2.2003 – срочные роды без осложнений, девочка 3500 3. 2012 – срочные роды, без осложнений, мальчик 2900, умер в 1г 9 мес – синдром Дауна 4. 2014 г – срочные роды, без осложнений, девочка 3370 5. 2015 г. – замершая беременность в 15-16 нед. 6. 2017 г. – срочные роды, без осложнений, мальчик 3470 7. 2019 г. – настоящая беременность Сколько детей живых 4 мертворожденных 0 умерло 1 трисомии 18, от инвазивной диагностики отказалась. 23-24 нед – по УЗИ – низкая плацентация. 32 нед. – анемия Iст. 38 нед. – умеренное многоводие, крупный плод (УЗИ) Состояние при поступлении удовлет. Данные наружного осмотра: Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Зрение не нарушено. Отеков нет. Сердце тоны сердца ясные, ритмичные Пульс 74 уд/мин АД на правой руке 110/70 мм рт ст левой 110/70 мм рт ст Органы дыхания дыхание везикулярное, хрипов нет Органы пищеварения диспептических расстройств нет Мочевая система дизурии нет, с-м Пастернацкого отрицательный с обеих сторон Моча при кипячении Подпись Приложение 3 Осмотр роженицы при поступлении (заполняется от руки) « 16 » июля 20 20 г. 10 час 48 мин Поступила по направлению женской консультации, пришла сама, доставлена каретой скорой помощис DS: Grav. 41 нед. беременности Ложные схватки. ОГА. Высокий риск трисомии 18. Многоводие. без родовой деятельности, родовая деятельность с час мин. Схватки . Воды целы, излились в час мин Жалобы на ноющие боли внизу живота нерегулярного характера. Режим сна не нарушен. Общее состояние удовлетворительное АД 110/70 мм рт ст PS 74 уд/мин ЧДД 22 в мин Т 36,6 гр. Ожирение. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Язык влажный, чистый. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Диспептических расстройств нет. Status obsetr. Матка в N-тонусе, возбудима, в повышенном тонусе. Пальпация нижнего сегмента безболезненна, болезненна, затруднена Положение плода продольное, косое, поперечное, неустойчивое Предлежит головка, ягодицы, слегка прижаты ко входу малого таза, над входом в малый таз Сердцебиение плода ясное, ритмичное, приглушено, не ясно 140 уд/ми н Шевеление плода Выделения из половых путей слизистые Отеки нет Лимфоузлы не увеличены Анализ срока беременности: по menses 41 нед. по шевелению не помнит по 1 явке по декр. Отпуску по ж.к. по УЗИ 41 нед. Предполагаемая масса плода 3500 , доп. кровопотеря 400 мл. Данные влагалищного исследования: Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище рожавшей, емкое, узкое. Шейка матки сохранена, укорочена до см, сглажена плотная неравномерно размягчена; цервикальный канал проходим для 2,0 см, открытие маточного зева см, края тонкие утолщены растяжимы нерастяжимы податливые Плодный пузырь цел, плоский, отсутствует, передних вод Воды не текут Предлежит головка , слегка прижата высоконад входом в малый таз. Стреловидный шов в поперечном правом левом косом размере таза, малый родничок Экзостозы не выявлены Мыс не достижим. CD >12 см DS: Беременность 41 нед. Ложные схватки.ОГА. Высокий риск трисомии 18. Многоводие. Заключение: Роды планируется вести per. vias naturales оперативно с адекватным обезболиванием, профилактикой кровотечения путем активного веде- ния III периода родов. С профилактикой АСДМ, внутриутробной гипоксией плода Профилактика кровотечения по I степени риска Приложение 4 ПРОТОКОЛ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ РОДОВ I период родов 05.08.20 г. 7.15 : жалобы активно не предьявляет. Общее состояние удовлетворительное. АД 120/90 мм.рт.ст. ЧСС 80 уд/мин, t° – 36.4 °C. Физиологические показатели в норме. Матка безболезненна. Регулярной родовой деятельности нет. Положение плода продольное. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода 144 уд/мин, ясное, ритмичное. Воды не текут. Влагалище рожавшей Шейка матки центрирована, длина 2 см, размягчена. Цервикальный канал проходим для 2 см. Плодный пузырь цел, инструментально вскрыт – излилось 150 мл светлых вод. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Мыс не достижим. Выделения из половых путей слизистые. 10.15: жалобы – регулярная родовая деятельность с 9.00 05.08.20гСхватки по 20- 25 сек, через 4-5 мин, достаточной силы. Общее состояние удовлетворительное. АД (правая) 110/70 мм.рт.ст, АД (левая) 110/70 мм.рт.ст. ЧСС 78 уд/мин, ритмичный, , t ° – 36.7 °C. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, розовые. Язык влажный. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Мочилась, мочи выделено 100 мл. Матка – нормотонус вне схватки. Положение плода – продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода 140 уд/мин, ясное, ритмичное. КТГ – нормальный тип кривой. Из половых путей светлые воды. 12.00: жалобы – на болезненные схватки. Схватки по 30-35 сек через 4-5 мин, достаточной силы, болезненные. Общее состояние удовлетворительное. АД (правая) 110/70 мм.рт.ст, АД (левая) 110/70 мм.рт.ст. ЧСС 78 уд/мин, ритмичный, , t ° – 36.7 °C. Положение плода – продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода 136 уд/мин, ясное, ритмичное. КТГ – нормальный тип кривой. Из половых путей подтекают светлые околоплодные воды. Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище рожавшей. Шейка матки сглажена, податливая. Открытие маточного зева – 6 см, края средней толщины. Плодный пузырь отсутсвует. Предлежит головка, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева у лона, расположение – прижата ко входу в малый таз. Костных экзостозов в малом тазу нет. Мыс не достижим. Околоплодные воды светлые. Обезболивание : 05.08.20г 12.00 – Sol.Promedoli 2%-2.0 в/м. Продолжительность I периода – 4 ч. |