многоплодная беременность. Многоплодная беременность. Клиника. Диагностика. Осложнения для матери и плода. Тактика воп жм1672 Дкенбай Мадина

• Название: Многоплодная беременность. Клиника. Диагностика. Осложнения для матери и плода. Тактика воп жм1672 Дкенбай Мадина
• Анкор: многоплодная беременность
• Дата: 28.04.2023
• Размер: 87.5 Kb.
• Имя файла: многоплодная беременность.pptx
• Тип: Документы; #1096470

Многоплодная беременность.Клиника.Диагностика.Осложнения для матери и плода.Тактика ВОП

ЖМ16-72 Дүкенбай Мадина

• Многоплодной называется беременность, при которой одновременно развивается два или большее число плодов, составляет 1-2 % от общего количества родов, на многоплодные роды приходится 10-14 % от всей перинатальной смертности, что в 5-10  раз выше, чем при одноплодной беременности. Роды через естественные родовые пути или путем кесарево сечение двумя или большим количеством плодов с 22  полных недель.

• Клиническая классификация По зиготности: - Монозиготные, идентичные, однояйцевые (1/3часть всех двоен). Имеют идентичный генотип, поэтому  однополые. Сходство генетической «композиции» связано с ранним делением яйцеклетки, оплодотворенной одним сперматозоидом, на две клеточные массы, содержащие идентичную генетическую информацию. - Дизиготные, двуяйцевые, неидентичные (2/3 всех двоен). Образуются при оплодотворении двух яйцеклеток двумя сперматозоидами, вследствие чего каждый эмбрион получает генетический материал отдельно как от матери, так и от отца.   По типу хориальности (плацентации) выделяют: 1. Дихориальная  -  диамниотическая (две плаценты – 80%) 2. Монохориальная (одна плацента – 20 %): - монохориальная,  диамниотическая; - монохориальная,  моноамниотическая.

Двойни

• Двойни
• Дихориальная диамниотическая двойня - у каждого плода своя плацента и амниотическая полость.
• Монохориальная диамниотическая двойня - плацента общая для обоих плодов, две амниотические полости.
• Монохориальная моноамниотическая двойня - у плодов общие плацента и амниотическая полость.

Тройни

• Тройни
• Трихориальная триамниотическая тройня (ТХТАТ) - каждый из плодов имеет собственную плаценту и амниотическую полость.
• Дихориальная триамниотическая тройня (ДХТАТ) - у одного плода своя плацента, вторая плацента — общая для двух других плодов. У каждого из плодов собственная амниотическая полость.
• Дихориальная диамниотическая тройня (ДХДАТ) - у одного плода своя плацента и своя амниотическая полость, другая плацента и амниотическая полость - общие для двух других плодов.
• Монохориальная триамниотическая тройня (МХТАТ) - плацента общая для трёх плодов, но у каждого плода своя амниотическая полость.
• Монохориальная диамниотическая тройня (МХДАТ) - плацента общая для трёх
• плодов, у одного плода - отдельная амниотическая полость, два других находятся в общей амниотической полости.
• Монохориальная моноамниотическая тройня (МХМАТ) - у всех трёх плодов общие плацента и амниотическая полость.

Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

• В последние десятилетия частота многоплодия значительно увеличилась и варьирует от 3 до 40 случаев на 1000 родов в зависимости от региона мира, преобладающей расы населения, распространенности методов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) и регулирования количества переносимых эмбрионов в циклах ВРТ.
• При многоплодной беременности перинатальные риски значительно выше, чем при одноплодной. В связи с этим многоплодную беременность и роды относят к осложнённой беременности. Материнская смертность при многоплодной беременности в 2,5 раза выше, а перинатальные потери - в 9-11 раз превышают таковые при одноплодной беременности
• Для спонтанного многоплодия (без ВРТ) действует правило Хеллина (Неllin's law): число беременностей двойней по отношению к числу всех многоплодных беременностей составляет 1:89, тройней - 1:892= 1:7910, четверней - 1:893 = 1:704 969 и т.д. Естественное наступление беременности тройней возникает в 1 случае на 7000 - 10 000 родов, четырьмя плодами — 1 на 700 000 родов. Моноамниотическая двойня встречается достаточно редко -1 на 10 000 беременностей. Неразделившиеся (сиамские) близнецы характерны только для МХМА двойни, частота встречаемости составляет 1 на 200 МХМА (1 на 50 000 беременностей). Частота дизиготной двойни достигает 70% от всех многоплодных беременностей, её вероятность зависит от наследственности, возраста и паритета, использования ВРТ, количества переносимых эмбрионов в циклах ВРТ. Дизиготные близнецы могут быть одного (в 75% случаев) или разного пола.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

• Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий: - Основные лабораторные исследования при неосложненной многоплодной беременности согласно протокола ведения физиологической беременности - Скрининговое (стандартное) УЗИ в 10-14, 20–22, 30-32 недели беременности для исключения аномалий развития. -  Динамическая ультразвуковая фетометрия (для прогнозирования задержки внутриутробного развития плода/плодов, ФФТС со срока гестации  24 недели, каждые 3-4 недели - Доплерометрия кровотока сосудов  в системе мать-плацента-плод. - ЦДК сосудов плаценты при монохориальном типе плацентации (при наличии условий для коагуляции анастомозов при ФФТС с 20-22 недель). - При наличии ЗВУР одного из плодов - еженедельная  оценка биофизического профиля, индекса амниотической жидкости, еженедельная КТГ и допплерометрия МППК.

