Дневник по акушерству. Министерство здравоохранения рф фгбоу во волгоградский государственный медицинский
 Скачать 0.61 Mb.
|
|
- по первой явке. При постановке на учет по беременности обязательным моментом исследования беременной является влагалищное исследование, при котором с определенной точностью можно определить срок беременности. - по первому шевелению. Определение срока беременности по дате первого шевеления плода возможно во второй ее половине. В среднем первородящие женщины ощущают шевеление плода, начиная с 20 недель, а повторнородящие – с 18 недель. -по данным ультразвукового исследования. Точность определения срока беременности по данным ультразвукового исследования достаточно высока, особенно в первом триместре беременности. Во 2 и 3 триместрах ошибка определения срока беременности этим методом повышается, что связано с конституциональными особенностями развития плода или осложнениями беременности (гипотрофия плода, диабетическая фетопатия и т.д), поэтому определенную ценность представляет динамическое ультразвуковое наблюдение за плодом. Для быстрого подсчета срока беременности и родов выпускают специальные акушерские календари. Объективное определение срока беременности в 1 триместре возможно при бимануальном исследовании женщины, т.к матка в эти сроки располагается в малом тазу. С 16 недель дно матки прощупывают над лоном и о сроке беременности судят по высоте стояния дна матки над лонным сочленением, измеренной сантиметровой лентой. Также определяются по формулам: Для удобства расчетов пользуются следующей формулой (формула Скульского): X=((L× 2) -5)/5 Где X – предполагаемый срок беременности в лунных месяцах;L – длина плода в матке при измерении тазомером; 2 – коэффициент удвоения; 5 в числителе – толщина стенок живота и стенки матки;5 в знаменателе – цифра, на которую умножают число месяцев для получения длины плода ( по формуле Гаазе). Например: X=((22,5× 2) -5)/5=8 Где 8 – количество акушерских месяцев, или 32 недели беременности. Для получения длины плода – формула Гаазе: В первую половину беременности ( до 20 недель) – L= X² Во вторую половину беременности ( после20 недель) – L= X×5, где Х- количество лунных месяцев. Измерение головки плода дает вспомогательные числа для уточнения поздних сроков беременности. Женщина лежит на спине; по возможности тщательнее ощупывают головку плода: пуговки тазомера устанавливают на самых выдающихся пунктах, которые обычно соответствуют области затылка и лба. Лобно-затылочный размер головки в конце 8 месяца (32 недели) плода в среднем равен 9,5 см, конце 9 месяца (35-36 недель)- 11 см. По формуле И.Ф Жорданиа: X= L+С гдеX-предполагаемый срок беременности в неделях; L-длина плода в матке измеренная тазомером; С -лобно-затылочный размер. Например: Если L=22см,С=10 см, тоX=32 см т.е срок беременности равен 32 неделям. Используя все перечисленные методы определения срока беременности в 1 триместре, удается установить срок беременности с точностью до первой недели. Во 2 и 3 триместрах возможность ошибок в определении срока беременности возрастает. Использование метода ультразвукового сканирования (УЗИ) повышает точность определения срока беременности. 2. Измерение индекса Соловьева, окружности живота, высоты стояния дна матки, ромба Михаэлиса Цель: определение толщины костей таза и его емкости. Показания: беременность. Противопоказания: нет. Оснащение: сантиметровая лента. Последовательность действий: 1. Освободить от одежды лучезапястный сустав беременной. 2. Сантиметровой лентой измерить окружность лучезапястного сустава. 3. Оценить полученный результат: в среднем индекс Соловьева составляет 14-15 см; чем меньше индекс, тем тоньше кости и больше емкость таза. Измерение окружности живота Цель: определение срока беременности и предполагаемой массы плода. Показания: вторая половина беременности. Противопоказания: нет. Оснащение: кушетка, сантиметровая лента, индивидуальная карта беременной или история родов. Последовательность действий: Уложить женщину на кушетку в положении лежа на спине с вытянутыми ногами. Сантиметровой лентой измерить окружность живота: спереди – на уровне пупка, сзади – на уровне поясничной области. Записать полученный результат в индивидуальную карту беременной или в историю родов. Примечание: мочевой пузырь беременной должен быть опорожнен. Измерение высоты стояния дна матки Цель: определение беременности и предполагаемой массы плода. Показания: вторая половина беременности. Противопоказания: нет. Оснащение: кушетка, сантиметровая лента, индивидуальная карта беременной или история родов. Последовательность действий: 1. Уложить женщин на кушетку в положении лежа на спине с вытянутыми ногами. 