Тесты и клин задачи. Тестовые задания и клинические задачи. Минздрав россии государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального
 Скачать 0.82 Mb.
|
|
ХОЛЕРА Эталон ответа к задаче № 1 1. Холера, дегидратация IV степени, тяжелое течение. Диагноз выставлен на основании эпидемиологического анамнеза, начала заболевания с поноса на фоне общего благополучия, а затем присоединения рвоты, быстрого ухудшения самочувствия (неукротимая рвота, водянистый стул без счета), спутанного сознания. 2. Бактериологическое исследование испражнений и рвотных масс на холерный вибрион экспресс-исследование, ускоренным и полным микробиологическим анализом. 119 3. Патогенетическая терапия, включающая в себя регидратацию в два этапа; этиотропная терапия, повышающая эффективность регидратации. Acesoli 2000 ml в/в капельно по 100 мл в минуту (первые 2 литра), а затем через 2 часа по 10 мл в минуту в течение 6 часов. Эталон ответа к задаче № 2 1. Холера, дегидратация IV степени, тяжелое течение. Диагноз выставлен на основании эпидемиологического анамнеза, острого начала заболевания, выраженных диспепсических явлений при отсутствии интоксикации, внешнего вида пациента, нестабильных показателей гемодинамики. 2. Бактериологическое исследование испражнений и рвотных масс на холерный вибрион экспрессным, ускоренным и полным микробиологическим анализом. 3. Регидратационная терапия состоит из двух этапов: Регидратация с целью восстановления потерь жидкости и солей, наблюдаемые до начала лечения; Коррекция продолжающихся потерь жидкости до восстановления мочеотделения, появления оформленного стула, прекращения рвоты; Sol. Trisoli 2000 ml в/в капельно по 100 мл в минуту (первые 2 литра), а затем через 2 часа по 10 мл в минуту в течении 6 часов. Эталон ответа к задаче № 3 1. Холера, дегидратация IV степени, тяжелое течение. Холерный алгид. Диагноз выставлен на основании эпидемиологического анамнеза, острого начала заболевания с бессчетного жидкого стула на фоне нормальной температуры тела, неукротимой рвоты «фонтаном» без тошноты, судорожного синдрома, тахикардии, гипотонии, внешнего вида больной, а также прекращения диспепсических явлений в процессе разгара заболевания. . водянистый стул без счета, нарастала слабость, появились судороги); объективного осмотра (температура тела 35,2°, кожные покровы бледные, покрыты липким потом, холодные на ощупь, акроцианоз, заостренные черты лица, снижен тургор кожи, темные круги под глазами, пульс нитевидный, 130 уд. в 1 мин. АД - 40/20 мм рт. ст., язык сухой, обложен густым темным налетом, живот запавший, безболезненный, отмечается урчание, шум плеска жидкости в мезогасатрии при пальпации, в последние 30 мин. рвота и понос прекратились, анурия). 2. Бактериологическое исследование испражнений и рвотных масс на холерный вибрион экспрессным, ускоренным и полным микробиологическим анализом. 3. Объем регидратационной терапии зависит от массы тела больного и степени обезвоживания: вес больной - 70 кг, а степень 120 обезвоживания - IV, что составляет 10% и более % жидкости от массы тела больной, поэтому объем регидратационной терапии составит 7 и более литров. С целью восполнения потерь жидкости количество вводимых растворов рассчитывается по формуле: V = (Р*П)/100%, где Р - масса тела больного в кг, П - % дефицита массы тела больного, который обусловлен дегидратацией. Для этиотропной терапии холеры используются антибиотики тетрациклинового ряда: доксициклин 0,1 per os по 2 капсулы 1 раза в день в течение 5 дней. Эталон ответа к задаче № 4 1. Холера, дегидратация IV степени, тяжелое течение. Диагноз выставлен на основании эпидемиологического анамнеза, острого начала заболевания (в утреннее время с жидкого водянистого стула до 20 раз, рвоты 5 раз, появились судороги икроножных мышц), объективного осмотра (общая синюшность кожных покровов, резкая сухость слизистых, афония, западение глазных яблок, заострившиеся черты лица. 2. Бактериологическое исследование испражнений и рвотных масс на холерный вибрион экспрессным, ускоренным и полным микробиологическим анализом. 