Дневник по акушерству. Министерство здравоохранения рф фгбоу во волгоградский государственный медицинский
 Скачать 0.61 Mb.
|
|
малый таз. Стреловидный шов в поперечном правом левом косом размере таза, малый родничок Экзостозы не выявлены Мыс не достижим. CD >12 см DS: Беременность 39 нед. Отеки, протеинурия, вызванные беременностью. Хронический панкреатит, ремиссия. Хронический холецистит, ремиссия. Ожирение Iст. ОГА. Заключение: Роды планируется вести per. vias naturales оперативно С профилактикой АСДМ, внутриутробной гипоксией плода Профилактика кровотечения по I степени риска Приложение 4 ПРОТОКОЛ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ РОДОВ I периодродов 01.08.20 г. 8:30: жалобы- переведена из ОПБ на родовозбуждение. Жалоб не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное. АД 120/70 мм рт.ст.; ЧСС-76 уд/мин; t- 36,8 гр. По органам и системам без особенностей. Матка в нормотонусе. Регулярной родовой деятельности нет. Положение плода продольное. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд/мин. Воды не текут. Отеков нет. Физиологические отправления в норме. Наружные половые органы сформированы и развиты правильно. Паховые л/у не увеличены. Влагалище рожавшей, удален катетер Фолея. Шейка матки в зеркалах чистая. Шейка матки центрирована, длина-1,0 см, размягчена. Цервикальный канал проходим для 2,0 см. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Костных экзостозов в малом тазу нет. Мыс не достижим. СD>12см. Выделения из половых путей слизистые. 11:30: жалобы- на болезненные схватки. Схватки по 30-35 сек через 4-5 мин. Общее состояние удовлетворительное. АД(правая): 110/70 мм рт.ст.; АД(левая):110/70 мм рт.ст.; ЧСС-78уд/мин;t-36,7гр. Положение плода продольное. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд/мин. Из половых путей подтекают светлые околоплодные воды. Внутреннее акушерское исследование: с целью решения вопроса об обезболивании. Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище рожавшей. Шейка матки сглажена, консистенция податливая. Открытие маточного зева- 5 см, края средней толщины. Плодный пузырь отсутствует. Предлежит головка. Стреловидный шов в право косом размере, малый родничок слева у лона. Предлежащая часть прижата ко входу в малый таз. Костных экзостозов в малом тазу нет. Мыс не достижим. Околоплодные воды светлые. Обезболивание: Sol.Promedoli 2%-2,0 ml в/м Продолжительность:4ч 40мин II периодродов 13:40: жалобы- на желание тужиться. Началась потужная деятельность. Потуги по 50 сек через 1,5 мин, хорошей силы. Общее состояние удовлетворительное. АД(правая):120/70 мм рт.ст.; АД(левая): 110/70 мм рт ст.; ЧСС- 78 уд/мин; t-36.6гр Положение плода продольное. Предлежит головка, располагается в полости малого таза. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд/мин. Рождение ребенка: 01.08.20 г. 14:00- родился живой, доношенный мальчик, в переднем виде затылочного вставления. Пуповина перерезана через 1 мин. Оценка по Апгар - 8/8 баллов. Без видимых пороков развития. У родильницы моча выведена катетером, 100 мл, светлая. Назначения: Окситоцин 10 ЕД в/м Продолжительность: 20 мин III периодродов 14:05: послед выделился активно, цел, оболочки все. Матка сократилась, плотная. Кровотечения нет. Кровопотеря в родах: 150 мл. Описание операции (осмотр родовых путей в зеркалах): 01.08.20 г. 14:10 Показания: Ранний послеродовый период. Разрыв задней спайки. Обезболивание: местная инфильтрационная анестезия 0,5%-5 