2. Правой рукой прижать конец сантиметровой ленты к середине верхнего края симфиза, а левой рукой натянуть ленту по поверхности живота до проекции дна матки. 3. Записать полученный результат в индивидуальную карту беременной или историю родов. Примечание: мочевой пузырь женщины должен быть опорожнен. Алгоритм измерения ромба Михаэлиса. Цель: определение формы таза. Оснащение: • Фантом женского таза. • Сантиметровая лента. 1. Объясните беременной о необходимости данного измерения. 2. Попросите беременную раздеться. 3.Обработайте сантиметровую ленту ветошью, смоченной 0,5% раствором гипохлорита кальция. 4. Сядьте на стул со стороны беременной. 5. Произведите измерения. • Вертикальная диагональ - сантиметровой лентой измерьте расстояние от верхнего угла ромба Михаэлиса (надкрестцовая ямка) до нижнего (верхушке крестца), которое равно 11 см. • Горизонтальная диагональ - сантиметровой лентой измерьте расстояние между боковыми углами ромба Михаэлиса (верхне-задние ости подвздошных костей), которое равно 10-11 см . 5. Результаты зафиксируйте в первичной документации. Тазоизмерение с приведением цифр нормальных размеров таза По наружным размерам большого таза можно судить о величине и форме малого таза. Измерение таза производят тазомером. Обследуемая находится в положении на спине, акушер стоит сбоку от нее и лицом к ней. Distantiaspinarum- расстояние между наиболее отдаленными точками передневерхних остей подвздошных костей; в норме оно составляет приблизительно 25- 26 см Distantiacristarum- расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей; в норме около 28-29 см. Distantiatrochanterica- расстояние между большими вертелами бедренных костей; в норме этот размер не менее 31-32 см. Conjugataextema- расстояние между надкрестцовой ямкой, расположенной между остистыми отростками V поясничного позвонка и 1 крестцового позвонка, и верхним краем лонного сочленения. В нормальном тазу наружная коньюгата равна 20-21 см. Для измерения наружной конъюгаты обследуемая поворачивается на бок, нижележащую ногу сгибает в тазобедренном и коленном суставах, а вышележащую вытягивает. Сзади пуговку тазомера надо ставит между остистыми отростками V поясничного позвонка и 1 крестцового позвонка, т.е. в надкрестцовую ямку, совпадающую с верхним углом ромба Михаэлиса, спереди - на середину верхнего края лонного сочленения. Приемы Леопольда-Левицкого: Приемы наружного акушерского исследования - это последовательно проводимая пальпация матки. Обследуемая находится в положении на спине. Врач находится справа от беременной лицом к ней. Первый прием наружного акушерского исследования для определения высоты стояния дна матки формы, крупной части плода, располагающейся в дне матки. Для этого акушер ладонные поверхности обеих рук располагает на матке таким образом, чтобы они охватывали все дно. Второй прием наружного акушерского исследования позволяет определить положение плода, его позицию и вид. Для этого акушер постепенно спускает руки со дна матки на правую и левую ее стороны и осторожно надавливая ладонями и пальцами рук на боковые поверхности матки, определяет с одной стороны спинку плода по ее широкой и плотной поверхности, с другой мелкие части плода (ручки, ножки). Третий прием наружного акушерского исследования позволяет определить предлежащую часть плода и ее смещаемость (баллотирование). Для этого одной рукой охватывают предлежащую часть и определяют, головка это или тазовый конец. Четвертый прием наружного акушерского исследования применяют для определения местонахождения головки по отношению к входу в малый таз. Для выполнения этого приема акушер становится лицом к ногам обследуемой, кладет руки по обеим сторонам нижнего отдела матки таким образом, чтобы пальцы обеих рук как бы сходились друг с другом над плоскостью входа в малый таз, и пальпирует предлежащую часть. Диагностика беременности на ранних и поздних сроках Признаки беременности делятся на 3 группы: 1. предположительные 2. вероятные 3. достоверные Предположительные признаки связаны с субъективными