Грыжи брюшной стенки - методичка. Грыжи. Министерство здравоохранения Удмуртской республики Ижевская государственная медицинская академия грыжи передней брюшной стенки и диафрагмы (учебное пособие)
 Скачать 497.5 Kb.
|
|
ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (хиатальные грыжи) являются одним из самых распространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта. Они составляют более 90% всех диафрагмальных грыж, а в структуре заболеваний органов пищеварения занимают 3-е место по частоте после язвенной и желчнокаменной болезней. Столь широкая распространенность обусловливает клиническую значимость этой патологии. Классификация. Различают два основных типа грыж пищеводного отверстия диафрагмы: 1) скользящие (аксиальные); 2) пара- эзофагеальные (околопищеводные). Скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Эти грыжи являются самым частым типом (около 95%) хиатальных грыж. Свое название они получили по механизму развития: кардиальный отдел желудка, расположенный мезоперитонеально, перемещаясь в грудную полость через расширенное пищеводное отверстие, прини мает участие в образовании грыжевого мешка. Поскольку смещение грыжевого содержимого при этом происходит вдоль оси пищевода, эти грыжи называют также аксиальными. Образование этого вида грыж связано с некоторыми анатомо-физиологическими особенностями пищеводно-желудочного соустья. Слияние пищевода с желудком происходит ниже диафрагмы под острым углом (угол Гисса), на вершине которого в просвет желудка вда ется складка слизистой оболочки, выполняющая роль кардиального клапана (клапан Губарева). Этот клапан в содружестве с циркуляр ным кардиальным жомом создает препятствие регургитации содержимого желудка (рис. 2). При формировании аксиальной грыжи угол между дном желудка и пищеводом сглаживается. Это, в свою очередь, ведет к уменьшению или исчезновению клапана Губарева и, следовательно, к нарушению клапанного механизма закрытия кардии с неизбежным возникновением желудочно-пищеводного рефлюкса.  Рис. 2. Расположение пищевода, диафрагмы и желудка в норме: 1 - угол Гиса, 2 - клапан Губарева Классификация. В зависимости от того, какая часть органа (желудка) участвует в формировании скользящей хиатальной грыжи вы деляют следующие его виды (по Б.В. Петровскому): 1) кардиальную; 2) кардиофундальную; 3) субтотальную желудочную; 4) тотальную желудочную, (рис. 3-А). Скользящие грыжи характеризуются еще одной особенностью: они могут быть фиксированными и нефиксированными. В последнем случае грыжа самостоятельно вправляется при вертикальном поло жении больного. Фиксация грыжи сопряжена с укорочением пищево да, что имеет важное значение с точки зрения хирургического лечения. Укорочение пищевода подразделяется на две степени: при укорочении I степени кардия фиксирована над диафрагмой не выше, чем на 4 см; более высокая фиксация кардии свидетельствует о II степени укорочения пищевода. А.  Рис. 3. Схема различных видов грыж пищеводного отверстия диафрагмы. А - скользящие грыжи: 1 - кардиальная, 2 - кардиофундальная, 3 - субтотальная желудочная, 4 - тотальная желудочная; Б - параэзофагеальные грыжи: 1 - фундальная, 2 - антральная, 3 - кишечная, 4 - сальниковая. Этиология и патогенез. Скользящие грыжи пищеводного отвер стия бывают врожденными и приобретенными. Врожденные грыжи связаны с врожденными дефектами формирования пищеводного отверстия диафрагмы и проявляются в детском возрасте. В происхождении приобретенных хиатальных грыж предрасполагающими факторами являются расширение пищеводного отверстия и ослабление связи пищевода с диафрагмой. Разрешающим фактором является повышение внутрибрюшного давления. В патогенезе этих грыж основную роль играют два фактора: пульсионный и тракционный. К первому фактору относятся врожденная и приобретенная слабость соединительной ткани, инволютив-ные изменения тканей, повышение внутрибрюшного давления; ко второму - тракции кардиального отдела желудка в грудную полость, обусловленные сильными продольными сокращениями пищевода при эзофагоспазме. Причиной подобного систематического эзофагоспазма, очевидно, являются патологические ваговагальные рефлексы, возникающие при некоторых заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Этим объясняется частое сочетание скользящих хиатальных грыж с язвенной болезнью и хроническим холециститом (около 15- 20%). Клиническая картина. Клинические проявления скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы обусловлены расстрой ством клапанной функции кардии и возникающим в этой связи желудочно-пищеводным рефлюксом. Характерными симптомами заболевания