влагалищные исследования. Влагалищное исследование. Исследование Влагалищное исследование может производиться в следующих моди

• Название: Исследование Влагалищное исследование может производиться в следующих моди
• Анкор: влагалищные исследования
• Дата: 29.01.2021
• Размер: 98.57 Kb.
• Имя файла: Влагалищное исследование.docx
• Тип: Исследование; #172525

Влагалищное и ректальное исследование

Влагалищное исследование может производиться в следующих моди­фикациях: одноручное влагалищное исследование, двуручное влагалищно-брюшностеночное, прямокишечно-влагалищно- брюшностеночное).

Девственниц, так же как п женщин с непроходимостью половой щели, исследуют только прямокпшечно-брюшностеночным путем.

Перед каждым гинекологическим исследованием обязательно предва­рительное опорожнение мочевого пузыря н желательно освобождение прямой кишки. Исследуемая должна быть уложена на специальное кресло. кушетку или на операционный стол в так называемом гинекологическом положении, т. е. на спине, с раздвинутыми ногами, согнутыми в тазобедрен­ных и коленных суставах.

Во время менструации, если в этом нет крайней необходимости, от влагалищного исследования следует воздержаться главным образом из-за опасения занести инфекцию, для проникновения и развития которой в это время имеются благоприятные условия. Кроме того, вследствие мен­струальной гиперемии увеличивается объем органов малого таза, осо­бенно матки, меняется их консистенция, чувствительность, что может привести к диагностическим ошибкам, а находящаяся во влагалище кровь не дает возможности установить характер его обычного содержимого.

Исследование лучше всего производить правой рукой, одетой в тонкую резиновую перчатку, так как правая рука обычно лучше развита не только физически, но и в отношении тактильной чувствительности. Резиновая перчатка удобна тем, что она легко и надежно обеззараживается путем обмывания теплой водой с мылом и последующего погружения руки, одетой в перчатку, в дезинфицирующий раствор.

Для безболезненного и легкого исследования перчатке должна быть придана скользкость. Для этого лучше всего увлажнить ее вазелиновым стерильным маслом или пенящимся раствором мыла. Если исследование производится при наличии кровяных выделений из половых органов, то пользоваться с этой целью мылом нельзя.

Врач становится между разведенными бедрами больной, ставит пра­вую ногу на ступеньку кресла и опирается локтем правой руки на припод­нятое колено своей правой ноги. При этом исследующая рука находится в покойном положении, а пальцы в направлении, соответствующем изгибу внутренней поверхности крестца.

Одноручное влагалищное исследование. Исследование начинают одним пальцем, в дальнейшем же исследование производят двумя пальцами, если к этому нет противопоказаний: крайней узости влагалища, патологической болез­ненности при исследовании, иногда наблюдающейся у истерических жен­щин, и т. п.

Левой рукой раздвигают половую щель и определяют цвет слизистой оболочки преддверия влагалища (гиперемия при воспалении, цианоз при беременности и др.); осматривают наружные отверстия мочеиспускатель­ного канала, ходов Скене, выводных протоков бартолиновых желез, девственную плеву; определяют состояние последней: не нарушена ли она, вид ее, диаметр отверстия, особенности строения; при ее нарушении — характер надрывов (поверхностные, глубокие, свежие, старые).

После этого во влагалище вводят указательный палец, обращенный ладонной поверхностью вверх, чтобы можно было после введения пальца прижать мочеиспускательный канал к лонному сочленению и выдавить его содержимое наружу. Отмечают характер отделяемого. Далее повора­чивают указательный палец ладонной его поверхностью вниз и в сторону, чтобы прощупать бартолиновы железы с той и другой стороны. Для этого изнутри указательным, а снаружи большим пальцем сжимают толщу тканей в области нижней трети половой щели. Неизмененные бартолиновы железы не прощупываются; при патологических состояниях они легко определяются (увеличение — от размеров горошины до крупного грецкого ореха или даже куриного яйца: характер — уплотнение, флюктуация, болезненность). Наконец, указательным пальцем, расположенным в ниж­нем отделе влагалища, определяют с каждой стороны mm. levatores ani, которые узнают по валикообразному строению, отмечают степень развития каждой из мышц, их симметричность, высоту прикрепления к лонной кости, выраженность леваторных рефлексов с той и другой стороны.

