À.Â. Ñòåôàíèäè МИОФАСЦИАЛЬНЫЕ ХРОНИЧЕСКИЕ ТАЗОВЫЕ БОЛИ У ЖЕНЩИН. Миофасциальные хронические тазовые боли у женщин
 Скачать 160.54 Kb.
|
|
ÁÞËËÅÒÅÍÜ ÂÑÍÖ ÑÎ ÐÀÌÍ, 2006, ¹ 5 (51) 176 Êëèíè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ â ìåäèöèíå è áèîëîãèè УДК 616.748.1002:616055.2 À.Â. Ñòåôàíèäè МИОФАСЦИАЛЬНЫЕ ХРОНИЧЕСКИЕ ТАЗОВЫЕ БОЛИ У ЖЕНЩИН Иркутский государственный медицинский университет (Иркутск) Проанализированы особенности клиники у 62 пациенток с хроническими мышечнофасциальными болевыми синдромами в области таза и внизу живота. Показано значение в патогенезе тазовой боли постурального дисбаланса мышц, имеющих прикрепление к костям таза. Описаны особенности болевого синдрома после травмы копчика, при избыточном напряжении паховой и крестцово бугорной связок, функциональной слабости портняжных мышц, укорочении приводящих мышц бедра, косых мышц живота, нарушении венозного оттока. Ключевые слова мышечно фасциальная боль, тазовые боли, патогенез боли CHRONIC PELVIC PAIN IN WOMEN A.V. Stefanidi State Medical University, Irkutsk The peculiarities of clinic of 62 women with chronic musculofascial pain syndromes in pelvis area and in the lower part of stomach. The meaning of pelvic pain of postural disbalance of muscles having attaching to pelvis bones in pathogenesis is shown. The peculiarities of pain syndrome after coccyx trauma at excess tension of inguinal and sacrotuberal ligament, functional weakness of sartorius, contraction of thigh adductor, oblique of stomach, violation of venous drainage are described. Key words: musculofascial pain, pelvic pain, pain Практическим врачам часто приходится сталкиваться со случаями возникновения у женщин хронических болевых синдромов в области таза и внизу живота. Если у такой пациентки обнаруживаются органический процесс в гениталиях, например, эндометриоз, то общепринято, что тазовые боли связаны с гинекологическими проблемами, и лечение должно быть направлено на ликвидацию именно этого патологического процесса. Однако у трети пациенток боли после оперативного лечения сохраняются, что объясняют длительностью течения генитального эндометриоза, который приводит к нарушению нормальной взаимосвязи между периферией и центром, вследствие чего страдает функциональное состояние центральной нервной системы и особенно ее вегетативного отдела изза длительной патологической эфферентной импуль сации, вызванной болями Если у пациентки не выявляется явного патологического процесса в гениталиях, то тазовые боли часто связывают с желудочнокишечными заболеваниями либо с психосоматической патологией. Также среди причин тазовой боли рассматриваются поражения крестцового и копчикового нервных сплетений, наружного кожного нерва бедра, полового или запирательного нервов [7, 8, Прямой связи между интенсивностью боли и выраженностью гинекологических проблем чаще всего нет. Нередко хронический процесс в гениталиях сохраняется, а тазовая боль то появляется, то проходит участи больных вообще без лечения. В других случаях на фоне эффективного лечения гинекологических проблемтазовая боль остается. Многие женщины локализуют боль не только во внутритазовых структурах, но ив поясничной области. Известно, что зоны Захарьина – Геда для органов малого таза соответствует дерматомам Т (по симпатическим афферентным волокнами (по парасимпатическим афферентным волокнам). Также импульсы из пораженных сегментов позвоночника и околопозвоночных тканей, переключаясь через сегментарный аппарат спинного мозга, могут вызвать отраженные боли в области таза и половых органов. При пунктировании меж позвонковых дисков Т7–Т10 воспроизводились боли в нижней части живота, а из дисков Т11–Т12 боли воспроизводились в паховой области и промежности [4]. При раздражении иглой подвздош нопоясничной связки боль иррадиировала в паховую область, ягодицу и поясницу Показано значение затруднения венозного и лимфатического оттока из малого таза [2], атак же травмы крестца и копчика В возникновении тазовых болей важную роль играют триггерные точки во внутренних мышцах и фасциях таза, а при лечебном воздействии на них боли часто исчезают. Однако большинство врачей при обследовании пациенток с хроническим болевым синдромом в области таза и внизу живота уделяют минимальное внимание состоянию мышц и