3. Терапия данной больной включает: Регидратация (полиионные кристаллоидные растворы («Трисоль», «Квартасоль», «Хлосоль» со скоростью 120 мл в минуту первые 2 литра в течение 2-х часов); Коррекция потерь жидкости и электролитов (полиионные кристаллоидные растворы («Ацесоль», «Трисоль», «Квартасоль», «Хлосоль» со скоростью 10 мл в минуту в течение 6 часов); Реабилитационный этап, на котором купируется клеточная задолженность по электролитам (особенно калия) - назначение панангина (аспаркам) по 2 таблетке 3 раза в сутки в течение 1 месяца; Этиотропная терапия (препараты тетрациклинового ряда: тетрациклин по 0,5 г 4 раза в сутки) в течение 5 дней. ПИЩЕВЫЕ ТОКСИКОИНФЕКЦИИ И ВИРУСНЫЕ ДИАРЕИ Эталон ответа к задаче № 1 1. ПТИ, гастроэнтеритический вариант, тяжелой степени тяжести. Гиповолемический шок I-II стадии. 2. Бак. посев рвотных масс (промывных вод желудка); Бак посев кала № 3; РПГА с сальмонеллезным диагностикумом; РА с 121 аутоштаммом возбудителя; ИФА, РАЛ (для обнаружения Ag вируса) 3. Госпитализация обязательна (в ПИТ); Элиминация токсинов из ЖКТ (промывание желудка, назначение адсорбентов). Коррекция водно- солевого баланса (требуется внутривенная регидратационная терапия полиионными солевыми растворами, затем пероральная регидратация); Коррекция нормальной микрофлоры; Симптоматическая терапия; Коррекция пищеварительной функции. Эталон ответа к задаче № 2 1. Ротавирусный гастроэнтерит, средней степени тяжести. 2. Исследование испражнений больных на ротавирусы назначается во всех случаях, когда предварительно установлен один из нижеследующих диагнозов: пищевая токсикоинфекция, независимо от варианта течения; о. гастроэнтерит, о. энтерит, о. энтероколит; ОРВИ при наличии у больного признаков кишечной дисфункции. 3. Диета ЩД с исключением молочных продуктов и ограничением количества углеводов в течение 2 недель; Адекватную оральную регидратацию; Дезинтоксикационную терапию по показаниям; Энтеросорбцию любыми доступными препаратами (смекта, полисорб, пекта, карболонг, полифепан, энтеросгель и др.); Симптоматическую терапию (панкреатические ферменты, спазмолитики, вяжущие средства, эубиотики, предпочтительно назначать больным препараты, содержащие лактобактерии). Эталон ответа к задаче № 3 1. ПТИ, гастритический вариант, средней степени тяжести. 2. Бак. посев рвотных масс (промывных вод желудка); Бак посев кала №3; РПГА с сальмонеллезным диагностикумом; РА с аутоштаммом возбудителя; ИФА, РАЛ (для обнаружения Ag вируса). 3. Элиминация токсинов из ЖКТ (промывание желудка, назначение адсорбентов). Коррекция водно-солевого баланса (требуется внутривенная регидратационная терапия полиионными солевыми растворами, затем пероральная регидратация); Коррекция нормальной микрофлоры; Симптоматическая терапия; Коррекция пищеварительной функции. БОТУЛИЗМ Эталон ответа к задаче № 1 1. Пищевой ботулизм, тяжёлое течение; острая дыхательная недостаточность II степени. Обоснование диагноза: кратковременный интоксикационный и диспепсический синдром с нарастающей впоследствии неврологической симптоматикой и развитием острой дыхательной недостаточности; употребление консервированных продуктов, где созданы анаэробные условия. 