Затем, оттянув кзади промежность введенным во влагалище средним пальцем и определив ее податливость, вводят в образовавшийся в половой щели просвет средний палец и детально обследуют обоими пальцами весь рельеф малого таза. При этом особенно важно выяснить следующее.

1. 
   Емкость. Если введенные два пальца плотно охвачены стенками влагалища, то оно узкое; если они неплотно охвачены и возможны легкие изменения их положения, влагалище средней емкости; если же введенные пальцы тканями почти не охвачены, вследствие чего можно ввести и третий палец, влагалище широкое.
   
2. 
   Аномалии развития – чрезмерно узкое и длинное влагалище; чрезмерно короткое, наличие перегородок — продольной, циркулярной, полной, частичной.
   
3. 
   Состояние стенок - нет ли опущения стенок влагалища (для этого больную надо попросить потужиться, что обычно производят до влагалищ­ного исследования); характер физиологической складчатости (columna rugarum) — выражена ясно, слабо, отсутствует; характер поверхности — гладкая, шероховатая, вызывающая ощущение, получаемое при поглажи­вании шагреневой кожи (colpitis granulosa), нет ли свищевых ходов (углубления в стенке влагалища!), соединяющих влагалище с мочевыми путями или кишечником, инфильтратов; в последнем случае - подвижна ли стенка влагалища над инфильтратом; состояние крестцово-подвздошных сочленений - не болезненны ли они, нет ли болезненности в других сочленениях таза.
   
4. 
   Архитектоника сводов: симметричность правого и левого сводов (одинакова ли их глубина), переднего и заднего (в физиологических условиях задний свод глубже переднего); нет ли укорочения, уплотнения или даже выпячивания, а также болезненности какого-нибудь свода; нет ли во влагалище инородных тел (лекарственный тампон, противозачаточные средства и т. п.).
   
5. 
   Состояние влагалищной части шейки матки:
   

ее величина и объем с учетом возраста больной (атрофичная, нормально развитая, гипертро­фированная);

длина, высота стояния (при нормальной длине и положении шейки матки наружный зев находится на linea interspinalis), приподнятое расположение шейки (elevatio uteri) или опущение ее (descensus uteri); выход шейки матки за пределы влагалища (prolapsus uteri incompletus); выход наружу не только шейки, но и тела матки (prolapsus uteri completus);

форма: коническая (недоразвитие), цилиндрическая (норма), цилиндро- коническая; деформированная при опухоли, разрывах, рубцах и т. п., шаровидная при фиброме шейки матки, шеечной беременности, некоторых формах рака шейки матки; поверхность (гладкая в норме, бугристая при опухолях, бархатистая при эрозиях, неровная с эластическими выпячи­ваниями при ретенционных кистах - ovulae Nabothi);

консистенция: обычная плотность, размягчена при беременности, отечна при остром вос­палении, расстройстве кровообращения в малом тазу, чрезмерно плотная вследствие фиброзных процессов, хронического воспаления;

подвижность — свободна в норме, ограниченная или отсутствует вследствие фик­сации инфильтратом на почве воспаления или новообразования;

болезненность при ощупывании и экскурсиях: отсутствует (в норме), выражена слабо или сильно (при подостром или остром воспалении самой шейки или окружающих ее органов и тканей, в частности околошеечной клетчатки;

состояние маточного зева: закрыт, открыт; зев в виде точки, кружочка (у нерожавших), поперечной щели (у рожавших), звездчатый у много-рожавших), с глубокими свежими или старыми разрывами;

шеечный канал проходим для пальца частично или на всем его протяжении: куда он обра­щен: кзади (наиболее частый вариант), кпереди — к лону, находится по срединной линии или отклонен от нее;

вся шейка в целом смещена в правую или левую половину таза (обычно то или иное положение шейки связано с положением всей матки в целом).