фасций. Связано это стем, что мышечнофасци альной боли уделяется минимальное внимание при обучении студентов и молодых врачей. Часто мышечная болезненность рассматривается в отрыве от биомеханики таза, позвоночника и конечностей, что непозволительно, учитывая активную роль тазовых мышц при движении ÁÞËËÅÒÅÍÜ ÂÑÍÖ ÑÎ ÐÀÌÍ, 2006, ¹ 5 (51) Êëèíè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ â ìåäèöèíå è áèîëîãèè Тазовая боль может исходить из следующих соединительнотканных структур: кожи, подкожножировой клетчатки и поверхностной фасции; фасций мышц таза, а также мышц, которые крепятся к костям таза; фасций нервов и сосудов; связок и оболочек суставов (подвздошно крестцового, лобкового, тазобедренного); оболочек внутренних органов; сухожилий и надкостницы. ОСОБЕННОСТИ АНАТОМИИ И БИОМЕХАНИКИ МЫШЦ И ФАСЦИЙ ПРОМЕЖНОСТИ 1. Мышцы и фасции промежности, выполняя функцию опоры для тазовых органов, должны быть достаточно сильными и эластичными, чтобы смягчить изменение внутрибрюшного давления висцерального столба, вызванное кашлем, чихани ем, натуживанием, беременностью и т.п. Поперечнополосатые мышцы промежности играют противоречивую двойную роль они должны одновременно закрывать выход из таза и быть в состоянии избирательно открывать то или иное отверстие. Этой двойной функцией объясняется большое количество мышц промежности, их разнообразие и склонность к гипертонусу Имеющиеся у женщин отверстия для мочеполового тракта и прямой кишки, являются слабыми местами промежности. Грушевидная и внутренняя запирательная мышцы начинаются в полости малого таза икре пятся к бедренной кости, участвуя в движениях тазобедренного сустава. Поэтому дисфункция тазобедренного сустава может стать причиной дисфункции костей и суставов таза и наоборот. Фасция внутренней запирательной мышцы имеет утолщение, которое идет на уровне середины мышцы от подвздошногребешкового возвышения до седалищной ости и имеет вид сухожильной дуги, к которой крепится мышца, поднимающая задний проход. Напряжение внутренней за пирательной мышцы (например, при ходьбе) натягивает сухожильную дугу и, соответственно, мышцу, поднимающую задний проход. Связки и фасции в области малого таза имеют важную особенность – в них содержатся мышечные волокна, так как фасция, покрывающая мышцу, поднимающую задний проход, происходит из редуцированного участка лобковокопчико вой мышцы Степень контрактильности (способности сокращаться) зависит от общего тонуса организма, уровня половых гормонов (особенно прогестерона ив меньшей степени, эстрогена). Если имеется соматическая дисфункция мест прикрепления, то тонус связок изменяется. Например, при дисфункции крестцовокопчикового сочленения меняется тонус крестцовобугорных, крестцовоостистых и крестцовоматочных связок. При соматической дисфункции лобкового симфиза меняется тонус лобковопузырной связки и паховой связки. В местах фиксации органов к стенкам таза внутритазовая фасция приобретает характер плотных связок. В их образовании принимают участие наряду с коллагеновыми и эластиновыми волокнами мышечные пучки, отходящие от мышечного слоя матки, мочевого пузыря или прямой кишки [5]. 6. К сухожильному центру промежности, находящемуся в центре всей мышечной структуры, крепятся: поверхностные поперечные мышцы про межности, мышца, поднимающая задний проход, луковичногубчатая мышца, сфинктеры заднего прохода, глубокие поперечные мышцы промежности. Эти мышцы имеют разную функцию, поэтому при эпизиотомии швы необходимо накладывать на каждый слой, что необходимо для нормального функционирования мышц промежности после родов. Фасции мышц тазовой диафрагмы соединяются с фасциями брюшной полости, мышц, ограничивающих брюшную полость, приводящих мышц ноги, большой ягодичной мышцы, запира тельной и грушевидной мышц, экстензоров бедра, поэтому напряжение этих фасций может вызвать дисфункцию и дисбаланс мышц таза. К седалищному бугру крепятся: мышцы тазового дна (седалищнопещерис тая, поверхностная поперечная мышца промежности, волокна от сфинктера уретры), Рис. 1. Висцеральные связки тазовых органов. Рис. 2. Мышцы промежности и их иннервация ÁÞËËÅÒÅÍÜ ÂÑÍÖ ÑÎ ÐÀÌÍ, 2006, ¹ 5 (51) 178 Êëèíè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ â ìåäèöèíå è мышцы бедра (двуглавая, полуперепончатая, полусухожильная, большая