ощущениями женщины и изменениями в организме беременной, не касающимися внутренних половых органов: слюнотечение, тошнота, рвота по утрам, изменение аппетита, отвращение к некоторым видам пищи, пристрастие к острым и кислым блюдам, извращение вкуса, могут появиться диспепсические расстройства, ощущение тяжести в эпигастральной области, запоры; изменение обмена веществ; функциональные изменения нервной системы: легкая раздражительность, обострение слуха, обоняния, плаксивость; появление рубцов беременности. К вероятным признакам относятся: изменения во влагалище, матке, молочных железах; прекращение менструации; лабораторные реакции. Достоверные признаки: плод или его части; двигательная активность плода; сердечные тоны. Влагалищное исследование При влагалищном исследовании необходимо соблюдать следующие условия: 1.женщина должна лежать на спине, согнув ноги в коленных и тазобедренных суставах и разведя их в стороны; 2.таз женщины должен быть несколько приподнят; 3.мочевой пузырь и кишечник должны быть опорожнены; 4.исследование производят с соблюдением всех правил асептики. Перед влагалищным исследованием необходимо произвести осмотр наружных половых органов, промежности и области заднепроходного отверстия и осмотр шейки матки при помощи зеркал. Акушерское влагалищное исследование во II и III триместрах беременности одноручное (нет необходимости при пальпации через переднюю брюшную стенку второй рукой), а гинекологическое- двуручное (бимануальное). Акушерское влагалищное исследование производят, как правило, двумя пальцами (указательным и средним). Безымянный палец и мизинец согнуты и прижаты к ладони, большой палец разогнут и максимально отведен в сторону. Свободной рукой акушер раздвигает малые половые губы, обнажает и осматривает преддверие влагалища. Затем вводит во влагалище фалангу среднего пальца, надавливает на заднюю спайку больших половых губ и вводит второй палец во влагалище. Вначале определяют состояние промежности (ее высоту, ригидность, наличие рубцов) и влагалища (ширина и длина влагалища, состояние его стенок, складчатость). Затем обследуют шейку матки: определяют ее форму, консистенцию, длину, наличие на ней рубцов и разрывов, состояние наружного зева, его форму и др. Во время родов определяют сглаживание шейки матки, степень раскрытия зева в сантиметрах, оценивают края зева (толстые, тонкие, ригидные, хорошо растяжимы). Определяют состояние плодного пузыря и предлежащей части, отношение предлежащей части к плоскостям малого таза. Если предлежащая часть стоит высоко, обследуют все доступные пальпации внутренние поверхности малого таза, выясняют состояние мыса, измеряют диагональную коньюгату. Биомеханизм родов при переднем виде затылочного вставления. 1-й момент- вставление головки плода во вход в малый таз- сагиттальный шов устанавливается в одном из косых размеров плоскости входа в таз. Задний родничок обращен кпереди. 2-й момент- сгибание головки, происходящее под действием изгоняющих сил. Затылок опускается в малый таз, подбородок прижимается к груди. К концу сгибания головка плотно фиксируется во входе в таз, ведущей точкой становится задний родничок. 3-й момент- крестцовая ротация. 4-й момент- внутренний поворот головки, происходит в полости малого таза, заканчивается на тазовом дне. Поворот головы происходит вокруг продольной оси на 45 градусов. При законченном повороте сагиттальный шов устанавливается в прямом размере плоскости малого таза, затылок обращен кпереди. 5-й момент- разгибание головки. Совершается в плоскости выхода из малого таза. Головка выходит под нижний край симфиза подзатылочной ямкой. Образуется точка фиксации, вокруг которой головка начинает разгибание. Степень разгибания соответствует углу 120- 130 градусов. Совершив разгибание головка рождается самым благоприятным размером малым косым. 6-й момент-внутренний поворот туловища и наружный поворот головки. После разгибания плечики плода переходят из широкой части малого таза в узкую, переходят из поперечного в косой размер. Наружный поворот головки соответствует позиции плода. 