являются боли, изжога, срыгивания, отрыжка воздухом и дисфагия. Основная локализация болей - эпигастрий, мечевидный отросток и загрудинная область. Боли могут быть различной интенсивности, но, как правило, они усиливаются после еды, в положении лежа и при физической нагрузке. Боли при этих грыжах нередко иррадиируют в спину, в левое плечо и руку, как при стенокардии, что может быть причиной диагностических ошибок. Как и боли, изжога появляется после еды, а также при перемещениях тела, способствующих желудочно-пищеводному рефлюксу. Боли и изжога ослабевают при переходе больного в вертикальное положение, при ходьбе, после приема соды, молока. Дисфагия при этом заболевании отличается непостоянством. Она проявляется в основном при обострении эзофагита и имеет доброкачественный характер на протяжении многих лет. Кроме указанных характерных признаков заболевания могут наблюдаться и такие симптомы, как рвота и тошнота, икота, повышенное слюноотделение, горечь во рту, охриплость голоса и др. Осложнения. Скользящие грыжи пищеводного отверстия чаще всего осложняются рефлюкс-эзофагитом, который рассматривается и как проявление этих грыж, и как осложнение (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь). К другим осложнениям этого заболевания относятся: пептические язвы пищевода, стриктуры пищевода, кровотечения из пищевода или грыжевой части желудка, рубцово-воспалительное укорочение пищевода, пищевод Баррета (замещение многослойного плоского эпителия пищевода метаплазированным однослойный цилиндрическим эпителием желудка или тонкой кишки). Пищевод Баррета является предраковый заболеванием. Диагноз. Диагностика скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы базируется на анамнестических, клинических, рентгено логических и эндоскопических данных. Решающее значение в установлении точного диагноза принадлежит рентгенологическому исследованию. Применяют обзорную и контрастную рентгеноскопию и рентгенографию пищевода и желудка в различных положениях больного: вертикальном, горизонтальном, на боку, в положении Тренделенбурга. К прямым рентгенологическим признакам скользящей хиатальной грыжи относятся признаки, свидетельствующие о смещении в средостение того или иного отдела желудка. К косвенным признакам относятся: отсутствие или изменение формы и величины газового пузыря желудка; выпрямленность эзофагокардиального угла (угла Гиса) с высоким впадением пищевода в желудок; симптомы желудочно-пищеводного рефлюкса; антиперистальтические движения пищевода («танец глотка»). Информативным диагностическим методом является и эндоскопическое исследование (эзофагогастроскопия). Эндоскопическими признаками скользящей грыжи пищеводного отверстия являются: отсутствие смыкания стенок пищевода на уровне диафрагмального сужения («зияние кардии»); расположение кардии выше диафрагмы (укорочение пищевода); наличие желудочно-пищеводного рефлюкса; наличие очагов эктопии эпителия. Наряду с этим, эндоскопическое исследование позволяет оценить тяжесть рефлюкс-эзофагита, выявить деструктивные изменения слизистой оболочки, исключить малигнизацию. Для диагностики желудочно-пищеводного рефлюкса и степени декомпенсации эзофагокардиального жома могут быть использованы такие дополнительные методы исследования, как эзофагоманометрия, внутрипищеводная рН-метрия, сцинтиграфия пищевода. Дифференциальную диагностику скользящих грыж пищеводного отверстия проводят с другими видами диафрагмальных грыж, с рубцовой стриктурой пищевода, раком пищевода, синдромом портальной гипертензии, язвенной и желчнокаменной болезнями, стено кардией. Лечение. Установление диагноза скользящей грыжи пищеводного отверстия само по себе не является основанием для хирургического лечения. Это связано с двумя обстоятельствами: 1) скользящие грыжи, в отличие от других видов диафрагмальных грыж, не ущемляются; 2) в большинстве случаев они могут довольно успешно лечиться консервативными методами. Основными направлениями консервативной терапии этой патологии являются: • меры по предотвращению желудочно-пищеводного рефлюкса; • подавление кислотно-пептического фактора желудочного сока; • устранение нарушений моторики пищевода и желудка; • лечение рефлюкс-эзофагита. Важным условием лечения является соблюдение больными общего и диетического режима. Им противопоказаны тяжелая физическая работа, ношение тугих поясов, бандажей, повышающих внутрибрющное давление. Больной должен спать с приподнятым головным концом кровати. Показана механически и химически щадящая диета, дробное (5-6 раз в день) питание. Последний раз больной должен принимать пищу за 3-4 ч. до