приводящая), крестцовобугорная связка, к которой крепятся нижние волокна большой ягодичной мышцы. Таким образом, напряжение фасций мышц бедра может вызвать дисфункцию и дисбаланс мышц тазового дна. В области лобкового симфиза крепятся: мышцы и фасции тазового дна (седалищно пещеристая, луковичногубчатая, поднимающая задний проход), прямая мышца живота, пупартова связка к которой крепятся косые мышцы живота, приводящие мышцы бедра (длинная, малая, гребешковая, тонкая). Таким образом, напряжение мышц и фасций передней брюшной стенки и приводящих мышц бедра может вызвать дисфункцию лобкового симфиза и дисбаланс мышц тазового дна. При ходьбе совершается движение в обоих подвздошнокрестцовых суставах и лобковом симфизе, стой стороны, где нога впереди – натягивается преимущественно крестцовобугорная, крестцово остистая и пупартова связки, а там, где нога сзади натягивается подвздошнопоясничная связка. Половой сосудистонервный пучок, состоящий из полового нерва, внутренней половой артерии и вены, выходит из полости малого таза в ягодичную область через подгрушевидное отверстие, ограниченное нижним краем грушевидной мышцы, крестцовоостистой связкой и верхней близнецовой мышцей. Далее он огибает седалищную ость и вновь входит в полость таза через малое седалищное отверстие ближе к крестцовобу горной связке вместе с толстым брюшком внутренней запирательной мышцы. В ягодичной области половой сосудистоне рвный пучок проходит под плотной фасцией большой ягодичной мышцы. На этом участке длиной см сосудистонервный пучок окружен клетчаткой и окутан фасциальным футляром из париетального листка тазовой фасции, который фиксирован отрогами к крестцовоостистой связке и седалищной ости Таким образом, основные коллекторы вен задней стенки таза заключены в узкие малоподатли вые костномышечнофасциальные образования. Если имеется попеременное сокращение и расслабление мышц (внутренней запирательной, большой ягодичной, то вены то сдавливаются, то расслабляются, что способствует оттоку. В том случае, если человек долго сидит вне подвижном положении, внутренняя запиратель ная мышца перестает выполнять роль насоса, что способствует развитию венозного стаза в бассейне половой вены. Напряжение крестцовобугорной и крес тцовоостистой связок также может быть причиной компрессии полового сосудистонервного пучка. Наиболее подвержены компрессии сосуды, питающие нерва также вены и лимфатические сосуды, так как в них относительно малое внутри сосудистое давление и слабая выраженность мышечного слоя. При месячных приток крови в малый таз увеличивается. Если отток нарушен, то развивается венозный стаз в бассейне половой вены, что может быть причиной развития тазовой боли. Сосуды таза и окружающие их фасции наряду со связками таза служат опорой для внутренних органов. При гипертонусе мышц таза, особенно копчиковой, копчик смешается вперед. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Обследовано 62 пациентки с хроническими болевыми синдромами в области таза и внизу живота в возрасте 20–47 лет. Длительность болевого синдрома составляла от 2 месяцев дох лет, в том числе у 44 пациенток (70,9 %) от 6 месяцев до 1 года. Все больные до обращения к мануальному терапевту обследовались гинекологом. У 32 пациенток %) были выявлены различные гинекологические заболевания (миома матки, эндометриоз, аднек сит), ау имелись послеоперационные рубцы на передней брюшной стенке после гинекологических операций и (или) аппендэктомии. Интенсивность боли оценивалась по визуаль ноаналоговой шкале (ВАШ. Пациенткам проводилось клиническое исследование, визуальная и мануальная диагностика соединений и мышц таза, мануальное мышечное тестирование (ММТ) сгибателей и разгибателей нижних и верхних конечностей в положении лежа. РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ У всех обследованных в статике визуально определялись признаки функциональной слабости большой ягодичной мышцы увеличение поперечных размеров таза преимущественно в нижних отделах, нижние отделы крестца и копчик смещены контрлатерально, подъягодичная складка опущена на стороне слабости. В динамике у всех обследованных выявлен атипичный моторный паттерн «Экстензия бедра. Наиболее часто определялось выключение из движения агониста данного движения – большой ягодичной мышцы, что