Истрия болезни. Закрытый перелом левой лонной кости с удовлетворительным положением фрагментов. Минздрав россии государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
 Скачать 40.12 Kb.
|
|
МИНЗДРАВ РОССИИ Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования ДАЛЬНЕВОСТОЧНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (ФГБОУ ВПО ДВГМУ Минздрава России) И С Т О Р И Я Б О Л ЕЗ Н И Комащенко Денис Андреевич Студент 505 группы, педиатрического факультета, Инюшина И.А. ХАБАРОВСК 2022г. I. Паспортная часть ФИО: Комащенко Денис Андреевич Пол: мужской Дата рождения: 16.12.2005 Возраст: 16 лет 3 месяца Адрес проживания: Хабаровский край, Ульчский р-н, п.Де-Кастри,ул.Лесная 3-1 Дата поступления: 02.05.22 Диагноз при поступлении: Закрытый перелом левой лонной кости с удовлетворительным положением фрагментов. Закрытый перелом дна вертлужной впадины справа. II. Жалобы На боли в области правого тазобедренного сустава, левой лонной кости. III. Anamnesis morbi 30.04.2022 г. Пострадал в результате обрушения кирпичной кладки при разборе дома (завалило кирпичами). Из под завала извлечен сразу, доставлен в ЦРБ п.Де-Кастри,госпитализирован в хирургическое отделение по экстренным показаниям. Проведена Rg таза, установлено наличие перелома левой лонной кости, заподозрен перелом правой вертлужной впадины.02.05.2022 консультирован в режиме реального времени со специалистами КГБУЗ ДККБ, рекомендован перевод в ДОТО ДККБ. Доставлен санитарной авиацией, госпитализируется по экстренным показаниям. IV. Anamnesis vitae Родился 16.12.2005 года, в городе Хабаровск Растет и развивается в соответствии с возрастом. Венерические болезни, туберкулёз, ВИЧ, вирусный гепатит не отягощены. Вредные привычки: отрицает. Гемотрансфузия не проводилась. Аллергологический анамнез не отягощен. Прививки по возрасту: против вирусного гепатита В; против туберкулеза; против коклюша, столбняка, полиомиелита дифтерии В ближайшие 3 месяцев контакте с инфекционными больными не был, за границу не выезжал. Наследственность отягощена по материнской линии. V. Status praesens Общее состояние средней степени тяжести,сознание ясное,положение активное. Температура тела 36,8. Кожа бледно-розового цвета, сухие, эластичность сохранена, шелушений нет. Подкожно-жировая клетчатка развита хорошо, распределена равномерно. Видимые слизистые розовой окраски. Рост волос равномерный. Ногтевые пластинки без изменений. Лимфатическая система: Пальпируются подчелюстные, околоущные. При пальпации безболезненны, единичные, округлой формы, не спаяны с окружающими тканями и между собой, подвижны. Опорно-двигательная система: Голова обычной формы. Суставы обычной формы, при пальпации безболезненны. Движения в суставах свободное, безболезненное. Ограничений при движении нет. Мускулатура развита слабо, равномерно. Тонус мышц сохранен. При пальпации безболезненны. Органы дыхания. Дыхание через нос затруднено, выделений нет. Грудная клетка гиперстенического типа. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания равномерно. Тип дыхания диафрогмальный(брюшной). ЧДД=19 в мин, дыхание ритмичное. При дыхании участия вспомогательной мускулатуры нет. При пальпации грудная клетка безболезненна, резистентная, втяжений межреберных промежутков нет. При сравнительной перкуссии: над все поверхностью легких выслушиваются ясный легочной звук. Голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки одинаковое. Аускультативно: дыхание-жесткое, хрипов нет. Шум трения плевры,крепитация не выслушивается. Бронхофония не изменена,одинакова над всей поверхностью легких. При топографической перкуссии легких: Высота стояния легочного звука над ключицами:
. Нижние границы легких
Сердечно-сосудистая система. Форма грудной клетки в области сердца не изменена, Сердечный толчок не виден. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, локализованный, умеренной высоты и силы, не резистентный. Сердечный горб ,видимая пульсация в области сердца,яремной ямки,эпигастральной области отсутсвуют. Симптом «Кошачьего мурлыканья» отрицательный. Раздвоения и расщепления, дополнительные тоны не определяются. Внутрисердечные шумы не определяются. Внесердечные шумы: шум трения перикарда, плевроперикардиальный шум трения не выслушиваются. Сосудистые шумы: шум волчка, двойной шум Виноградова-Дюразье, симптом Сиротинина-Куковерова, шумы над брюшной аортой и почечными сосудами не определяются. Перкуссия: Границы относительной сердечной тупости Правая на 1.5 см кнаружи от правого края грудины на уровне 4 межреберья; Левая на 2 см кнаружи от левой средне - ключичной линии в 5 межреберье; Верхняя 3 межреберье по левой парастернальной линии. Границы абсолютной сердечной тупости Правая по левому краю грудины в 4 межреберье; Левая на уровне средне - ключичной линии в 5 межреберье; Верхняя по левой парастернальной линии в 4 межреберье. Длинник сердца по Курлову 14 см; Поперечник сердца по Курлову 12 см. Ширина сосудистого пучка 6 см . При аускультации тоны сердца ясные, ритмичны, отмечается акцент 2 тона над аортой. На лучевых артериях пульс синхронный, ритмичный, обычного напряжения и наполнения. Частота пульса 80 ударов/мин,АД= 110/65 мм.