мл р-ра новокаина. В асептических условиях осмотрена шейка матки в зеркалах: цела. Родовые пути: обнаружен разрыв задней спайки влагалища- ушит кетгутом. Родовые пути обработаны йодонатом. Общая кровопотеря: 200 мл. Течение послеродового периода: 01.08.20 г. 16:00: ЧСС-76 уд/мин; t-36.6гр; АД-120/70 мм рт ст. Общее состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Матка плотная. Лохии кровянистые, умеренные. ОКП 250 мл. Рекомендации: перевести в АФО: 1. туалет НПО 2. УЗИ 06.08.20 г. История родов№ 3. Фамилия,имя,отчествоВозраст_32 Национальность Поступила: 02.08.20 г Выбыла « » Проведенокойко-дней: 0 Палата № 2 Группакрови:B(III) Гемоглобин: 132 Резус-принадлежность Rh(+)полож.. Титр антител Аллергические реакции: не выявлено Отр. ВИЧ, RW-отр. Исслед. на гонорею отр Кем направлен: планово Постоянное место жительства: город, село г.Камышин Адрес телефон Семейное положение: брак зарегистрирован, не зарегистрирован, одинокая (подчеркнуть) Место работы, профессия, должность беременной, роженицы: работает Посещала врача (акушерку) во время беременности: да, нет Сколькораз регулярно Наименованиеконсультации ЖК№1 Диагноз при поступлении: Беременность. 39-40 нед. Ложные схватки. НДЦ по смеш. Типу. Хронический гастрит, ОГА. Первородящая в 32 года. Диагноз клинический: Срочные роды, оперативным путем в39-40 нед., отсуствие биологической готовности к беременности и родам. Преждевременный разрыв плодных оболочек. Хронический гастрит, ремиссия. НДЦ по смеш. типу. Ожирение 1ст., ОГА. Диагноз заключительный:Срочные роды, оперативным путем в39-40 нед., отсуствие биологической готовности к беременности и родам. Преждевременный разрыв плодных оболочек. Хронический гастрит, ремиссия. НДЦ по смеш. типу. Ожирение 1ст., ОГА. Осложнения в родах, после родов: Преждевременный разрыв плодных оболочек. Название операций и пособий Лапаротомия КС в нижнем сегменте Была выписана, переведена, умерла: беременной, во время родов, после родов Рост 162 см. Вес 81 То 36,6 Которая беременность I роды I начались Последняя менструация 29.10.19 Первое шевеление плода Таз D.Sp 25, D.Cr 28, D.Tr 31, c. ext 20 ТЕЧЕНИЕ РОДОВ Схватки 05:00 03.08.20 Воды отошли 04:30 03.08.20 Качество и количество вод зеленые, 250 mlПолное открытие Начало потуг Окружность живота 100 см Высота матки 35 см Положение плода, позиция и вид продольное Сердцебиение плода, место, число ударов ясное, ритмичное Предлежащая часть головка Где находится над входом в малый таз Родовая деятельность нет Предполагаемый вес плода 3600 Врач Акушерка Профилактика гонобленореи новорожденного произведена Ung.Tetraciclini 1%(чем) Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар 8/9 баллов Послед выделился самостоятельно, отделен руками, применен прием потягиванием за пуповину черезчасмин 1 Детское место целое, под сомнением Оболочки все, под сомнением Пуповина: длина 70 см, обвитие вокруг особенности Кровопотеря в родах 600 мл АНАМНЕЗ Общие заболевания с 2007 года хроничский гастрит. НДЦ по смешанному типу Здоровье мужа со слов здоров Ребенок родился Первый 03.08.20 дата 10 час 05 мин Живой, мертвый, головкой, ягодицами, ножками (подчеркнуть) Пол девочка масса (вес) 3150 рост 53 Окружность головки 35 см, груди 34 см Второй: дата час мин Живой, мертвый, головкой, ягодицами, ножками (подчеркнуть) Пол масса (вес) рост Окружность головки см, груди Психопрофилакт. подготовка, медикам обезболивание, чем Эффект полный, частичный, без эффекта (подчеркнуть) Продолжительность родов Общая I пер. II пер. III пер. Приняла ребенка (акушерка, врач) Послед осматривал Деж. Врач Акушерка Течение и осложнения настоящей беременности На учете в ЖК с 11 нед. Общая надбавка веса – 10,5 кг 24-25 нед. – патологическая прибавка массы тела. 34нед.