Отчет. Ministerul sNTII, muncii i proteciei sociale al republicii moldova ministerul educaiei, culturii i cercetrii
 Скачать 113.06 Kb.
|
|
MINISTERUL SĂNĂTĂŢII, MUNCII ȘI PROTECȚIEI SOCIALE AL REPUBLICII MOLDOVA MINISTERUL EDUCAȚIEI, CULTURII ȘI CERCETĂRII AL REPUBLICII MOLDOVA  I.P. COLEGIUL DE MEDICINĂ CAHUL DOSAR DE NURSING a pacient X,38 ani cu profil terapeutic realizat în cadrul stagiului de practică Nr.3. Asistența medicală primară cu nursing comunitar de către elevul Sadiki Ferzin Specialitatea – Ingrijirea bolnavului Calificarea – asistent medical Grupa – AM 54 Conducător metodist – Braila Oxana Dmitrievna CAHUL 2021 DOSARUL DE ÎNGRIJIRE - NURSING Date personale: Имя: _X Фамилия: _X_ Возраст: _38_ Пол: _М_ Члены семьи: _Жена (35) дочь (15) _ Место работы: _MP MOLDOGROVIN Домашний адрес: _ _г. Чадыр-Лунга ул.Пушкина 41 Условия жизни: _Удовлетворительные___ Семейное положение _Женат Телефон: _060768731_ Date despre spitalizare: Дата поступления: 13.05.2021. Время: 13:55 Направлен: Семейным врачом. Наименование отделения: Терапия_ Дата выписки: 20.05.2021 Diagnosticul medical Хронический пиелонефрит в стадии обострения. Diagnosticul de nursing: 1.Гипертермия – по причине воспалительного инфекционного процесса в почках, проявляется повышением температуры тела до 38-39 градусов, ознобом, снижением работоспособности. 2.Дизурия – по причине нарушения функции мочевого пузыря, проявляется учащением болезненностью и затруднением мочеиспускания. 3.Боль –по причине воспалительного процесса в области лоханок почек и проявляется тупыми, ноющими и давящими болями в области поясницы, некоторых случаях боль появляется во время мочеиспускания и предшествует ознобу и лихорадке. 4.Отеки – по причине нарушения функции почек проявляется отеками под глазами и на ногах по утрам к вечеру исчезают, из-за отеков кожа становится бледной и сухой с желтоватым оттенком. Echipa de îngrijire Доктор: _X.X Медицинская сестра: _Y.Y_ Студентк: Садыки Ферзин Сбор данных: Субъективные данные: 1.Жалобы больного при поступлении: Больной поступил в отделение с жалобой на интенсивную боль в поясничной области и внизу живота. Боль усиливается при движении или изменении положения тела. Иногда боль иррадиирует на внутреннюю поверхность бедра. Частое болезненное, мочеиспускание. Через 2 дня отметил усиление болей. Повышенная утомляемость, иногда потеря работоспособности. 2.Анамнез болезни (Anamnesismorbi): Начало болезни: Со слов больного, жалобы на тупые боли в поясничной области и внизу живота и частое мочеиспускание его беспокоили в октябре 2019 года Эволюция болезни: то же году больной обратился к семейному врачу. Принимал лечение: цистон, фуродонин, ампициллин. Соблюдал диету: ограничил соль, пряности, алкоголь, кофе. Наступило улучшение. Последнее обострение: В 05.04.2021 почувствовал сильную, интенсивную боль в поясничной области и внизу живота. Боль усиливается при движении или изменении положения тела. Иногда боль иррадиирует на внутреннюю поверхность бедра. Частое, болезненное мочеиспускание. Повышенная утомляемость, иногда потеря работоспособности. Обратился в поликлинику г. Комрат, к семейному врачу, где выставили диагноз «Хронический 2-ух сторонний пиелонефрит.» Направлен на госпитализацию. 3.История жизни больного: Пациент Хродился в срок в г. Чадыр-Лунга 05.05.1979г Рос и воспитывался вместе со старшим братом в семье в хороших социально-бытовых условиях. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставал. В первый класс пошел в 6 лет. В учебе трудностей не отмечалось. Закончил 12 классов. После окончания лицея, поступил в гос. университет г. Кишинёв на экономиста. Рабочая деятельностьначалась в 2002 году по специальности в компании МР Moldagrovin. Условия жизнина данный момент удовлетворительные. Патологическая история:В течении жизни пациент другими заболеваниями не страдал. Наследственность: У родителей и ближайших родственников заболеваний, которыми страдает больной, а также таких заболеваний как туберкулез, сифилис, гепатиты, вен, болезни, алкоголизм, психические болезни и злокачественные новообразования нет. Аллергологический анамнез: Имеется аллергия на цитрусы, проявляется сыпью в области щек и шее. Отека Квинке, крапивницы, удушья, анафилактического шока на медикаменты не наблюдалось. Вредные привычки: Алкоголь употребляет очень редко. Других вредных привычек не наблюдается. Объективные данные: Настоящее состояние больного: - общее состояние: средней тяжести. - сознание: ясное, на вопросы отвечает адекватно. - положение в постели: активное. - выражение лица: на данный момент спокойное - среднего телосложения Рост: 180 см; вес: 86 кг Кожные покровы: На момент осмотра: кожа бледно-розовой окраски. Окраска видимых слизистых бледная. Влажность и эластичность кожных покровов понижена. Волосяной покров развит по мужскому типу. Подкожная клетчатка: Развита умеренно и равномерно. Толщина складки на передней брюшной стенке 5-6см. Подкожно-жировой слой развит равномерно. Отмечаются под глазами «синяки». Лимфатическая система: Затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются. Болезненности в области пальпации не наблюдается. При осмотре гиперемии кожных покровов в областях расположения лимфатических узлов не отмечается. Мышечная система: Развита умеренно, симметрична, безболезненна при пальпации, нормального тонуса. Местных гипертрофий и атрофий мышц не выявлено. Костная система и суставы: Патологических изменений не выявлено. Движения в конечностях свободные, безболезненные. Суставы по форме не изменены. 1.Исследование дыхательной системы: При разговоре: голос чистый, ясный; кашля нет. Ощущение сухости и царапанья в горле, охриплости голоса нет, затруднения в дыхании - отсутствуют; дыхание через нос свободное, не затруднено. Грудная клетка: деформаций не отмечается; имеет вид цилиндрической формы; Во время дыхания, вспомогательная мускулатура не участвует; движения грудной клетки синхронны; дыхание ритмичное. ЧДД – 19 в 1’. Боли в грудной клетке и одышка не беспокоят. При перкуссии: слышен ясный легочный звук; границы легких соответствуют норме. Аускультативно: Слышно ясное, чистое дыхание. 2.Исследование сердечно-сосудистой системы: Осмотр области сердца и крупных сосудов. Верхушечный толчок не виден. Патологической пульсации сосудов нет. Пальпация сердца и сосудов. Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, частота 68 пульсовых волн в минуту. Удовлетворительного наполнения, напряжения. Артериальные стенки упругие. Дефицита пульса нет. Сосудистая стенка периферических артерий эластичная, изменений нет. Верхушечный толчок пальпируется в 5-ом межреберье на 1 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии, средней высоты, умеренно резистентный. Симптома «кошачьего мурлыканья» нет. Перкуссия сердца и сосудистого пучка. Границы относительной тупости сердца: Правая: в 4-ом межреберье на 1 см вправо от правого края грудины. Левая: в 5-ом межреберье на 1 см кнутри от левой срединноключичной линии. Верхняя: Верхний край 3-го ребра слева по окологрудиннай линии. Поперечник относительной тупости сердца: 10 см. Границы абсолютной тупости сердца: Правая: левый край грудины на уровне 4-го межреберье. Левая: в 5-ом межреберье и на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Верхняя: нижний край 4-го ребра слева на уровне окологрудинной линии. Границы сосудистого пучка: Правая: 2-е межреберье, правый край грудины. Левая: 2-е межреберье, левый край грудины. Попересник сосудистого пучка 5 см. Аускультация сердца и сосудов. Тоны сердца ясные, ритмичные. Изменения 1-го тона нет. Изменения 2-го тона нет. Добавочных тонов и шума в сердце нет. Шума трения перикарда нет. 3.Исследование пищеварительной: Губы розовой окраски, умеренной влажности, сипы трещин нет. Уголки губ симметричны. При осмотре полости рта: запаха из полости рта нет, слизистые оболочки чистые, бледно-розового цвета. Язык влажный, чистый. Десны безболезненные, слизистая оболочка без изменений. Состояние зубов нормальное, кариозных зубов нет. Миндалины не увеличены, нормальной окраски. При осмотре: живот не вздут, округлой формы, симметричен, в акте дыхания не учувствует, мягкий, безболезненный, напряженности брюшной стенки нет. Эпигастральной пульсации, венозной сети, видимой перистальтики не обнаруживается. Рубцов и стрий на коже живота нету. Окружность живота стая 75 см., лёжа 73 см. Перкуссия живота - При перкуссии живота над желудком определяется громкий тимпанит, над кишечником - участки тимпанита чередуются с притуплённым тимпанитом. Аускультация живота - перистальтика кишечника живая, частота перистальтических волн – 4 в мин. Поверхностная пальпация. При поверхностной пальпации зон болезненности, отёчности, грыжевых выпячиваний не выявлено, живот мягкий. Симптомов раздражения брюшины нет. Глубокая скользящая, методическая топографическая пальпация. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области, около 2 см в диаметре, умеренной плотности, гладкая, не урчит, безболезненная, подвижная. Нисходящая ободочная кишка пальпируется на 3 см выше проекции сигмовидной кишки, около 2 см в диаметре, умеренной плотности, гладкая, не урчит, безболезненная, малоподвижная Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, около 3 см в диаметре, умеренной плотности, гладкая, урчащая, безболезненная, подвижная. Восходящая ободочная кишка пальпируется на 3 см выше проекции слепой кишки, около 2 см в диаметре, умеренной плотности, гладкая, не урчит, безболезненная, малоподвижная. Ниже слепой кишки, косо вниз пальпируется терминальный отрезок подвздошной кишки в виде тяжа диаметром 3 см, гладкий, безболезненный, не урчит, подвижный. Большая кривизна желудка пальпируется на 3 см выше пупка, подвижность её ограничена, безболезненны. Привратник не пальпируется. Поперечная ободочная кишка с обеих сторон кнаружи от прямых мышц живота на 3 см ниже уровня большой кривизны желудка, безболезненна, не урчит, в диаметре составляет 2 см, подвижна. Печень пальпируется на уровне правой средино-ключичной линии на уровне рёберной дуги. Край ровный, безболезненный. Верхняя граница печени: по правой парастернальной и среднеключичной линиям – 6 ребро, по передней подмышечной – 7 ребро. Нижняя граница: по парастернальной линии слева – у рёберной дуги, по срединной линии –на границе верхней и средней трети расстояния от мечевидного отростка до пупка, по парастернальной линии справа на 1,5 см ниже рёберной дуги, по срединноключичной – у рёберной дуги, по передней подмышечной – 10 ребро. Размеры печени по Курлову: По правой среднеключичной линии: 9 см По передней срединной линии: 8 см По левой реберной дуге: 7 см Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется, область пальпации безболезненна. При перкуссии длинник – 7 см., поперечник – 5 см. Поджелудочная железа безболезненна в месте проекции. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный над всей поверхностью живота. Свободной жидкости в брюшной полости нет. 4.Исследование мочевыделительной системы: Исследование почек: Симптом Пастернадского положительный с обеих сторон, т.е. появление болезненных ощущений, при постукивании пальцами в зоне проекции почек (на границе нижнего ребра и поясничных мышц) с обеих сторон. При пальпации мочевого пузыря над лобком определяется болезненность. Частое, болезненное мочеиспускание. 5.Исследование эндокринной системы: Со стороны эндокринной системы патологий не обнаружено. 6.Исследование нервной системы: Отмечаются частые головные боли. Головокружения не беспокоят. Обмороков не отмечается. Больной правильно ориентирована в окружающем пространстве и времени. Легко идет на контакт, восприятие и внимание не нарушено. Память хорошая. Поведение адекватное. Мышление не нарушено. В двигательной сфере патологических изменений не выявлено. Анализ и интерпретация данных В результате субъективного и объективного исследования пациента и исследования медицинской карты стационарного больного с изучение параклинических исследований: 1. Общий Анализ Мочи
2.Анализ мочи по Ничипоренко:
3. Результат общего анализа крови:
4.Биохимический результат крови:
5.Кровь на ВИЧ и MRS- отрицательны. 6.Результат УЗИ: Контуры печени четкие и ровные. Сагиттальный размер составляет 10см Поджелудочная железа нормального размера (размер головки 1,5 мм). Толщина селезенки 8,0 x 3,7см. Почки увеличены в размерах, изменена структурная их ткань. Деформация чашечно-лоханочной системы. Опущение обеих почек. Заключение: Хр. Пиелонефрит. 7.Результат ЭКГ: Синусовый ритм. Вертикальное положение электрической оси сердца. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. -можно идентифицировать приоритетные проблемы присутствующие у данного больного и определить сестринский диагноз. 1.Гипертермия - вызывается наличием воспалительного инфекционного процесса в почках, проявляется повышением температуры тела до 38-39 градусов, ознобом, снижением работоспособности. 2.Дизурия - появляется из-за нарушения функции мочевого пузыря, выражается учащением болезненностью и затруднением мочеиспускания. 3.Боль – вследствие воспалительного процесса в области лоханок почек и сопровождается тупыми, ноющими и давящими болями в области поясницы. В некоторых случаях боль появляется во время мочеиспускания и предшествует ознобу и лихорадке. 4.Отеки – по причине нарушения функции почек. Появляются отеки под глазами и на ногах по утрам к вечеру исчезают. Из-за отеков кожа становится бледной и сухой с желтоватым оттенком. Постановка целей, планирование ухода. Выполнение ухода. Оценка ухода.
Лист оценки-ежедневный мониторинг 14.05.2020. Температура у больного - 38,2 градусов. Пульс - 64 ударов в минуту. А.Д. - 120/70 мм. рт. ст. Отеки - выраженные, под глазами и на ногах. Живот - мягкий без болезненный. Кожные покровы - желтоватого оттенка. На момент осмотра больной жалуется на слабость, озноб, боли в области пояснице, боли во время мочеиспускания. 15.05.2020 Температура у больного - 37градусов. Пульс - 65 ударов в минуту. А.Д. - 120/80мм.рт.ст. Отеки - не выраженные. Живот - мягкий без болезненный. Кожные покровы – бледные. На момент осмотра больной жалуется на частое мочеиспускание, боли во время мочеиспускания отсутствуют. 16.05.2020 Температура у больного – 37.4градусов. Пульс - 69 ударов в минуту. А.