Ощупыванием шейки матки заканчивается одноручное исследование. После этого, не выводя пальцев из влагалища, продолжают исследование уже двумя руками — одной через влагалище и другой через брюшные покровы (рис. 29).

Рис. 29. Положение рук врача при двуручном исследова­нии внутренних половых органов женщины.

Влагалищное (комбинированное) двуручное (бимануальное) исследо­вание.

Целью комбинированного двуручного исследования является воз­можно более детальное ознакомление с состоянием всего малого таза. Следует помнить, что в полости малого таза могут обнаруживаться пато­логические процессы, исходящие не только из половых органов. Так, например, за опухоль яичника принимают иногда опустившуюся в малый таз почку, опухоли сальника, мочевого пузыря, кишечника.

Начиная двуручное исследование, следует прежде всего ознакомиться с состоянием тела матки, занимающего в малом тазу центральное положение. Чтобы обнаружить тело матки, надо расположить два пальца правой руки в переднем своде, т. е. над шейкой, фиксируя последнюю. В это же время, бережно надавливая на живот в надлобковой области ладонными поверхностями четырех пальцев левой руки и постепенно уси­ливая давление, приближают их к пальцам, находящимся во влагалище, которыми фиксирована шейка матки. Если брюшные стенки податливы хотя бы умеренно, а матка находится в положении anteflexio-versio, т. е. между шейкой и телом матки имеется угол, открытый кпереди (anteflexio), а ось матки расположена кпереди от оси таза (anteversio), то вся матка оказывается фиксированной между обеими руками исследующего и без особого труда может быть им изучена.

Если между пальцами обеих рук оказывается только брюшная стенка, используют следующий прием: наружная рука остается в прежнем поло­жении, т. е. продолжает бережно, но по возможности глубоко давить на брюшную стенку в надлобковой области, пальцы же правой руки из переднего свода перемещают в задний. Сближая при этом обе руки, обна­руживают между ними тело матки (рис. 30). В таких случаях обычно имеет место загиб матки кзади (retroflexio uteri).

Рис. 30. Положение рук врача при имеющемся загибе матки кзади.

Обнаружив тем или иным приемом всю матку, приступают к деталь­ному ее изучению, целью которого является получение следующих данных.

Положение матки. Как определить flexio-versio, ясно из ска­занного выше: при retroversio матки шейка обращена к лону, тело - к крестцу, при anteflexio-versio шейка обращена кзади, а тело кпереди, причем между телом и шейкой имеется угол, открытый кпереди: острый - при патологической антефлексии (anteflexio uteri pathologica, s. hyperan-teflexio) и тупой — при физиологической антефлексии (anteflexio uteri physiologica). Прямой угол характерен для состояния, пограничного между физиологическим и патологическим. Если в лежачем положении больной шейка матки расположена горизонтально, а тело ее обращено кзади, гово­рят о ретрофлексии матки. О подвижной ретрофлексии (retroflexio uteri mobile) говорят в тех случаях, когда матка выводится в положение анте­флексии и не сразу возвращается в первоначальное состояние. Фиксиро­ванной ретрофлексией (retroflexio uteri fixata) называют такое состояние, когда матку не удается перевести в положение антефлексии. Наконец, о полуфиксированной ретрофлексии (retroflexio uteri hemifixata) говорят в тех случаях, когда матку удается перевести в положение антефлексии, но она принимает исходное положение, как только отнимают пальцы, удерживающие ее.

Далее положение матки определяют по данным, о которых говорилось выше, когда речь шла о положении шейки матки: elongatio colli, descensus et prolapsus uteri — это устанавливают по отношению наружного маточ­ного зева к интерспинальной линии; выявляют всевозможные другие отношения матки: lateropositio (dextro- et sinistropositio), ante- et retropositio uteri — по смещению всей матки в ту или другую сторону от срединной линии таза и т. п. Встречаются и другие варианты, например dextroversio uteri, когда шейка матки обращена влево, а тело — вправо, или комбина­ции различных положений, например anteflexio-retroversio-sinistropositio uteri, и т. п.

Подвижность матки выясняют обычно при определении ее положения.