-отеки, вызванные беременностью( Канефрон по 2 таб. 3р/д 1 мес.) Состояние при поступлении удовлет. Менструация с 12 лет по 5 д через 28 д Начало половой жизни с 18 лет не браке Гинекологические заболевания эрозия шейки матки, данных о бесплодии нет, предохранялись Предыдущие беременности (даты родов, абортов, осложнения, оперативные пособия, масса (вес) новорожденных) 2019-2020 – настоящая беременность Сколько детей живых 0 мертворожденных 0 умерло 0 Данные наружного осмотра: Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Зрение не нарушено. Отеков нет. Головная боль отсутствует Сердце тоны ясные, ритмичные Пульс 74 уд/мин АД на правой руке 110/70 мм рт ст левой 110/70 мм рт ст Органы дыхания дыхание везикулярное, хрипов нет Органы пищеварения диспептических расстройств нет Мочевая система дизурии нет, с-м Пастернацкого отрицательный с обеих сторон Моча при кипячении Подпись Приложение 3 Осмотр роженицы при поступлении (заполняется от руки) 02 08 .20г. 10 час 00 мин Поступила по направлению женской консультации, пришла сама, доставлена каретой скорой помощи с DS: Grav. 39-40 нед. Беременности Ложные схватки, НЦД по смешанному типу, хронический гастрит, ремиссия, ожирение 1 ст, ОГА, Первородящая 32 года. Единственна артерия пуповины_________________________________________________ без родовой деятельности, родовая деятельность с ________ час __________ мин. Схватки ________________________ . Воды целы, излилисьв _________ час ______ мин Жалобы: ноющие боли внизу живота нерегулярного характера, режим сна не нарушен. Общее состояние удовлетворительное АД 110/70 мм.рт.ст. PS 74уд/мин ЧДД 20 в мин Т 36 6 гр. кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски, голова не болит, зрение не нарушено.Отеков нет, язык влажный, дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Диспепсических расстройств нет. Ожирение 1 ст, ИМТ 31 Statusobsetr.Матка в N-тонусе, возбудима, в повышенном тонусе. Пальпация нижнего сегмента безболезненна, болезненна, затруднена Положение плода продольное, косое, поперечное, неустойчивое Предлежит головка, ягодицы, слегка прижаты ко входу малого таза, над входом в малый таз Сердцебиение плода ясное, ритмичное, приглушено, не ясно 140 уд/мин Шевеление плода Выделения из половых путей - слизистые Отеки нет Лимфоузлы не увеличены Анализ срока беременности: по menses 39-40 нед ____________________ по шевелению не помнит ________________ по 1 явке ______________________________ по декр. отпуску ________________________ по ж.к. ________________________________ по УЗИ 30-40 нед _______________________ Предполагаемая масса плода 3300 _________ доп. Кровопотеря 400 мл. Данные влагалищного исследования.Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище нерожавшей, емкое, узкое. Шейка матки сохранена, укорочена до _____ см, сглажена плотная неравномерно размягчена; цервикальный канал проходим для 1 см, открытие маточного зева см, края тонкие утолщены растяжимы нерастяжимы податливые Плодный пузырь цел, плоский, отсутствует,передних вод Предлежит головка, слегка прижата высоко над входом в малый таз. Стреловидный шов в поперечном правом левом косом размере таза, малый родничок Экзостозы не выявлены Мыс не достижим.CD более 12 см DS. Беременность 39-40 нед. Ложные схватки. НЦД по смешанному типу, хронический гастрит, ремиссия. Ожирение 1 ст, ОГА. Первородящая в 32 года,. Единственная артерия пуповины Заключение. Роды планируется вести per. viasnaturalesс адекватным обезболиванием. С профилактикой кровотечения путем активного введения третьего периода родов. С профилактикой АСДМ, внутриутробной гипоксией плода Профилактика кровотечения по 1 степени риска Приложение 5 Предоперационное заключение На операцию в (плановом, экстренном, срочном) порядке подготовлена Ф.И.О. ______________________________________________________ Возраст (лет) 32 с диагнозом: Беременность 39-40 нед, преждевременный разрыв плодных оболочек, отсутствие биологической готовности к родам. НЦД по смеш. Типу, хронический гастрит в ремиссии. Ожирение 1 ст, ОГА. Первородящая в 32 года,единстенная артерия пуповины. Хронический ФПМ _______ Показаниями к операции являются: Беременность 39-40 нед, преждевременный разрыв плодных оболочек, отсутствие биологической готовности к родам Планируется операция в объеме: Лапаротомия, КС в нижнем сегменте. Наркоз: СМА Согласовано с анестезиологом. Из экстрагенитальной патологии: НЦД по смеш. Типу, хронический гастрит ремиссия. Г руппа крови: В __ , Rhфактор + , ПТИ 107 от « 3 »08. 20 г. Hb 132 ____________ от «3 »08 20г. Г емотрансфузионный анамнез не отягощен ______________________ Аллергологический анамнез не отягощен ________________________ Прогноз для матери и плода ожидается благоприятный ____________ Согласие на оперативное вмешательство получено в письменном виде. Операционная бригада Хирург ___________________ Ассистент _________________ Анестезиолог ______________ О/сестра __________________ Протокол операции Приложение 6 Дата: « 3 » 08 2020г. Время: 11 час. 03мин. Операция: Лапаротомия, КС в нижнем сегменте матки Показания: Беременность 39-40 нед, преждевременный разрыв плодных оболочек, отсутствие биологической готовности организма к родам. Обезболивание: СМА Описание: В асептических условиях разрезом по Пфанненштилю (нижне- срединном) послойно вскрыта брюшная полость. В рану предлежит беременная матка. Брюшная полость отгорожена салфетками. Вскрыта и тупо спущена вниз пузырно-маточная складка. Острым путем вскрыта передняя стенка матки в области нижнего сегмента, рана тупо расширена в поперечном направлении до 10-12см. За головку (тазовый конец) на 10 мин. Извлечен(а) мальчик (девочка) массой 3150 г, длиной 53 см, с оценкой по шкале Апгар 5/8 , закричал(а) в течении первой минуты. Удален послед, который располагался удален потягиванием за пуповину. Полость матки осушена салфетками, произведен кюретаж. Передняя стенка матки восстановлена двумя рядами непрерывных (узловых) швов. Матка плотная, сократилась. Перитонизация за счет пузырно-маточной складки. Внутривенно введено 1 мл окситоцина. Туалет брюшной полости. Придатки осмотрены с двух сторон без особенностей или есть патология. Подсчет инструментария, салфеток - все на месте. Передняя брюшная стенка восстановлена послойно. Наглухо. На кожу непрерывный косметический шов (узловые швы). Асептическая повязка. Моча выведена катетером, светлая (мутная, с примесью крови), 150 мл Кровопотеря составила 600 мл. Послед отправлен на гистологическое исследование. Операционная бригада: Хирург __________________ Ассистент __________________ Анестезиолог ___________________ Операционная сестра _____________________ История родов№4. Фамилия,имя,отчествоВозраст_37 лет_ Национальность Поступила: 16 июля 2020 г Выбыла « » Проведенокойко-дней: 0 Палата № 1.10 Группакрови: О(I) Гемоглобин: 115 Резус-принадлежность отр. Титр антител не обнаружен. 