Д. - 140/80мм.рт.ст. Отеки - не выраженные. Живот - мягкий без болезненный. Кожные покровы – бледные. На момент осмотра больной жалуется на частое мочеиспускание, боли во время мочеиспускания отстуствуют 17.05.2020 Температура у больного – 36.6градусов. Пульс - 65 ударов в минуту. А.Д. - 130/80мм.рт.ст. Отеки - отсутствуют. Живот - мягкий без болезненный. Кожные покровы – розоватого оттенка. На момент осмотра у больного жалоб нет, боли во время мочеиспускания отсутствуют. Состояние больного удовлетворительное. 18.05.2020 Температура у больного – 36.6градусов. Пульс - 65 ударов в минуту. А.Д. - 120/80мм.рт.ст. Отеки - отсутствуют. Живот - мягкий без болезненный. Кожные покровы – розоватого оттенка. На момент осмотра у больного жалоб нет, боли во время мочеиспускания отсутствуют. Состояние больного удовлетворительное. 19.05.2020 Температура у больного – 36.6градусов. Пульс - 65 ударов в минуту. А.Д. - 120/80мм.рт.ст. Отеки - отсутствуют. Живот - мягкий без болезненный. Кожные покровы – розоватого оттенка. На момент осмотра у больного жалоб нет, боли во время мочеиспускания отсутствуют. Состояние больного удовлетворительное. 20.05.2020 – Дата выписки Температура у больного – 36.6градусов. Пульс - 65 ударов в минуту. А.Д. - 120/80мм.рт.ст. Отеки - отсутствуют. Живот - мягкий без болезненный. Кожные покровы – розоватого оттенка. На момент осмотра у больного жалоб нет, боли во время мочеиспускания отсутствуют. Состояние больного удовлетворительное. Больной готов к выписке. Эпикриз: Больной Х. поступил в отделение 07.02.2020 с жалобами на тупую боль в поясничной области и внизу живота, с иррадиацией на внутреннюю поверхность бедра; частое и болезненное мочеиспускание; повышенная утомляемость; потеря трудоспособности. Был выставлен диагноз: Хронический 2-ух сторонний пиелонефрит. Проведено обследование: Общий анализ мочи: рН кислая; наличие белка; определяется большое количество лейкоцитов 25-30 в поле зрения; моча мутная. В общем анализе крови лейкоцитоз 12* 109/л и увеличено СОЭ Результаты узи: Почки увеличены в размерах, изменена структурная их ткань. Деформация чашечно-лоханочной системы. Опущение обеих почек. Проведено лечение: режим постельный с соблюдением диет №7. Получал следующее лечение: 1.Rp.: Sol.NaCl 200,0+Sol.Papaverini 2% 2,0 – в/в капельно 3 дня 2.Rp.: Sol.Haemodez 200,0 –в/в капельно на 4 день 3.Rp.: Sol.Analgini 50% 2,0 4. Rp:. Sol.Dimedroli 1% 1,0 --- 2р в день (5дней) 5.Rp. Sol.Papaverini 2% 2,0 6.Rp. Sol.Cefazolini 1,0 – 2 р в день (8 дней) 7.Rp. Sol. Metrogili 100,0 – 2р в день ( 3дня) 8.Rp.: Tab. Nitroxolinii 50,0 – 1т * 4р (7дней) Окончательная оценка выписанного пациента: В результате лечения и ухода пациента во время пребывания в стационаре общее состояние значительно улучшилось. Пациент больше не Жалуется на боли в поясничной области, на повышенную температуру, на быструю утомляемость, на повышенную утомляемость. Кожные покровы бледно-розовые. Температура тела 36,9 0 C. При аускультации все в норме. Ритмические сердечные шумы, FR 18r, пульс ритмичный, частота 72 B min, TA 135/90 mm Hg, diureza-1800 l, нормальная дефекация. Пациент соблюдал режим отдыха и выполнял все назначения и рекомендации врача. Исход лечения благоприятный. Выписана 20.05.2021 в состоянии улучшения под наблюдение семейного врача. РЕКОМЕНДАЦИИ: 1) Диета стол №5; 2) Избегать переохлаждения; 3) Раннее лечение очагов инфекции; 4) Санаторно-курортное лечение; 5) Лечебная физкультура; 6) Наблюдение у нефролога Semnătura elevul:_Sadiki Ferzin _ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||