Величина матки. Фиксируя матку между пальцами наружной и внутренней руки, получают как бы стереоскопическую картину изучае­мого органа. При этом тактильная чувствительность исследующего и спо­собность его мысленно воссоздать правильную стереоскопическую кар­тину в значительной степени предопределяют правильность представления о состоянии матки. Как показывает опыт, эти качества вырабатываются при постоянной тренировке.

Нормальную матку в детородном возрасте сравнивают по величине с куриным яйцом; длина ее от наружного зева до периметрия, покрываю­щего дно матки, равна 8—9 см, из которых 2—3 см приходятся на шейку, а 6 см — на тело матки. Матка может быть и меньше этой величины вслед­ствие недоразвития, атрофических процессов в мышечном слое или больше ее — при беременности, опухоли, гипертрофии мышц. Нередко увеличе­ние матки обусловлено перерастяжением ее полости патологическим содер­жимым, например гноем при пиометре, кровью — при гематометре. Маленькая матка с пропорциональным соотношением длины тела и шейки наблюдается при гипопластических ее состояниях (uterus hupoplast cus).

Форму матки - ее тела, перешейка и шейки - сравнивают в нормальных условиях с грушей, уплощенной спереди назад. В патологи­ческих и некоторых физиологических условиях, например при беремен­ности, форма ее может изменяться. Она может стать шаровидной в первые недели беременности и при так называемой шаровидной миоме, седловид­ной - при пороках развития, деформированной, иногда причудливо, например при множественной фибромиоме.

Заслуживает внимания также нарушение пропорции между шейкой и телом матки в сочетании с отклонением от нормы их абсолютных размеров: удлинение шейки матки при нормаль­ных размерах тела (например, при elongatio colli uteri); отсутствие полное или почти полное влагалищной части шейки матки при уменьшенных раз­мерах тела - при старческой атрофии матки; удлиненная, иногда хоботообразно, и заостренная, коническая шейка матки при небольших размерах ее тела - при недоразвитии матки (uterus infantilis).

Консистенция матки определяется по сравнению с кон­систенцией нормальной небеременной матки. Различают «сочность» матки, например при остром ее воспалении, «тестоватость» или «пастозность» при беременности в 12 недель и больше, тугую эластичность при гематометре, пиометре, плотность при фибромиоме и т. п.

В нормальном и небеременном состоянии поверхность матки гладкая. Небольшие мягковатые выпячивания определяются во время беременности и обычно соответствуют месту имплантации оплодо­творенного яйца. Плотная бугристость характерна для фибромиомы матки, шероховатая поверхность с мелкими множественными просовидными узелками - для туберкулеза брюшины, покрывающей матку.

Болезненность матки. В физиологических условиях паль­пация матки безболезненна, при беременности исследование может вызвать слабые схваткообразные боли. Выраженная болезненность при пальпации указывает на воспалительный процесс: резкая болезненность — в острой стадии, умеренная — в подострой, слабая — в хронической.

Исследование придатков матки. После детального ознакомления с состоянием матки приступают к исследованию ее придат­ков, т. е. труб, яичников и связочного аппарата.

Нормальные трубы прощупать трудно вследствие их мягкости и небольшого диаметра. Однако при податливости и небольшой толщине брюшных стенок и при хорошо развитой тактильной чувствительности они могут быть определены достаточно ясно. Патологически утолщенные или уплотненные трубы определяют обычно без особого труда.