сна. Противопоказано курение, злоупотребление алкоголем, кофе (они снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера). Оперативное лечение рекомендуется в следующих случаях: 1)при отсутствии эффекта от консервативной терапии у больных с резко выраженными симптомами заболевания; 2) при тяжелом рефлюкс-эзофагите, сопровождающемся кровотечением, анемией, язвенным эзофагитом; 3) при пептической стриктуре пищевода; 4) при гигантской (субтотальной и тотальной) желудочной грыже; 5) при сочетании скользящей хиатальной грыжи с другими заболеваниями верхнего отдела пищеварительного тракта, требующими хирургического лечения (холелитиаз, язвенная болезнь и др.). а  б  Рис. 4. Схема операции фундопликации по Ниссену: А - из дна желудка вокруг пищевода образуется манжетка; Б - окончательный вид операции, восстановлен угол Гиса. По данным литературы, хирургическому лечению подвергается около 10-20% больных с этой патологией. Что касается сущности оперативных вмешательств, применяющихся для устранения скользящих грыж, то они направлены прежде всего на восстановление за- мыкательной функции кардиального отдела желудка и закрытие грыжевого дефекта. Наиболее удачным вариантом решения этой задачи считается операция фундопликации по Ниссену: создание из дна желудка манжеты на 360° вокруг кардиального отдела пищевода и фиксация ее к ушитым ножкам диафрагмы (рис. 4). Эта операция может выполняться и лапароскопическим способом. Параэзофагальные грыжи. Эти грыжи встречаются гораздо реже скользящих (около 5% всех случаев грыж пищеводного отверстия диафрагмы). Характеризуются они фиксацией кардии в нормальном положении, в то время как через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы в средостение выходят дно желудка, а иногда и весь желудок. Кроме желудка содержимым грыжевого мешка могут быть тонкая и толстая кишка, сальник, селезенка. Параэзофагеальные грыжи в отличие от скользящих (аксиальных) могут ущемляться. Классификация. В зависимости от того, какой орган или часть органа участвуют в формировании параэзофагеальной грыжи выделяют следующие его виды (по Б.В.Петровскому): 1)фундальную; 2) антральную; 3) кишечную; 4) кишечно-желудочную; 5) сальниковую (рис. 3-Б). Клиническая картина параэзофагеальных грыж зависит от характера содержимого и степени смещения органов грудной полости. Поскольку в плевральную полость чаще всего смещается желудок, то возникающий симптомокомплекс во многом аналогичен тому, который характерен и для скользящих грыж (боли в эпигастральной области и за грудиной, появляющиеся после еды, отрыжка, дисфагия). Однако желудочно-пищеводного рефлюкса не бывает, так как механизм замыкания кардии при этой разновидности грыж не нарушен. Диагноз. Ведущая роль в диагностике параэзофагеальных грыж принадлежит рентгенологическому обследованию. При обзорной рентгеноскопии грудной клетки часто удается обнаружить внутригрудное расположение газового пузыря желудка. Контрастным исследованием уточняется расположение кардии по отношению к диафрагме, определяется содержимое грыжевого мешка (желудок, петли кишки). Эзофагогастроскопия применяется для исключения других заболеваний пищевода и желудка. Лечение. Ввиду склонности к увеличению размеров грыжи и реальной угрозы ущемления параэзофагеальные грыжи подлежат опе ративному лечению. Операция заключается в ушивании грыжевых ворот. При больших грыжах и наличии признаков недостаточности кардии выполняют, кроме того, антирефлюксную операцию - фундопликацию по Ниссену. ПОВРЕЖДЕНИЯ ДИАФРАГМЫ И ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ Повреждения диафрагмы. Различают закрытые и открытые повреждения диафрагмы. Закрытые повреждения (разрывы диафрагмы) являются, как правило, следствием падения с высоты или сдавления живота при автодорожных и иных травмах. Открытые же повреждения диафрагмы являются обязательным компонентом торакоабдоминальных ранений. В изолированном виде повреждения диафрагмы встречаются очень редко, в большинстве случаев они сочетаются с повреждениями органов грудной и брюшной полостей. Клиническая картина повреждений диафрагмы в связи с сочетанным характером травмы складывается чаще всего из двух синдромов - торакального и абдоминального. Пострадавшие жалуются на боли в животе и груди, затруднение дыхания, одышку, кровохарканье. Могут отмечаться цианоз, подкожная эмфизема, защитное мышечное напряжение передней брюшной стенки, положительные признаки раздражения брюшины. При перемещении в плевральную полость петли кишечника над грудной клеткой выслушиваются шумы на фоне резко ослабленного дыхания. Диагностика повреждений