7-й момент-выхождение туловища и всего тела плода. Под симфизом устанавливается переднее плечико. Ниже головки плечевой кости (на границе верхней и средней третей плечевой кости) образуются точки фиксации. Туловище плода сгибается в пояснично-грудном отделе, и первым рождается заднее плечико и задняя ручка. После этого из под лобка выкатываются и передняя ручка и без всяких затруднений выходит тело. Амниотомия Искусственным разрывом плодных оболочек преследуют цель ускорить родовой процесс, устранить неблагоприятное влияние на течение родов плодных оболочек или удерживаемых ими вод, создать условия для выполнения родоразрешающих операций. Показания для амниотомии: Родовозбуждение. Плоский плодный пузырь (плотно прилегающий к головке плода, он тормозит развитие родовой деятельности). Кровотечение в родах при неполном предлежании плаценты и низком ее прикреплении (амниотомия прекращает или уменьшает начавшуюся отслойку плаценты, а опускающаяся в малый таз головка плода прижимает плаценту к стенке матки, способствуя остановке или уменьшению кровотечения. Многоводие, маловодие. Слабость родовой деятельности (амниотомия способствует выбросу в кровь дополнительного количества простагландинов). Роды на фоне гестоза, гипертонической болезни и других экстрагенитальных заболеваний (ранняя амниотомия как элемент терапии). Чрезмерная плотность плодных оболочек при открытии маточного зева более 6 см. Тактика выполнения амниотомии: Во влагалище вводят амниотом между указательным и средним пальцами, предотвращая этим травмирование мягких родовых путей. Амниотомию производят вне схватки и эксцентрично. При многоводии околоплодные воды выводят медленно, чтобы предотвратить быстрое излитие околоплодных вод и связанные с этим осложнения - выпадение пуповины, преждевременную отслойку плаценты, патологическое вставление головки плода. Осложнений при правильном учете показаний и условий и тщательной технике операции, как правило, не бывает. При нарушении указанных правил возможны: выпадение пуповины, отслойка плаценты, повреждение кожных покровов предлежащей части плода. Исход для матери и плода зависит не столько от разрыва оболочек, сколько от тех осложнений родов, которые потребовали этого вмешательства. Эпизиотомия, перинеотомия Рассечение промежности производят в конце второго периода во время прорезывания головки плода по показаниям как со стороны матери, так и плода. Угроза разрыва промежности при крупном плоде, неправильных вставлениях головки плода, высокой ригидной, рубцово - измененной промежности, родоразрешающих влагалищных операциях и др. Необходимость укорочения второго периода родов при кровотечении, гестозе, вторичной слабости родовой деятельности, заболеваниях сердечно- сосудистой системы, почек, органов дыхания и др. Гипоксия плода. Преждевременные роды (рассечение промежности уменьшает силу давления на головку недоношенного плода мышцами тазового дна и ускоряет рождение плода). Техника: наружные половые органы и кожу промежности обрабатывают антисептическим раствором. Во время прорезывания головки на максимальной высоте потуги и растяжения промежности производят разрез длиной не менее 2 см ножницами, которые вводят под контролем пальца между предлежащей частью и стенкой влагалища. В зависимости от направления разреза различают: срединную эпизиотомию (перинеотомию), срединно-латеральную и латеральную. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки Кесарево сечение - операция чревосечения с целью родоразрешения при не возможности родоразрешения через естесственные родовые пути или при возможности осложнений в родах. Абсолютные показания к кесареву сечению: -абсолютно узкий таз (истинная коньюгата более 6 см); -рубцовые сужения влагалища; -опухоли костного таза, миомы шейки, опухоли яичников с локализацией в малом тазе, препятствующие рождению или извлечению плода даже в уменьшенных размерах, рак шейки матки; -полное предлежание плаценты; -неполноценный рубец на матке после кесарева сечения; -угрожающий разрыв матки; -прогрессирующая преждевременная отслойка плаценты; -смерть матери при живом жизнеспособном плоде; -поперечное положение плода. Относительные показания к кесареву сечению: Их можно разделить на показания со стороны матери (узкий таз, кровотечения при беременности и в родах, преэклампсия, рубец на матке, слабость родовой деятельности, экстрагенитальные заболевания и др., а также сочетанная патология) и со стороны плода (угрожающая внутриутробная гипоксия, выпадение пуповины, переношенный плод). Кесарево сечение в нижнем сегменте матки без изоляции брюшной полости: Техника: производят поперечные разрез кожи на 3-4 см выше лобка на