122 2. Обнаружение ботулинического токсина и выделение возбудителя ботулизма в крови, промывных водах желудка или рвотных массах, испражнениях больного, остатках подозрительного продукта. 3. Госпитализация в ОРИТ. Интенсивная патогенетическая терапия по ведущим синдромам. Удаление еще не всосавшегося в ЖКТ ботулотоксина (промывание желудка, сифонные клизмы, энтеросорбенты). Введение антитоксической противоботулинической сыворотки. Зондовое и/или парентеральное питание. Эталон ответа к задаче № 2 1. Ботулизм младенцев, тяжёлое течение. Аспирационная пневмония, тяжелое течение. Острая дыхательная недостаточность I II степени. Обоснование диагноза: Нарастающая неврологическая симптоматика, присоединение впоследствии интоксикации и дыхательной недостаточности; частичное искусственное вскармливание и неудовлетворительные санитарно-гигиенические условия проживания. 2. Обнаружение ботулинического токсина и выделение возбудителя ботулизма в крови, промывных водах желудка или рвотных массах, испражнениях больного, остатках подозрительного продукта. 3. Госпитализация в ОРИТ. Интенсивная патогенетическая терапия по ведущим синдромам. Удаление еще не всосавшегося в ЖКТ ботулотоксина (промывание желудка, сифонные клизмы, энтеросорбенты). Введение антитоксической противоботулинической сыворотки. Антибактериальная терапия. Зондовое и/или парентеральное питание. ИЕРСИНИОЗЫ Эталон ответа к задаче № 1 1. Иерсиниоз, генерализованная форма, смешанный вариант, средней степени тяжести. 2. РПГА с иерсиниозным, псевдотуберкулезным диагностикумами. 3. Диета, постельный режим, инфузионная дезинтоксикационная терапия, этиотропная терапия (а\б фторхинолоны, тетрациклины). Эталон ответа к задаче № 2 1. Иерсиниоз, генерализованная форма, средней тяжести. 2. РПГА с иерсиниозным, псевдотуберкулезным диагностикумами. 123 3. Диета, постельный режим, инфузионная дезинтоксикационная терапия, этиотропная терапия (а\б фторхинолоны, тетрациклины). ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ А, Е Эталон ответа к задаче № 1 1. Вирусный гепатит А, желтушная форма, легкое течение. 2. ИФА (anti-HAV-IgM). 3.Диета, покой, обильное питье, энтеросорбенты. Эталон ответа к задаче № 2 1. Вирусный гепатит А, желтушная форма, средней тяжести. 2. ИФА (анти-HAV-IgM). 3. Диета, дезинтоксикация в/в, энтеросорбенты. Эталон ответа к задаче № 3 1. Вирусный гепатит А, субклиническая форма. 2. ИФА (маркеры вирусных гепатитов). 3. Госпитализация в инфекционное отделение, обильное питье, диета. Эталон ответа к задаче № 4 1. Вирусный гепатит Е, желтушная форма, средней тяжести. 2. ИФА (анти-HEV-IgM). 3. Инфузионная терапия, энтеросорбенты, гепатопротекторы. ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ В, С, D. ОСТРАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Эталон ответа к задаче № 1 1. Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, средней тяжести. 2. ИФА (HBsAg, anti-HBcore-IgM). 3. Диета, постельный режим, инфузионная дезинтоксикационная терапия, лактулоза. Эталон ответа к задаче № 2 1. Фулминантный гепатит В, острая печеночная энцефалопатия, прекома II, желудочно-кишечное кровотечение. 2. ИФА (HBsAg, anti-HBcore-IgM). 3. Перевод в ПИТ. Дезинтоксикация в/в, реамберин, с/з плазма, КСГ, лактулоза, гепамерц, экстракорпоральная дезинтоксикация, показания к ОТП. Эталон ответа к задаче № 3 1. Острый вирусный гепатит С, желтушная форма, легкое течение/ 2. ПЦР (РНК HCV). 