приводило к компенсаторнойфункци ональной перегрузке и укорочению синергистов: средней ягодичной мышцы, экстензоров бедра (крепятся к седалищному бугру, к которому также крепятся и некоторые мышцы промежности и крестцо вобугорная связка. Сухожилие двуглавой мышцы бедра на седалищном бугре продолжается в крест цовобугорную связку, поэтому укорочение экстен зоров бедра обязательно вызовет избыточное напряжение крестцовобугорной связки. Тазовые_боли_при_дисфункции_крестцовоостистой_связки_и_гипертонусе_внутренней_запирательной_мышцы'>Тазовые_боли_при_дисфункции_крестцовокопчикового_сочленения'>Тазовыеболи при дисфункции крестцовокопчикового сочленения У 52 (83,9 %) пациенток пальпация копчика и крестцовобугорных связок была болезненной, ау) определялось отклонение копчика вперед или в сторону ÁÞËËÅÒÅÍÜ ÂÑÍÖ ÑÎ ÐÀÌÍ, 2006, ¹ 5 (51) Êëèíè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ â ìåäèöèíå è áèîëîãèè Боль у пациенток с дисфункцией крестцово копчикового сочленения усиливалась в положении сидя и при наклоне туловища вперед. Объясняется это тем, что крестцовобугорная и крестцовоости стая связки натягиваются при флексии крестца, например, когда человек сидит или при наклоне туловища вперед [13]. Если имеется травма копчика, то вызванное этим напряжение крестцовобу горной связки ограничивает флексию крестца. Человеку с травмой копчика неудобно сидеть на двух ягодицах, он стремится перенести вес тела на одну ягодицу, например, положив ногу на ногу. Возникающие при этом боли могут усиливаться при вставании со стула, что объясняется напряжением большой ягодичной мышцы, которая частично крепится к латеральным отделам копчика, крестца и крестцовобугорной связке. Еще одна причина флексии крестца и, соответственно, избыточного напряжения крестцовобу горной связки – поясничный гиперлордоз вследствие слабости прямой мышцы живота. Тазовыеболи при дисфункции крестцовоостистой связки и гипертонусе внутренней запирательной мышцы Боль у пациенток с дисфункцией крестцово остистой связки и гипертонусом внутренней запи рательной мышцы усиливалась при повышении внутрибрюшного давления (натуживании, кашле, чихании, дефекации, мочеиспускании. Объясняется это тем, что к крестцовоостистой связке и внутренней запирательной мышце крепятся копчиковая мышца и мышца, поднимающая задний проход, которые выполняют функцию опоры для тазовых органов. Также боль усиливается при ходьбе, так как внутренняя запирательная мышца участвует в наружной ротации тазобедренного сустава. Тазовыеболи при дисфункции лобкового симфиза и паховой связки У всех пациенток имелись дисфункции лобкового симфиза вследствие тонусносилового дисбаланса мышц, имеющих прикрепление к тазовым костям. Паховая связка имеет особенность прикрепления к лобковой кости часть волокон прикреплена к гомолатеральной кости, а часть, перекинувшись через лобковый симфиз, – к противоположной. Если одна лобковая кость выше другой, то паховая связка с этой стороны натягивается и становится болезненной. Боль при избыточном натяжении паховой связки локализуется в области лобковой кости, в нижней части живота. Частой причиной скручивания таза, смещения лобковых костей и болезненности паховой связки – односторонняя функциональная слабость портняжной мышцы (рис. 3). Характерна боль при поднятии ноги, например, при попытке надеть носки стоя, т.к. портняжная мышца является агонис том этого движения. Рис. 3. Схематическое изображение скручивания таза (А), патобиомеханики лобкового симфиза и натяжения правой паховой связки (Б) при функциональной слабости правой портняжной мышцы. Тазовые боли при укорочении косых мышц живота Косые мышцы живота крепятся к пупартовой связке, поэтому боль из триггерных точек часто иррадиирует в область лобкового симфиза и надлобковую область. Характерно усиление боли при повороте туло вища. Тазовыеболи при перенапряжении приводящих мышц бедра При ходьбе таз совершает вращательные движения во всех плоскостях, а также боковое качание. Стабильность таза в поперечном направлении обеспечивается одновременным сокращением приводящих мышц бедра с одной стороны и отводящих мышц бедра (средней и малой ягодичных мышц и мышцы напрягающей широкую фасцию бедра) с другой, а также напряжением косых мышц живота. Функциональная слабость средней и малой ягодичных