Дневник по акушерству. Министерство здравоохранения рф фгбоу во волгоградский государственный медицинский
 Скачать 0.61 Mb.
|
|
II период: 13.00: жалобы на желание тужиться. Общее состояние удовлетворительное. АД (правая) 110/70 мм.рт.ст, АД (левая) 110/70 мм.рт.ст. ЧСС 78 уд/мин, ритмичный, , t ° – 36.6 °C. Положение плода – продольное, предлежит головка, располагается на тазовом дне. Сердцебиение плода 140 уд/мин, ясное, ритмичное. Рождение ребенка : 13.20 05.08.20г. Родилась живая, доношенная девочка, в переднем виде затылочного вставления. Пуповина пересечена через 1 мин. Оценка по Апгар: 8/9 баллов. Без видимых пороков развития. У родильницы моча выведена катетером, 100 мл, светлая. Назначения: окситоцин 10 ЕД в/м. Продолжительность – 20 мин. III период: 13.25: послед выделился активно, цел, оболочки все. Матка сократилась, плотная.Кровотечения нет. Кровопотеря в родах 150 мл. Описание операции (осмотр родовых путей в зеркалах): 05.08.20г. 13.30: Осмотр родовых путей. Perineorraphia. Показания: ранний послеродовой период. Разрыв промежности 1 ст. Обезболивание: Sol.Novocaini 0,5 % 10,0 местно. В асептических условиях осмотрена шейка матки в зеркалах : цела. Родовые пути осмотрены: промежность послойно восстановлена кетгутом, швы угловые. Родовые пути обработаны йодонатом. Общая кровопотеря: 200 мл. Течение послеродового периода: Общее состояние удовлетворительное. АД 120/80 мм.рт.ст. ЧСС 78 уд/мин, ритмичный, , t ° – 36.6 °C. Жалоб нет. Матка плотная.Лохии кровянистые, умеренные. ОКП 250 мл. Рекомендации: перевести в АФО: 1.Туалет НПО 2. Табл.Феррум-лек 100 мг, по 1 таб. 3 р/д peros 3. УЗИ 08.08.20г История родов№ 6. Фамилия,имя,отчествоВозраст_25_ Национальность Поступила: 04.08.2020 г Выбыла « » Проведенокойко-дней: 0 Палата № 2 Группакрови: А(II) Гемоглобин: 112 Резус-принадлежность отр. Титр антител Аллергические реакции: не выявлено Отр. ВИЧ, RW-отр. Исслед. на гонорею отр Кем направлен: планово Постоянное место жительства: город, село Адрес телефон Семейное положение: брак зарегистрирован, не зарегистрирован, одинокая (подчеркнуть) Место работы, профессия, должность беременной, роженицы: работает Посещала врача (акушерку) во время беременности: да, нет Сколькораз регулярно Наименованиеконсультации ГБУЗ «Калачевская ЦРБ» Диагноз при поступлении: Беременность. 39-40 нед. Ложные схватки. Резус Диагноз клинический: отрицательная кровь без сенсибилизации. ОАА. Диагноз заключительный: Осложнения в родах, после родов: Преждевременный разрыв плодных оболочек. Название операций и пособий Была выписана, переведена, умерла: беременной, во время родов, после родов Рост 158 см. Вес 59,5 То 36,6 Которая беременность II роды I начались Последняя менструация 28.10.19 Первое шевеление плода Таз D.Sp 25, D.Cr 28, D.Tr 31, c. ext 20 ТЕЧЕНИЕ РОДОВ Схватки 05:00 06.08.20 Воды отошли 04:30 06.08.20 Качество и количество вод светлые, 250 mlПолное открытие Начало потуг Окружность живота 95 см Высота матки 35 см Положение плода, позиция и вид продольное Сердцебиение плода, место, число ударов ясное, ритмичное Предлежащая часть головка Где находится над входом в малый таз Родовая деятельность нет Предполагаемый вес плода 3600 Врач Акушерка Профилактика гонобленореи новорожденного произведена Sol. Albucidi 20% (чем) Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар 8/9 баллов Послед выделился самостоятельно, отделен руками, применен прием черезчасмин 5 Детское место целое, под сомнением Оболочки все, под сомнением Пуповина: длина 70 см, обвитие вокруг особенности Кровопотеря в родах 250 мл АНАМНЕЗ Ребенок родился Первый 06.08.20 дата 10 час 05 мин Живой, мертвый, головкой, ягодицами, ножками (подчеркнуть) Пол мальчик масса (вес) 3350 рост 52 Окружность головки 34 см, груди 33 см Второй: дата час мин Живой, мертвый, головкой, ягодицами, ножками (подчеркнуть) Пол масса (вес) рост Окружность головки см, груди Психопрофилакт. подготовка, медикам обезболивание, чем Sol. Promedoli 2% - 2,0 в/м Эффект полный, частичный, без эффекта (подчеркнуть) Продолжительность родов Общая 5ч 10 , I пер. 4ч 45 , II пер. 20 , III пер. 5 , Приняла ребенка (акушерка, врач) Послед осматривал Деж. Врач Акушерка Течение и осложнения настоящей беременности На учете в ЖК с 10 нед. Общая надбавка веса – 8,4 кг 28 нед. – введение антирезусного иммуноглобулина. 