Многоплодная беременность диагностируется при получении результатов УЗИ с визуализацией 2-х и более эмбрионов . При многоплодной беременности врачом ультразвуковой диагностики дополнительно устанавливается тип хориальности и амниальности (число хорионов и амниотических полостей) Число желточных мешков, как правило, соответствует числу амниотических полостей. При дихориальном типе плацентации характерно наличие λ-признака, при монохориальном - Т-признака. Отсутствие визуализации межамниотических оболочек между эмбрионами свидетельствует о наличии моноамниотического многоплодия. При помощи ЦЦК возможно диагностировать переплетение пуповин плодов, что является дополнительным подтверждением наличия МХМА двойни .Диагноз неразделившихся близнецов также устанавливается во время 1-го УЗИ .Необходимо учитывать, что доля ложноположительных результатов скрининга 1-го триместра при многоплодной беременности выше, чем при одноплодной. Риск развития аномалий плодов при беременности двойней выше, чем при одноплодной беременности . Частота их возникновения у плода из дизиготной двойни примерно такая же, как и при одноплодной беременности, в то время как при монозиготной двойне этот показатель увеличивается в 2 раза. При выполнении УЗИ 1-го триместра также рекомендовано измерить пульсационный индекс (Р1) в маточных артериях для предикции ранней преэклампсии.

• Многоплодная беременность диагностируется при получении результатов УЗИ с визуализацией 2-х и более эмбрионов . При многоплодной беременности врачом ультразвуковой диагностики дополнительно устанавливается тип хориальности и амниальности (число хорионов и амниотических полостей) Число желточных мешков, как правило, соответствует числу амниотических полостей. При дихориальном типе плацентации характерно наличие λ-признака, при монохориальном - Т-признака. Отсутствие визуализации межамниотических оболочек между эмбрионами свидетельствует о наличии моноамниотического многоплодия. При помощи ЦЦК возможно диагностировать переплетение пуповин плодов, что является дополнительным подтверждением наличия МХМА двойни .Диагноз неразделившихся близнецов также устанавливается во время 1-го УЗИ .Необходимо учитывать, что доля ложноположительных результатов скрининга 1-го триместра при многоплодной беременности выше, чем при одноплодной. Риск развития аномалий плодов при беременности двойней выше, чем при одноплодной беременности . Частота их возникновения у плода из дизиготной двойни примерно такая же, как и при одноплодной беременности, в то время как при монозиготной двойне этот показатель увеличивается в 2 раза. При выполнении УЗИ 1-го триместра также рекомендовано измерить пульсационный индекс (Р1) в маточных артериях для предикции ранней преэклампсии.
• _______________

• Диагностические критерии По данным УЗИ тип хориальности необходимо определять до 14 недель беременности. Признаки ФФТС по данным УЗИ: - Разность количества околоплодных вод у плодов (многоводие/маловодие) - Различие размеров мочевого пузыря (малые размеры/отсутствие у плода донора с маловодием и большие размеры мочевого пузыря с многоводием у плода рецепиента) - Водянка, асцит одного из плодов - Различие массы плодов (более 20%). Опасность представляет, если разница в массе более 25-30%

• Жалобы и анамнез: - Анамнез ЭКО, стимуляции овуляции гонадотропинами, кломифеном - Семейный анамнез - Жалобы в зависимости от течения беременности и осложнений   Физикальное обследование: - Высота стояния дна матки на 4 см. и более превышает стандартный показатель, характерный  для данного срока беременности;  увеличение окружности живота - Пальпация частей плодов (определение большого количества мелких частей) - Аускультация в двух и более местах сердцебиения плодов -  Избыточная прибавка массы тела;

• Лабораторные исследования: определение уровня ХГЧ и АФП (превышает более чем в 4 раза показатели для данного срока беременности).   Инструментальные исследования: - Ультразвуковое исследование (не ранее 10 недель) Точное определение зиготности и хориальности определяет тактику ведения беременности! - Допплерометрия маточно – плодово – плацентарного кровотока - КТГ плодов

• Дифференциальный диагноз: проводится с многоводием, крупным плодом.