протяжении 15-16 см, апоневроз рассекают на 3-4 см выше разреза кожи, отслаивают от прямых мышц. Прямые мышцы пальцами разъединяют в продольном направлении. Париетальная брюшина рассекается продольным разрезом от пупочного кольца до мочевого пузыря, брюшная полость изолируется марлевыми салфетками. Вскрывается пузырно-маточная связка. Мобилизируется мочевой пузырь на 5-6 см. Разрезается нижний сегмент матки, разрез должен соответствовать наибольшему диаметру головки плода (в поперечном направлении). Рассекается скальпелем 2-3 см маточной стенки, в сделанное отверстие вводят указательные пальцы обеих рук. Тупым путем расширяют рану до крайних точек периферии головки. При малой податливости циркулярных волокон не следует прикладывать большее усилие, а следует продолжить разрез ножницами на 1-1,5 см вверх. При крупном плоде производят дугообразный разрез. Вскрывают плодный пузырь, плод удаляют, ротируя личиком к ране за подмышечные впадины, а при тазовом предлежании - за паховые складки, производя пособие по Морису-Левре. Рану ушивают послойно, перитонизацию производят за счет пузырно-маточной складки. Ручное отделение плаценты и выделение последа Показания для ручного отделения плаценты и выделения последа: Кровотечение в третьем периоде родов вследствие аномалии отделения плаценты; Отсутствие признаков отделения плаценты и кровотечения в течение 30 мин после рождения плода; Задержка последа или его частей в матке. Методы обезболивания и техника операции: Обезболивание – внутривенный наркоз. Операцию проводят в асептических условиях. Левой рукой широко разводят половые губы, после чего во влагалище, а затем в полость матки вводят конусообразно сложенную кисть правой руки. Левую руку кладут на дно матки и фиксируют ее. Внутренняя рука по пуповине проникает в полость матки, доходит до места прикрепления пуповины к плаценте и продвигается по плодовой поверхности к краю плаценты. Затем пилообразными движениями бережно отслаивают плаценту от ее площадки до полного отделения плаценты. Эту манипуляцию производят вытянутыми, плотно прилегающими друг к другу пальцами, ладонные поверхности которых обращены к плаценте, тыльные - к плацентарной площадке. Действия внутренней руки контролируются наружной рукой, оказывающей умеренное давление снаружи на тот отдел матки, где производят отделение плаценты. После полного отделения плаценты помощник потягиванием за пуповину выводит послед из родового канала, внутренняя рука способствует его выделению. После удаления последа рукой, остающейся в полости матки, тщательно проверяют стенки матки. Руку выводят из матки только после осмотра последа. Повторное вхождение в полость матки не рекомендуют, так как повышается риск инфицирования. При истинном вращении ворсин хориона в миометрий ручное отделение плаценты невозможно, усиливается кровотечение. В таких случаях сразу прекращают дальнейшие манипуляции, женщину переводят в большую операционную, производят лапаротомию и удаляют матку. Техника осмотра и измерение родившегося последа Вывернуть послед материнской стороной наружу. 2. Уложить его на какую-либо ровную поверхность. 3. Произвести осмотр плаценты (материнской части последа) с целью выявления дефекта (отсутствие дольки или ее части). 4. Проследить, не отходят ли от краев плаценты сосуды в оболочки, что свидетельствует о наличии добавочной дольки. 5. Осмотреть оболочки. 6. Убедившись в целости последа, взвесить его и определить размер материнской части плаценты по двум параметрам. 7. При наличии добавочной дольки плаценты или ее дефекта а также, если обнаружен дефект плаценты или оболочек, необходимо произвести ручное обследование полости матки. 8. При необходимости (перенашивание и недонашивание беременности, антенатальная смерть плода, Rh- изоиммунизация, поздние токсикозы, инфицированные роды, пороки развития) послед направить на патогистологическое исследование. Оценка кровопотери в родах В послеродовом периоде и в первые 2 часа после родов измеряют общее количество потерянной крови. 1) сразу после рождения плода между ног родильницы ставят лоток для сбор крови из влагалища. 2) кровь из лотка сливается в градуированную мерную банку. 3) общая кровопотеря фиксируется в истории родов и не должна превышать 0,5% от массы тела (при весе роженицы до 80кг) и 0,3%от массы тела роженицы (при весе роженицы больше 80кг) – N- 250мл. |