3. Противовирусная терапия интерферонами 6 мес. Эталон ответа к задаче № 4 124 1. Цирроз печени вирусный В+С, класс С. Хроническая ПЭП. 2. ИФА, ПЦР. 3. Лактулоза, диуретики, гепамерц, альбумин в/в. ЛЕПТОСПИРОЗ, МОНОНУКЛЕОЗ Эталон ответа к задаче № 1 1. Инфекционный мононуклеоз, типичная форма, средней тяжести 2. ИФА (антитела к капсидному антигену), ПЦР (ДНК крови). 3. Дезинтоксикация, антигистаминные. Эталон ответа к задаче № 2 1. Лептоспироз, желтушная форма, тяжелое течение. 2. Бактериологический метод (выделение культуры из крови, мочи, ликвора), серологический (РАЛ). 3. Антибиотики пенициллинового ряда, дезинтоксикация, КСГ, фуросемид. БРЮШНОЙ ТИФ Эталон ответа к задаче № 1 1. Брюшной тиф, средней степени тяжести. Обоснование диагноза: Постепенное начало болезни, лихорадка постоянного типа, нарушение сна, слабость, обложенность языка, розеолёзная сыпь, гепатоспленомегалия. 2. Бактериологическое исследование крови (гемокультура, стерильность), копрокультура, уринокультура. РА с брюшнотифознфм а/г и РПГА с О-, Н- и Vi- эритроцитарными диагностикумами. Используется ИФА. 3. Обязательная госпитализация. Щадящая диета (№ 4 по Певзнеру). Постельный режим до 6-7 дня нормальной температуры тела. Этиотропная терапия (препараты выбора - фторхинолоны; цефтриаксон) до 10 дня нормальной температуры тела. Дезинтоксикационная терапия (реамберин, 5% глюкоза, полиионные солевые растворы), витаминотерапия. Эталон ответа к задаче № 2 1. Брюшной тиф, тяжёлое течение. Обоснование диагноза: постепенное начало болезни, выраженная интоксикация, температура тела выше 40 о С, розеолёзная сыпь на животе, фулигинозный язык, гепатомегалия, адинамия, относительная брадикардия, гипотония. 2. Бактериологическое исследование крови в течение 2-3 дней на возбудителя брюшного тифа, исследование 125 копрокультуры и уринокультуры. РА с брюшнотифозным антигеном, РПГА с эритроцитарным брюшнотифозным диагностикумом при поступлении и в динамике через 7-10 дней. 3. Госпитализация в инфекционное реанимационное отделение. Постельный режим и диета (стол по Певзнеру № 4). В/в антибиотики в терапевтических дозах (препараты из группы фторхинолонов или цефтриаксон). ГКС. Дезинтоксикационная терапия (реополиглюкин, реамберин, 5% глюкоза и др.). Десенсибилизирующие средства. Дальнейшая коррекция в лечении проводится в зависимости от течения заболевания и чувствительности к а/б выделенного возбудителя. Эталон ответа к задаче № 3 1. Брюшной тиф, тяжёлое течение. Осложнение: кишечное кровотечение. Обоснование диагноза: длительная лихорадка, головная боль, бессонница, запоры, гепатомегалия; резкое снижение температуры тела на 18 день болезни, сопровождающееся развитием акроцианоза, появлением холодного пота, тахикардией, снижением АД, наличие крови в испражнениях. 2. Бактериологическое исследование крови, кала, мочи на тифопаратифозную группу. Обнаружение антител в реакции Видаля (РА), РНГА с О-, Н- и Vi-эритроцитарными диагностикумами. Диагностический титр 1:200 и более, в парных сыворотках - 4-х кратный рост титра антител. 3. Абсолютный покой, холод на живот, голод на 12 часов. Консервативное лечение: хлорид кальция 10% - 10 мл в/в струйно, викасол 1% р-р в/м - 1мл х 2-3 раза в день, Е-аминокапроновая кислота 100 мл в/в капельно, дицинон 2 мл в/м, СЗП. При повторном или массивном кровотечении перевод в хирургическое отделение. ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ Эталон ответа к задаче № 1 1. ВИЧ - инфекция, стадия 4В. Токсоплазмоз головного мозга. 