рт.ст Сосуды при внешнем осмотре не изменены. Система пищеварения и органы брюшной полости. Губы розовые, умеренной влажности, высыпаний, изъязвлений, трещин нет. Слизистая оболочка полости рта розовая, влажная, без патологических налетов и высыпаний. Десны розовой окраски, кровотечений нет. Миндалины не выходят за пределы небных дужек, патологических изменений не отмечается. Язык розовый, влажный, чистый. Живот запаывший, мягкий, умеренно болезненный в области лонной кости слева. Пупок втянут. Перистальтика кишечника в норме. Симптом раздражения брюшины отрицательный. Расхождение прямых мышц живота не наблюдается, видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствует. Стул регулярный, кал оформлен. Печень не выступает из под края реберной дуги, безболезненная, поверхность гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Симптомы Кера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского отрицательны. Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное, безболезненное. Цвет мочи соломенно-желтый, без патологических примесей, запах - без особенностей. Припухлости и гиперемии кожи в поясничной области нет. Болезненности при надавливании на поясницу нет. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Нерво-психическое развитие: Больной устойчив в позе Ромберга. Глоточные,брюшные,сухожильные рефлексы сохранены, не изменены. Патологических рефлексов нет Эмоционально-вегетативная сфера: При беседе не отмечается колебания настроения, , тревожность не выявлена. Соматовегетативные проявления: Сон и аппетит без отклонений Психомоторная сфера и поведение: в норме Речь- нормальная. Status Specialis: Доставлен на каталке. Положение вынужденное лежит на правом боку,на спину ложится с трудом- отмечает усиление болей в правом тазобедренном суставе. Правая нижняя конечность в положение сгибания в коленном и тазобедренном суставе до 70 градусов, отведении до 20 градусов. Движения в правом тазобедренном суставе резко ограничены болевым синдромом, паховая складка справа сглаженак-гемартроз справа? Движения в левом тазобедренном и коленном суставах в полном объеме,при движениях умеренный болевой синдром с иррадиацией в левую половину таза,паховую область. Пальпация тазовых костей безболезненная, давление на гребни подвздошных костей безболезнено. Выраженная болезненость в области паховой складки справа. Пальпация костей верхних конечностей, грудной клетки,позвоночника- безболезнена. VI. Данные лабораторно-инструментальных исследований: ОАК: Гемоглобин 132 г/л Эритроциты 4,39x10¹²/л Цветной показатель 0,90 СОЭ 6 мм/ч Тромбоциты 219х109 /л Лейкоциты 10,9х109 /л Нейтрофилы п/я-2, с/я-64 Эозинофилы- 1 Базофилы – 1 Лимфоциты- 9 Моноциты – 7 Общий клинический анализ мочи Плотность: 1023 мг/л Цвет: светло-желтый Прозрачность: полная Реакция: слабокислая Белок: отрицательно Сахар: отрицательно Лейкоциты: 4-5в поле зрения Эритроциты: 0 кл. в поле зрения Эпителиальные клетки: ед. в поле зрения Интерпретация: Общий анализ мочи без патологии. КТ: КТ картина перелома вертлужной впадины (А3.1 по АО) с диастазом до 7 мм,перелома правой седалищной кости,перелома правых боковых масс крестца с удовлетворительным положением отломков, перелома вентральных отделов левой лонной кости с удовлетворительным положением отломков. Заключительный диагноз: Множественные переломы пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза закрытые/ Закрытый перелом передней стенки правой вертлужной впадины с допустимым положением фрагментов, перелом правой седалищной кости, перелома правых боковых масс крестца с удовлетворительным положением отломков, перелома вентральных отделов левой лонной кости с удовлетворительным положением отломков. VII. План обследования: Клинический анализ крови. Клинический анализ мочи. Анализ крови на RW и вирусные гепатиты. 4.СКТ тазовых костей. IX. Лечение: Манжетное вытяжение на правую нижнюю конечность ЛФК по 1 периоду,массаж,физиолечение. Обезболивание Sol.Analgini 50%-2,0 ml в/м -2 раза в сутки. Локально:вытяжение. Дневник: 04.05.2022 10:00 Жалобы: На боли в области правого тазобедренного сустава, левой лонной кости. Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы чистые. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. ЧД 18 в минуту. Сердечно-сосудистая система: при осмотре патологической пульсации в области сердца и периферических сосудов не обнаружены. При пальпации верхушечный толчок в 5 межреберье, на 2 см кнаружи от левой средне – ключичной линии усиленный, высокий, шириной 2 см. ЧСС 75 в минуту. Аускультативно: акцент 2 тона на аорте. АД 110/80 мм.рт.ст. Органы пищеварения: язык влажный, чистый. Пальпация живота безболезненна. Печень на 1.5 см ниже края правой реберной дуги, край ее мягкий, закругленный, поверхность ровная, пальпация безболезненная. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул в норме. Дневник: 05.05.2022 10:00 Жалобы: Болевой синдром минимально выражен при пальпации лонной кости,движении в правом ТБС. Наложено манжетное вытяжение в положении отведения до 30 градусов. Нейрососудистых расстройств в дистальных отделах конечности нет. Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы чистые. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. ЧД 19 в минуту. Сердечно-сосудистая система: при осмотре патологической пульсации в области сердца и периферических сосудов не обнаружены. При пальпации верхушечный толчок в 5 межреберье, на 2 см кнаружи от левой средне – ключичной линии усиленный, высокий, шириной 2 см. ЧСС 80 в минуту. Аускультативно: акцент 2 тона на аорте. АД 110/65 мм.рт.ст. Органы пищеварения: язык влажный, чистый. Пальпация живота безболезненна. Печень на 1.5 см ниже края правой реберной дуги, край ее мягкий, закругленный, поверхность ровная, пальпация безболезненная. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул в норме. Дневник: 06.05.2022 10:00 Жалобы: Болевой синдром минимально выражен при пальпации лонной кости . Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы чистые. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. ЧД 19 в минуту. Сердечно-сосудистая система: при осмотре патологической пульсации в области сердца и периферических сосудов не обнаружены. При пальпации верхушечный толчок в 5 межреберье, на 2 см кнаружи от левой средне – ключичной линии усиленный, высокий, шириной 2 см. ЧСС 75 в минуту. Аускультативно: акцент 2 тона на аорте. АД 110/80 мм.рт.ст. Органы пищеварения: язык влажный, чистый. Пальпация живота безболезненна. Печень на 1.5 см ниже края правой реберной дуги, край ее мягкий, закругленный, поверхность ровная, пальпация безболезненная. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул в норме. Движение в правом ТБС – отведение 60 градусов,приведение 20 градусов. Наложено манжетное вытяжение в положении отведения до 30 градусов. Нейрососудистых расстройств в дистальных отделах конечности нет. Выписной эпикриз Находился на обследовании и лечение с 02.05.22-16.05.2022 Ортопедо-травматологическое отделение. Заключительный основной диагноз: S32.70 Множественные переломы пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза закрытые/ Закрытый перелом передней стенки правой вертлужной впадины с допустимым положением фрагментов, перелом правой седалищной кости, перелома правых боковых масс крестца с удовлетворительным положением отломков, перелома вентральных отделов левой лонной кости с удовлетворительным положением отломков. Диагностические мероприятия: ОАК: Гемоглобин 132 г/л Эритроциты 4,39x10¹²/л Цветной показатель 0,90 СОЭ 6 мм/ч Тромбоциты 219х109 /л Лейкоциты 10,9х109 /л Нейтрофилы п/я-2, с/я-64 Эозинофилы- 1 Базофилы – 1 Лимфоциты- 9 Моноциты – 7 Общий клинический анализ мочи Плотность: 1023 мг/л Цвет: светло-желтый Прозрачность: полная Реакция: слабокислая Белок: отрицательно Сахар: отрицательно Лейкоциты: 4-5в поле зрения Эритроциты: 0 кл. в поле зрения Эпителиальные клетки: ед. в поле зрения Интерпретация: Общий анализ мочи без патологии. КТ: КТ картина перелома вертлужной впадины (А3.1 по АО) с диастазом до 7 мм,перелома правой седалищной кости,перелома правых боковых масс крестца с удовлетворительным положением отломков, перелома вентральных отделов левой лонной кости с удовлетворительным положением отломков. Результат лечения: Исход госпитализации: Улучшение Результат госпитализаци: Выписан Состояние при выписке: Удовлетворительное Получал лечение: Манжетное вытяжение на правую нижнюю конечность ЛФК по 1 периоду,массаж,физиолечение. Обезболивание Sol.Analgini 50%-2,0 ml в/м -2 раза в сутки. Локально:вытяжение демонтировано. Движение в правом ТБС – отведение 60 градусов,приведение 20 градусов,умеренно болезненные. Лечение завершено. Выписывается на амбулаторный этап лечения в Детский травмпункт. Рекомендации по дальнейшему лечению: 1.Явка в детский травмпункт,динамическое наблюдение 2.Охранительный режим:запрещено положение сидя не менее 2-3 месяцев. Разрешено ходить при помощи костылей без опоры на левую ногу не менее 2-3 месяцев. 3. ЛФК,массаж,физиолечение по месту жительства. 4.Rg контроль в динамике. Расширение нагрузок по контрольным осмотрам травматолога. |