Для лучшего прощупывания труб нужно придерживаться следующей методики. Ощупав дно матки, передвигают пальцы по направлению к ее углам (поочередно), т.е. к местам отхождения труб, которые здесь же и определяются. Найдя истмическую часть трубы, находящуюся в непо­средственной близости от угла матки, перебирают ее между пальцами обеих рук, как шнур, сантиметр за сантиметром (рис. 31). При этом полу­чают представление о длине и толщине трубы. Длинная, тонкая и безбо­лезненная труба - признак ее недоразвития, толстая труба - признак воспалительного заболевания. Консистенция трубы плотная при воспалении мышечного слоя, при пиосальпинксе, туго-эластическая - при гидросальшшксе, пастозная - при трубной беременности. Форма ее может быть сосискообразная при пиосальпинксе, ретортообразная при гидросалышнксе, четкообразная при salpingitis isthmica nodosa, чаще всеготуберкулезной этиологии. Может быть определена и подвижность трубы: полная подвижность - норма, неподвижность или ограниченная подвиж­ность - при перисальпингите. Труба болезненна при воспалительном процессе, пульсирует при остром воспалении, при трубной беременности. Постепенно следуя по трубе от угла матки до ампулярного конца, исследующие пальцы достигают яичника. Он может находиться илп сбоку от матки, что бывает реже, или книзу и в сторону от нее — наиболее часто. Определяют величину яичника: нормальный яичник приблизительно равен концевой фаланге большого пальца руки; при кистоме яичник может достигать гигантских размеров. При исследовании яичников не следует забывать, что зрелый граафов фолликул, или желтое тело, в фазе расцвета может привести к временному незначительному увели­чению их. Далее определя­ют форму яичника (округ­лая, миндалевидная - нор­ма, бесформенная - при новообразованиях): повер­хность (в норме она гладкая, при новообразова­ниях бугристая, резко ше­роховатая поверхность - один из признаков ту­беркулеза): консистенцию (средней плотности — нор­ма: плотная - при злока­чественной опухоли и атрофическпх процессах; тугая или мягкая эластич­ность - при ретенцпонных кистах. При обнаружении кистомы определяют нали­чие различной консистен­ции отдельных ее сегмен­тов, что имеет место прп многокамерных кистомах: подвижность (нормальная, ограниченная, отсутствие подвижности при воспале­нии окружающей брюши­ны, внутрисвязочном расположении опухоли); болезненность (в небольшой степени выражена и в норме, повышенная или резкая наблюдается при воспалениях пре­имущественно окружающей яичник брюшины).

Затем переходят к изучению связочного аппарата. В небеременном состоянии даже неизмененные круглые маточные связки могут быть определены и прощупываются в виде плотных шнуров: прп фибромиоме круглых связок (редкое заболевание) они представляются увеличенными, плотными и бугристыми. Во время беременности нормаль­ные круглые связки гипертрофируются и во второй половине они легко прощупываются через брюшные покровы в нижнебоковых отде­лах матки.

Ознакомление с состоянием широких маточных связок ограничивается преимущественно исследованием их оснований, известных под названием кардинальных связок. Воспаление параметральной клетчатки, располо­женной между листками широких связок, ведет к уплотнению и сморщива­нию кардинальных связок, что легко определяется прп исследовании. Об остальных изменениях в широких маточных связках, как, например, о растянутости их листков, степени растяжения и т. п., легко догадаться по наличию различного рода смещений матки, по величине межсвязочно расположенных опухолей.

Исследование крестцово-маточных связок производится путем подве­дения пальцев под шейку матки и продвижения их как можно глубже. Если при этом приподнять матку пальцами, то крестцово-маточные связки более ясно ощутимы в области внутреннего зева. Обращают внимание на их длину; короткие атрофичные связки могут быть как врожденными, так и приобретенными, например в результате воспаления. Растяжимость связок определяется по тому, насколько удается приподнять матку. Форма их в норме веерообразна, расходящаяся по направлению к крестцу; асим­метрия связок образуется вследствие укорочения одной из них, связанного с воспалительным процессом на соответствующей стороне. Толщина свя­зок может быть различной; утолщение, а тем более инфильтрация являются результатом воспаления; болезненность, повышенная или резкая, чаще всего указывает на воспалительный процесс; умеренная чувствительность встречается и в норме.

После исследования придатков матки - труб, яичников, связок - следует изучить влагалищные своды более подробно, чем при одноручном исследовании. Своды в нормальных условиях безболезненны, вогнутость их обычно довольно выражена, обращена вверх; передний свод, как правило, короче заднего, правый и левый одинаковой глубины и оди­наково просторны. Такое состояние принято обозначать условно термином «свободные своды». При некоторых гинекологических заболеваниях один пли несколько сводов меняют свою обычную форму вследствие наличия в малом тазу воспалительных инфильтратов, новообразований или свобод­ной жидкости: асцитической жидкости, крови, гноя. В таких случаях свод укорачивается, «сморщивается», уплотняется, выпячивается, обращаясь выпуклостью вниз; изменяется и чувствительность сводов от незначитель­ной до резкой болезненности.