диафрагмы в остром периоде базируется на клинических и рентгенологических данных. О возможности повреждения диафрагмы необходимо помнить при ножевых ранениях в нижних межреберьях и подреберной области. Лечение только оперативное, проводится по неотложным показаниям. Операция заключается в устранении смещения органов брюшной полости и ушивании травматического дефекта диафрагмы. В связи с тем, что органы брюшной полости при торакоабдоминальных ранениях повреждаются значительно чаще, чем грудной, операцию целесообразнее проводить абдоминальным доступом. Торакото- мия показана лишь при интенсивном внутриплевральном кровотечении и признаках повреждения органов средостения. Травматические диафрагмальные грыжи. Нераспознанное в остром периоде травмы повреждение диафрагмы приводит в последующем к формированию хронической диафрагмальной грыжи. Чаще всего, она развивается слева, так как расположенная под правым куполом диафрагмы печень препятствует формированию грыжи в этой области. Грыжевые ворота при травматических грыжах диафрагмы могут быть самой различной локализации и размеров, что зависит от характера механического повреждения. Как правило, это ложные грыжи. Содержимым грыжевого выпячивания, как и при грыжах нетравматического происхождения, могут быть петли толстой и тонкой кишок, сальник и желудок. Клиническая картина. Характер клинических проявлений зависит от того, какой орган переместился в плевральную полость. Наиболее частые симптомы: боли в животе и груди, усиление болей после еды, рвота, одышка. Из физикальных признаков часто обнаруживаются ослабление или отсутствие дыхательных шумов в левой половине грудной клетки, смещение сердечной тупости вправо, урчание и шум плеска в груди. Диагноз базируется, как и при других грыжах диафрагмы, на рентгенологических данных. Важное значение имеют тщательное изучение анамнеза и осмотр тела с целью обнаружения рубцов от бывших повреждений. Лечение травматических диафрагмальных грыж в связи с опасностью ущемления только хирургическое. Операция производится чаще из торакального доступа в седьмом межреберье слева и заключается в восстановлении целостности диафрагмы. РЕЛАКСАЦИЯ ДИАФРАГМЫ Под релаксацией диафрагмы подразумевают резкое истончение и отсутствие мышц в целом куполе диафрагмы или в каком-либо участке ее. Этот участок или весь купол диафрагмы смещается высоко в грудную клетку вместе с прилежащими органами брюшной полости. Линия прикрепления диафрагмы при этом остается на обычном месте. Поскольку перемещение органов в грудную полость происходит по типу пролабирования через истонченный купол диафрагмы, а не через грыжевые ворота, то ущемление при этой патологии невозможно (рис. 5-6). Классификация. Релаксация диафрагмы может быть врожденной и приобретенной. По величине поражения различают полную (тотальную) релаксацию и частичную (ограниченную). Этиология и патогенез. Причиной врожденной релаксации является недоразвитие или полная аплазия мышц диафрагмы. Приобретенная релаксация развивается чаще всего в результате повреждения диафрагмального нерва с последующими иннервационнотрофическими и дегенеративными изменениями ее мышечной части. Клиническая картина. При небольших степенях релаксации больные жалоб не предъявляют, и имеющаяся патология обнаруживается случайно при рентгенологическом исследовании по какому- либо другому поводу. При высоком стоянии купола диафрагмы клинические симптомы у больных такие же, как при диафрагмальных грыжах: боли и чувство тяжести в эпигастрии после еды, ощущение стеснения в груди, боли в области сердца, одышка при физических усилиях. Выраженность этих клинических проявлений определяется степенью компрессии легкого и смещения органов средостения. Диагноз. Решающее значение в распознавании заболевания при дается рентгенологическому исследованию. При релаксации, в отличие от грыжи, удается наблюдать непрерывную линию диафрагмы. В диагностически затруднительных случаях выявить релаксацию помогает наложение пневмоперитонеума. При этом воздух отодвигает диафрагму от подлежащих органов и позволяет изучить ее изолированно. Дифференциальный диагноз релаксации диафрагмы проводится в основном с диафрагмальными грыжами. Ограниченные формы заболевания правосторонней локализации необходимо дифференцировать с опухолями и кистами печени, легкого, перикарда. Лечение. При релаксации диафрагмы, сопровождающейся нарушениями со стороны легочно-сердечной и пищеварительной систем, показано хирургическое лечение. Операция состоит в низведении брюшных органов и укреплении левого купола диафрагмы путем ауто- или аллопластических методов. |