03/08 Аллергические реакции: не выявлено 02/08 Отр.RW-отр. Исслед. на гонорею 10/10 отр Кем направлен: планово Постоянное место жительства: город, село г.Волгоград ТЗР Адрес телефон Семейное положение: брак зарегистрирован, не зарегистрирован, одинокая (подчеркнуть) Место работы, профессия, должность беременной, роженицы: Посещала врача (акушерку) во время беременности: да, нет Сколькораз регулярно Наименованиеконсультации ЖК 1 Родионов Диагноз при поступлении: Беременность. 40 нед. Ложные схватки. Отёки, протеинурия, вызванные беременностью. Диагноз клинический: Анемия 1 ст. Резус отриц., кровь без сенсибилизации. Диагноз заключительный:Ожирение 1 ст. ОАГА Осложнения в родах, после родов: Название операций и пособий Была выписана, переведена, умерла: беременной, во время родов, после родов Рост 159 см. Вес 86,5 То 36,1 Которая беременность 4 роды 2 начались Последняя менструация 26.10.19 Первое шевеление плода Таз D.Sp 27, D.Cr 32, D.Tr 37, c. ext 21 ТЕЧЕНИЕ РОДОВ Схватки 08:00 04.08.20 Воды отошли 07:30 04.08.20 Качество и количество вод светлые, 200 mlПолное открытие Начало потуг Окружность живота 117 см Высота матки 38 см Положение плода, позиция и вид продольное Сердцебиение плода, место, число ударов ясное, ритмичное Предлежащая часть головка Где находится над входом в малый таз Родовая деятельность нет Предполагаемый вес плода 3500 Врач Акушерка Профилактика гонобленореи новорожденного произведена Ung. Tetraciclunu 1% (чем) Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар 8/8 баллов Послед выделился самостоятельно, отделен руками, применен прием активно 20х8х3см черезчасмин 5 Детское место целое, под сомнением Оболочки все, под сомнением Пуповина: длина 70 см, обвитие вокруг шеи особенности однократное Кровопотеря в родах 250 мл АНАМНЕЗ Ребенок родился Первый 04.08.20 дата 12 час 05 мин Живой, мертвый, головкой, ягодицами, ножками (подчеркнуть) Пол мальчик масса (вес) 3550 рост 36 Окружность головки 36 см, груди 38 см Второй: дата час мин Живой, мертвый, головкой, ягодицами, ножками (подчеркнуть) Пол масса (вес) рост Окружность головки см, груди Психопрофилакт. подготовка, медикам обезболивание, чем Sol. Promedoli 2% - 2,0 в/м Эффект полный, частичный, без эффекта (подчеркнуть) Продолжительность родов Общая 4ч 10 , I пер. 3ч 50 , II пер. 15 , III пер. 5 , Приняла ребенка (акушерка, врач) Послед осматривал Деж. Врач Акушерка Течение и осложнения настоящей беременности На учете в ЖК с 10 нед. Общая надбавка веса – 7,5 кг 22 нед. –угроза преждевременных родов, анемия 1 ст.(стац.леч). 11:50 04.08.20 Общие заболевания Ветряная оспа, ОРВИ, грипп. Здоровье мужа со слов здоров Менструация с 13 лет по 5 д через 28 д Начало половой жизни с 17 лет в браке Гинекологические заболевания 2015 – внематочная беременность, тубэктомия справа Предыдущие беременности (даты родов, абортов, осложнения, оперативные пособия, масса (вес) новорожденных) 1.2006г – срочные роды, без осложнений, девочки 3100. 2.2013 – медикаментозный аборт б/осл. 3.2015 – внематочная беременность, лапаротомия, тубэктомия справа. 4.2018 – настоящая беременность. Сколько детей живых 1 мертворожденных 0 умерло 0 38 нед – от 17.07.20 г – отеки, протеинурия 0,55 г/сут, анемия 1 ст (стац.леч). |