2. Дифференцировать с ЦМВИ, туберкулезным, криптококковым менингитом, лимфомой мозга. 3. ВААРТ, противогрибковые, антипротозойные препараты. Эталон ответа к задаче № 2 1. ВИЧ-инфекция, стадия 4В. 2. ИФА, иммуноблот, далее количество CD4-лимфоцитов, обзорная рентгенография органов грудной клетки, микроскопия мокроты, микологическое исследование соскобов со слизистой ротоглотки, копрологическое исследование, биопсия узелков. 3. ВААРТ. Эталон ответа к задаче № 3 126 1. ВИЧ - инфекция, стадия 2Б. 2. ИФА а-ВИЧ, иммуноблот при положительном ИФА в острый период, через 3 и 6 месяцев, ИФА с антигенами ВЭБ. 3. Диспансеризация. После подтверждения диагноза ВИЧ - инфекция - направление в консультативно-диагностический центр СПИД. ГЕЛЬМИНТОЗЫ Эталон ответа к задаче № 1 1. Тениоз. Осложнение: цистицеркоз мозга. Обоснование диагноза: Учитывая дисфункцию кишечника, диспепсический синдром, пассивное отхождение члеников гельминта с испражнениями во время дефекации можно предположить глистную инвазию: тениоз. Учитывая жалобы больного при поступлении, периодически возникающую рвоту, нельзя исключить присоединение осложнения - цистицеркоз мозга. 2. Для подтверждения диагноза необходимо исследовать членики гельминта, провести копроовоскопию. Консультация невропатолога. КТ, МРТ, УЗИ головного мозга для идентификации поражений мозга. 3. Обязательная госпитализация в инфекционное отделение с целью обследования и лечения. Этиотропная терапия празиквантелем проводится с учётом противопоказаний (противопоказан при цистицеркозе глаз). Проводится дегидратационная, симптоматическая терапия. По показаниям проводится хирургическое лечение (после указанного обследования). Эталон ответа к задаче № 2 1. Трихинеллёз, тяжёлое течение. Обоснование диагноза: Учитывая острое начало болезни, лихорадку, миалгии, артралгии, отёчный синдром, обильную сыпь на туловище и конечностей лейкоцитоз и эозинофилию, употребление свиного окорока. Для брюшного тифа не характерны миалгии, периферические отёки и эозинофилия. 2. Для подтверждения диагноза трихинеллёза необходимо назначить анализ крови на ИФА и РНГА с трихинеллёзным антигеном в парных сыворотках с интервалом 10-14 дней. 3. Этиотропная терапия: немозол 400 мг х 2 раза в день - 14 дней. Дезинтоксикационная терапия, антигистаминные препараты, НПВС. Эталон ответа к задаче № 3 1. Острый описторхоз, средней степени тяжести. 127 Обоснование диагноза: Учитывая лихорадку в течение 12 дней, гепатомегалию, развитие синдрома желтухи на фоне лихорадки, лейкоцитоз, эозинофилию, гипербилирубинемию и незначительное повышение АлАТ, отсутствие маркёров вирусных гепатитов, употребление жареной рыбы семейства карповых за 12 дней и два случая заболевания в семье. 2. На данной стадии заболевания используются серологические методы диагностики, но окончательно диагноз устанавливается на основании паразитологического подтверждения (обнаружение в фекалиях или жёлчи яиц кошачьей двуустки, которые начинают выделяться не ранее, чем через 4-6 недель после заражения). 3. Дезинтоксикационная терапия, антигистаминные препараты, симптоматическая терапия. Этиотропная терапия проводится после купирования лихорадки, устранения интоксикации и аллергических проявлений. ГРИПП, ОРЗ Эталон ответа к задаче № 1 1. Орнитоз (эпиданамнез: внутрисемейная вспышка после контакта с больной птицей, клиника пневмонии). 2. РСК с орнитозным диагностикумом в парных сыворотках. 3. Этиотропная терапия антибиотиками тетрациклинового ряда или макролидами. Муколитики и отхаркивающие. Физиотерапия в периоде реконвалесценции. |