О характере патологического процесса, вызвавшего изменения в сво­дах, можно судить по консистенции содержимого малого таза, прощупы­ваемого через них: плотная консистенция указывает на воспалительную инфильтрацию, новообразование; флюктуация свидетельствует о наличии гноя, выпота и т. п. Неподвижность влагалищной стенки ж наличие уплот­нения под ней указывают на воспаление соответствующего отдела клет­чатки.

По локализации патологического процесса в малом тазу можно судить п о пораженных органах. Например, наличие флюктуирующего образова­ния округлой формы, расположенного за маткой, указывает на пельвеоперитонит, уплотнение в области крестцово-маточных связок — на задний параметрит и т.п.

Нередко через своды, особенно боковые и задний, прощупываются тяжи различной толщины и плотности, вплоть до мозолистой. Эти образо­вания, являющиеся остатками перенесенного периметрита (тонкие тяжи) плп параметрита (плотные и массивные тяжи), нарушают топографию органов малого таза и вызывают, в частности, различного рода щения матки. При этом матка всегда смещается в ту сторону, на кото­рой в прошлом имел место воспалительный процесс. Инфильтраты определяются также и при запущенных раковых процессах половых органов.

Влагалищно-брюшностеночное исследование заканчивается осмотром выделений, остающихся на пальцах после их выведения из влагалища. При этом сравнивают характер выделений, обнаруженных до и после исследования. Кровяная окраска выделений, так же как и появление чистой крови, отсутствовавших до исследования, позволяют заподозрить полип, эрозию шейки матки, раковое поражение половых органов и дру­гие патологические процессы; появление после исследования обильного количества гноя, если до исследования этого не было, говорит о скоплении гноя в полости матки (пиометра) и т. п.

Исследование через прямую кишку.

В тех случаях, когда исследование через влагалище не может быть произведено, например у девственниц, при аплазии влагалища, резком его стенозе, а также когда возникает необ­ходимость в детальном ознакомлении с крестцово-маточными связками, задней стенкой матки,, рельефом крестца, присте­ночной клетчаткой и т. п., прибегают к прямокишечно-брюшностеночному ис­следованию. Этот метод при некотором навыке да­ет достаточно ясное пред­ставление о состоянии ор­ганов малого таза. Кроме того, он существенно до­полняет данные, получен­ные при влагалищно- брюшностеночном исследовании.

Рис. 32. Прямокишечно-влагалищно-

брюшностеночное исследование половых органов женщины.

Исследование через прямую кпшку произво­дится следующим образом: на указательный палец правой руки поверх рези­новой перчатки надевают тонкий резиновый напальчник. обильно смазанный вазелином, и осторожно вводят палец в прямую кишку. Больную, лежа­щую на гинекологическом кресле в обычном положении для гинекологического исследования, просят несколько натужиться. В остальном методика та же, что и при влагалищно-брюшностеночном исследовании.

В ряде случаев возникает необходимость в сложном комбини­рованном прямокишечно-влагалищно-брюшностеночном исследовании. С этой целью в прямую кпшку вводят средний, а во влагалище указательный палец правой руки. Сбли­жая их с пальцами левой руки, надавливающими на нижнюю часть живота через его покровы, получают ясное представление о состоянии органов малого таза (рис. 32).

Этот метод, рекомендованный А. И. Лебедевым и Д. О. Оттом. осо­бенно ценен в тех случаях, когда патологический процесс локализуется в клетчатке, расположенной между прилегающими друг к другу стен­ками влагалища и прямой кишки.

Нельзя также забывать, что прямая кишка занимает одно из первых мест по частоте локализации раковой опухоли. Поэтому каждое гинеколо­гическое исследование, если оно производится у женщины старше 35 лет, должно включать и профилактическое пальцевое обследование прямой кишки.