9:45 06.08.19 Общие заболевания Ветряная оспа, ОРВИ, грипп, псориаз С 2018 г. – спазм аккомодации. Здоровье мужа со слов здоров Менструация с 14 лет по 4 д через 28 д Начало половой жизни с 17 лет в браке Гинекологические заболевания отрицает Предыдущие беременности (даты родов, абортов, осложнения, оперативные пособия, масса (вес) новорожденных) 1.2012г – самопроизвольный выкидыш, до 12 нед., без осложнений. 2.2019-2020 – настоящая беременность Сколько детей живых 0 мертворожденных 0 умерло 0 38 нед – от 21.05.19 г – многоводие Состояние при поступлении удовлет. Данные наружного осмотра: Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Зрение не нарушено. Отеков нет. Головная боль отсутствует Сердце тоны ясные, ритмичные Пульс 74 уд/мин АД на правой руке 110/65 мм рт ст левой 110/70 мм рт ст Органы дыхания дыхание везикулярное, хрипов нет Органы пищеварения диспептических расстройств нет Мочевая система дизурии нет, с-м Пастернацкого отрицательный с обеих сторон Моча при кипячении Подпись Приложение 3 Осмотр роженицы при поступлении (заполняется от руки) « 04 » 08 20 20 г. 10 час 40 мин Поступила по направлению женской консультации, пришла сама, доставлена каретой скорой помощис DS: Grav. 39-40 нед. беременности Ложные схватки. Резус-отрицательная кровь без сенсибилизации. ОАА без родовой деятельности, родовая деятельность с час мин. Схватки . Воды целы, излились в час мин Жалобы на ноющие боли внизу живота нерегулярного характера. Режим сна не нарушен. Общее состояние удовлетворительное АД 110/70 мм рт ст PS 74 уд/мин ЧДД 18 в мин Т 36,6 гр. Конституция нормостеническая, ИМТ = 24. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Язык влажный. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Диспептических расстройств нет. Status obsetr. Матка в N-тонусе, возбудима, в повышенном тонусе. Пальпация нижнего сегмента безболезненна, болезненна, затруднена Положение плода продольное, косое, поперечное, неустойчивое Предлежит головка, ягодицы, слегка прижаты ко входу малого таза, над входом в малый таз Сердцебиение плода ясное, ритмичное, приглушено, не ясно 140 уд/ми н Шевеление плода Выделения из половых путей слизистые Отеки нет Лимфоузлы не увеличены Анализ срока беременности: по menses 28.08.19 (40 нед.) по шевелению 20.01.20 г. по 1 явке 23.10.19 по декр. Отпуску по ж.к. по УЗИ 39 нед. Предполагаемая масса плода 3600 , доп. кровопотеря 250 мл. Данные влагалищного исследования: Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище нерожавшей, емкое, узкое. Шейка матки сохранена, укорочена до см, сглажена плотная неравномерно размягчена; цервикальный канал проходим для 1,0 см, открытие маточного зева см, края тонкие утолщены растяжимы нерастяжимы податливые Плодный пузырь цел, плоский, отсутствует, передних вод Предлежит головка , слегка прижата высоко над входом в малый таз. Стреловидный шов в поперечном правом левом косом размере таза, малый родничок Экзостозы не выявлены Мыс не достижим. CD >12 см DS: Беременность 39 нед. Ложные схватки. Резус-отрицательная кровь, без сенсибилизации. Многоводие. ОАА. Заключение: Роды планируется вести per. vias naturales оперативно с адекватным обезболиванием, профилактикой кровотечения путем активного веде- ния III периода родов. С профилактикой АСДМ, внутриутробной гипоксией плода Профилактика кровотечения по I степени риска ПРОТОКОЛ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ РОДОВ Переводной эпикриз в родильное отделение: I периодродов: 06.08.20 05:50- Жалобы на отхождение светлых околоплодных вод в количестве 250,0 мл в 04:30. Схватки в 05:00 Общее состояние удовлетворительное. АД 120/80 мм.рт.ст. ; ЧСС- 76уд/мин. t тела-36,3 С. По органам и системам без особенностей. Матка возбудима. Регулярная родовая деятельность есть, через 5 мин по 20 сек, с 05:00. Положение плода продольное, предлежащая часть - головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 140 уд/мин. Воды светлые, отеков нет. Наружные половые органы сформированы и развиты правильно. Уретра, бартолиновы железы не изменены. Паховые л/у не увеличены. Влагалище нерожавшей. Шейка матки центрирована, длина < 1 см, размягчена. Цервикальный канал проходим для 2,5 см. Плодный пузырь отсутствует, подтекают светлые воды. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Костных экзостозов в малом тазу нет. Мыс недостижим, c.diag.>:>12 см. 08:30-Жалобы на болезненные схватки. Схватки по 30-35 сек через 4 минуты, достаточной силы, болезненные. Общее состояние удовлетворительное. АД ( правая) :110/70мм.рт.ст., АД (левая) :110/70мм.рт.ст., ЧСС-76 уд/мин, t-36.7 C. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 136 уд/мин. Из половых путей подтекают светлые околоплодные воды. Внутреннее акушерское исследование: с целью решения вопроса об обезболивании. Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище нерожавшей. Шейка матки сглажена, податлива, открытие маточное зева 6 см, края тонкие, податливые. Плодный пузырь отсутствует. Предлежит головка, стреловидный шов в правом косом размере. Малый родничок слева у лона; головка прижата ко входу в малый таз, костных экзостозов в малом тазу нет; мыс недостижим. Околоплодные воды светлые. Обезболивание- Sol. Promedoli 2%-2.0 в/м. Продолжительность I периода родов- 4 часа 45 мин. II периодродов: 9:45- Жалобы на желание тужиться. Общее состояние удовлетворительное. АД ( правая): 120/70 мм.рт.ст., АД (левая): 110/70 мм.рт.ст.; ЧСС- 86 уд/мин; t- 36.6 C. Положение плода продольное, предлежит головка, располагается на тазовом дне. Сердцебиение плода- 140 уд/ мин, ясное ритмичное. Рождение ребенка: 06.08.20. 10:05- родился живой, доношенный мальчик, в переднем виде затылочного вставления, с оценкой по Апгар 8/9 баллов. Без видимых пороков развития. У родильницы моча выведена катетером, 100 мл, светлая. Назначения: окстоцин 10 Ед в/м. Продолжительность: 20 мин. III периодродов: 10:10- послед выделился активно, цел, оболочки все. Матка сократилась, плотная. Кровотечения нет, кровопотеря в родах- 150мл. Осмотр родовых путей в зеркалах. Labiorraphia. Показания: Ранний послеродовой период. Разрыв малой половой губы справа. Обезболивание: на рану спрей лидокаин 10% 3 дозы. В асептических условиях осмотрена шейка матки в зеркалах: цела. Родовые пути осмотрены: разрыв малой половый губы ушит кетгутом. Родовые пути обработаны йодонатом. Общая кровопотеря: 150 мл. Течение послеродового периода: 12:05(06.08.20) ЧСС- 78 уд\мин; t- 36,6 С; АД-120\80 мм.рт.ст. Общее состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Матка плотная. Лохии кровянистые, умеренные. ОКП- 250мл. Рекомендации: перевести в АФО: 1.туалет НПО; 2. Антивирусный Ig 300мкг, в/м; 3.УЗИ 09.08.20г. Приложение 8 Перечень практических навыков, которые необходимо усвоить за период производственной клинической практики по акушерству в качестве помощника врача Практические навыки Количество 1. Собрать акушерско-гинекологический анамнез 2. Методики определения предполагаемой даты родов 3. Принять роженицу 4. Измерение индекса Соловьева, окружности живота, высоты стояния дна матки, ромба Михаэлиса. 5. Тазоизмерение 6. Приемы Леопольда –Левицкого 7. Определение предполагаемой массы плода. 8. Определение степени зрелости шейки матки 9. Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания. 10.Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания 11.Ручное пособие при переднем виде затылочного предлежания 12.Техника осмотра и измерение родившегося последа 13.Оценка кровопотери в родах 14.Осмотреть при помощи зеркал шейку матки после родов 15.Техника ушивания разрывов промежности и мягких тканей в родах. 16.Техника эпизиотомии и эпизиоррафии 17.Техника перинеотомии и перинеоррафии 18.Техника наложения швов на шейку матки при еѐ разрыве I-II степени 19.Ручной контроль полости матки. Техника выполнения. 20.Техника выполнения баллонной тампонады матки 21.Техника наложения компрессионных швов на матку при гипотоническом кровотечении 22.Последовательность мероприятий при послеродовом гипотоническом кровотечении 23.Ход операции кесарево сечение в нижнем сегменте матки 24.