мышц также вызовет функциональную перегрузку мышцы напрягающей широкую фасцию бедра и укорочение приводящих мышц (рис. Триггерные точки из приводящих мышц бедра дают отраженную боль не только вместе прикрепления к лобковой кости, но ив паховую область, а также во влагалище и прямую кишку [12]. Характерно усиление тазовой боли при ходьбе. При ходьбе таз скручивается в разные стороны, соответственно меняется напряжение мышц тазовой диафрагмы. Если имеется односторонняя фиксация мышц таза, например, изза спаечного процесса, то нарушится биомеханика таза, что также может вызвать тазовую боль. Нормальное функционирование мышц промежности значительно нарушено у женщин, которым после при эпизиотомии швы накладывали без учета послойного расположения ÁÞËËÅÒÅÍÜ ÂÑÍÖ ÑÎ ÐÀÌÍ, 2006, ¹ 5 (51) 180 Êëèíè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ â ìåäèöèíå è áèîëîãèè Тазовыеболи при нарушении венозного и лимфатического оттока Для тазовой боли при нарушении венозного и лимфатическогооттока характерно усиление боли после длительного нахождения в сидячем положении и (или) после сна. Уменьшается боль у этих пациенток при движении (расходятся. Объясняется это тем, что попеременное сокращение и расслабление мышц (внутренней запирательной, большой ягодичной), то сдавливаются, то расслабляются, что способствует оттоку по половой вене. Динамика тазовых болей после мануальной терапии сочленений таза и мышц, имеющих прикрепление к костям таза Всем пациенткам проводилось лечение мягкими техниками дисфункций таза, крестцовокопчи кового сочленения, лечение мест прикрепления косых мышц живота, приводящих мышц бедра, ягодичных мышц, экстензоров бедра, фасциаль ный релиз кожных рубцов. Лечение привело к быстрому (через 1–3 сеанса) уменьшению выраженности болевого синдрома у абсолютного большинства (79 %) пациенток. Наибольший эффект наблюдался после лечения дисфункций крестцовокопчикового сочленения, крестцовобугорных и крестцовоостистых связок per ВЫВОДЫ. В возникновении хронических тазовых болей важную роль играют триггерные точки не только во внутренних мышцах и фасциях таза, но также в мышцах, которые крепятся к костями связкам таза ягодичных, приводящих, косых мышцах живота, экстензорах бедра, портняжной. У пациенток с хроническими тазовыми болями обязательно обследование и, при необходимости, лечение крестцовокопчикового сочлене ния. ЛИТЕРАТУРА 1. Барраль Ж.П., Мерсьер П. Висцеральные манипуляции. Перс фр. / Ж.П. Барраль, П. Мер сьер. – Иваново МИК, 1999. – 287 с. Васильев Ю.В. Тазовая конгестия: патогенетическое значение при урогенитальных заболеваний у мужчин / Ю.В. Васильев. – Иркутск Макаров, 2004. – 264 с. Лубоцкий ДН. Основы топографической анатомии / ДН. Лубоцкий. – М Медгиз, 1953. – 648 с. Луцик А.А. Грудной остехондроз / А.А. Лу цик, И.Р. Шмидт, МА. Пеганова. – Новосибирск: Издатель, 1998. – 280 с. Кованов В.В. Практическое руководство по топографической анатомии / В.В. Кованов, Ю.М. Бо маш – М Медицина, 1967. – 431 с. Кованов В.В. Хирургическая анатомия конечностей человека / В.В. Кованов, А.А. Травин. – М Медицина, 1983. – 496 с. Митичкина Т.В. Клиникопатогенетические варианты болевого синдрома паховой области: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Новокузнецк. – 25 с. Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология (Вертебрология): Руководство для врачей / Я.Ю. Попелянский. – е изд, перераб. и доп. М МЕДпрессинформ, 2003. – 672 с. Хирургическое лечение синдрома тазовых болей в гинекологической практике / ГА. Савиц кий, Р.Д. Иванова, И.Ю. Щеглова, ПА. Попов. – СПб.: «ЭЛБИ». 2000, – 144 с. Семенюк А.А. Болевой синдром при генитальном эрдометриозе / А.А. Семенюк, В.П. Бас каков, ИВ. Поспелов – СПб: Журналъ акушерства и женских болезней, 2001, вып. –http:// www.jowd.sp.ru (16 декабря 2006) 11. Сулим НИ. Кашин СМ. Особенности течения и лечения кокцигогений / НИ. Сулим, С.М. Кашин // Мануальная терапия. – 2002. – № 1. – С. 42–49. 12. Трэвелл и Симонс Миофасциальные боли и дисфункции. В 2 томах. Т. 2. Перс англ. / Трэ велл и Симонс. – М Медицина, 2005. – 656 с. Kapandji I.A. The physiology of joints / I.A. Kapandji. – Edinburg: Cyurchill Livingstone, 1970. – 221 р. Рис. 4. Схема перегрузки приводящих мышц бедра при функциональной слабости средней и малой ягодичных мышц |