Показания и техника наложения выходных акушерских щипцов 25.Показания и техника наложения вакуум-экстрактора. Практические навыки Собрать акушерско-гинекологический анамнез а) Менструальная функция: • возраст, в котором появились первые менструации • через какое время установились • характеристика цикла: через сколько дней, по сколько дней, обильность, болезненность • менялся ли цикл в связи с какими-либо причинами (аборт, роды, заболевания и т.д.) • дата последней менструации б) Секреторная функция Это наличие белей (выделений из влагалища) в межменструальный период, их цвет, запах, консистенция, количество, периодичность появления. в) Половая функция Со сколько лет началась половая жизнь. Есть ли проблемы в этой сфере. Чем предохранялась. г) Детородная функция Сколько всего беременностей было. Затем, по годам, чем закончились: Если роды: срочность, вес ребенка, осложнения, сколько кормила грудью; Если аборт: самопроизвольный или искусственный, срок беременности, осложнения. д) Перенесенные в прошлом гинекологические заболевания, как протекали, чем закончились. е) Течение настоящей беременности. • Дата последней менструации • Срок беременности, при котором женщина встала на учет • Дата первого шевеления плода • Осложнения во время беременности (колебания артериального давления, изменения в анализах крови и мочи, угроза прерывания беременности и т.д.) • Госпитализации (длительность, причины) • Лечение (принимает какие либо лекарственные препараты) Пельвиметрия Цель: Определение наружных размеров таза. Подготовить: кушетку, тазомер, пелёнку. Последовательность действий: Провести гигиеническое мытьё рук. Беременная укладывается на кушетку на спину (на пеленку). Просим освободить от одежды низ живота. Тазомер берется в руки шкалой к себе так, чтобы оставались указательные пальцы для пальпаций. 1. DistantiaSpinarum – это расстояние между передневерхними остями крыльев подвздошной костей (25-26 см.) Указательными пальцами находим передневерхние ости крыльев подвздошных костей и ставим туда пуговки тазомера. 2. DistantiaCristarum – это расстояние между наиболее удаленными точками гребней крыльев подвздошных костей (28-29 см). Указательными пальцами скользим по гребням крыльев подвздошных костей вверх. Находим наиболее удалённые друг от друга точки и ставим туда пуговки тазомера. 3. DistantiaTroshanterica – это расстояние между вертелами бедренных костей (31-32 см). Просим женщину пошевелить стопами вправо и влево, при этом ладони рук расположены на бедрах женщины в области тазобедренных суставов. Отмечаем точки, где прощупывается шевеление головок бедренных костей и ставим туда пуговки тазомера. 4. ConjugataExterna – это расстояние между верхним краем лона и надкрестцовой ямкой (20-21 см). Просим женщину лечь на бок к себе спиной, нижнюю ногу согнуть в коленном и тазобедренном суставах, верхнюю ногу выпрямить. Спереди пуговка ставится на середину верхнего края лона, сзади на верхний угол ромба Михаэлиса (надкрестцовая ямка). Методики определения предполагаемой даты родов Определение срока беременности производят на основании анамнестических данных (задержка менструации, дата первого шевеления плода), по данным объективного обследования (величина матки, размеры плода) и по данным дополнительных методов исследования (УЗИ). Срок беременности и даты родов определяют: - по дате последней менструации.От первого дня последней менструации отсчитывают количество дней (недель) на момент обследования беременной. Для определения даты родов к первому дню последней менструации прибавляют 280 дней (10 лунных месяцев) или используют формулу Негеле: от даты начала последней менструации отнимают 3месяца и прибавляют 7 дней. Данный метод не может быть использован у женщин с нерегулярным менструальным циклом. - по овуляции. Если в силу тех или иных обстоятельств женщина может назвать дату предполагаемого оплодотворения (ЭКО), инсеминация спермой донора), то срок беременности отсчитывают от даты зачатия, предварительно прибавив 2 недели, а дату родов определяют, отсчитав от даты предполагаемой овуляции 38 недель, или, используя следующую формулу: от даты овуляции отнимают 3 месяца 7 дней. |