Осложнения многоплодной беременности

• Для матери: 1)    Анемия.  2)    Гипертензия, индуцированная беременностью (14 – 20 %). Возникает в 3 раза чаще, чем при одноплодной беременности, протекает тяжелее. 3)    Кровотечение во время беременности и в раннем послеродовом (20 %) периоде. 4)    Многоводие наблюдается в 5 – 8 % при беременности двойней, особенно при моноамниотической двойне. 5)    Преждевременный разрыв плодных оболочек (25%), вдвое превышает частоту одноплодной беременности. 6)    Спонтанные аборты, частота вдвое выше, чем при одноплодной беременности. Более 50 % беременностей, где в первый триместр по данным УЗИ диагностирована многоплодная беременность, заканчивались родами одним плодом. 7)    Тошнота, рвота беременных протекают тяжелее. 8)    Нарушение толерантности к глюкозе. 9)    Холестаз беременных.

Для плода: 1)    Высокая перинатальная смертность - 15%, что в 10 раз выше, чем при одноплодной беременности. Увеличивается прямо пропорционально количеству плодов, обусловлена высокой частотой преждевременных родов (до 50 %), и следующими осложнениями у новорожденных: -       Малой  массой тела при рождении (55% масса менее 2500.0г.) -       Синдром дыхательных расстройств -       Внутричерепным кровоизлиянием -       Сепсисом -       Некротическим энтероколитом Частота и перинатальная смертность зависит от типа плацентации. При монозиготной двойне показатели в 2 – 3 раза выше, чем у дизиготных. 2)    Врожденные пороки развития  - 2 – 10%. 3)    Соединенные близнецы: частота 1:900 беременностей двойней. Патология пуповины и плаценты. 4)    Предлежание плаценты. 5)    Отслойка плаценты (чаще во II периоде родов). 6)    Оболочечное прикрепление пуповины (1% при одноплодной, 7% при двойне). 7)    Предлежание пуповины (1,1% при одноплодной, 8,7% при двойне). 8)    Выпадение петель пуповины в родах. 9)    Фето-фетальный  трансфузионный синдром (ФФТС) - до 15%, 10) Неправильное положение плода во время родов (50%) 11) Задержка внутриутробного развития плода - 70%. 12)  Неврологические расстройства: детский паралич, микроцефалия, энцефаломаляция. 13)  Внутриутробная гибель одного из плодов.

• Для плода: 1)    Высокая перинатальная смертность - 15%, что в 10 раз выше, чем при одноплодной беременности. Увеличивается прямо пропорционально количеству плодов, обусловлена высокой частотой преждевременных родов (до 50 %), и следующими осложнениями у новорожденных: -       Малой  массой тела при рождении (55% масса менее 2500.0г.) -       Синдром дыхательных расстройств -       Внутричерепным кровоизлиянием -       Сепсисом -       Некротическим энтероколитом Частота и перинатальная смертность зависит от типа плацентации. При монозиготной двойне показатели в 2 – 3 раза выше, чем у дизиготных. 2)    Врожденные пороки развития  - 2 – 10%. 3)    Соединенные близнецы: частота 1:900 беременностей двойней. Патология пуповины и плаценты. 4)    Предлежание плаценты. 5)    Отслойка плаценты (чаще во II периоде родов). 6)    Оболочечное прикрепление пуповины (1% при одноплодной, 7% при двойне). 7)    Предлежание пуповины (1,1% при одноплодной, 8,7% при двойне). 8)    Выпадение петель пуповины в родах. 9)    Фето-фетальный  трансфузионный синдром (ФФТС) - до 15%, 10) Неправильное положение плода во время родов (50%) 11) Задержка внутриутробного развития плода - 70%. 12)  Неврологические расстройства: детский паралич, микроцефалия, энцефаломаляция. 13)  Внутриутробная гибель одного из плодов.

Цели лечения: профилактика акушерских, специфических и перинатальных осложнений при  многоплодной беременности.

• Тактика лечения 1. В настоящее время недостаточно данных в пользу рутинной госпитализации женщин для соблюдения постельного режима. Постельный режим не снижает риск преждевременных родов и не снижает перинатальную смертность. При неосложненной беременности госпитализация  увеличивает риск ранних преждевременных родов (Кокрановское руководство: беременность и роды, 2010г). 2. Родоразрешение при  неосложненном течении беременности: дихориальная диамниотическая -38 недель. Недостаточно данных в пользу элективного родоразрешения в более ранние сроки (Кокрановское руководство: беременность и роды, 2010г). Монохориальная диамниотическая двойня госпитализация в 36-37недель, монохориальная моноамнитическая-33-34 недель, тройня-35-36 недель;

• 3. При антенатальной гибели одного из плодов при глубоко недоношенной беременности (до 34 недель), беременность пролонгировать. При монохориальной двойне при гибели одного из плодов очень часто развивается острая кровопотеря второго плода, что невозможно предотвратить даже срочным родоразрешением путем операции кесарево сечение. Поэтому при малых сроках гестации  беременность также пролонгируется  до 34 недель. 4. При наличии резус-отрицательного фактора крови, при антенатальной гибели одного из плодов показано введение анти -Д резусного иммуноглобулина.

Тактика ведения родов:

• I период родов: - при головном затылочном предлежании,  роды самостоятельные, как при одноплодной беременности  с использованием партограммы; - постоянное кардиомониторное наблюдение за состоянием плодов желательно специально предназначенным аппаратом КТГ.

II период родов: - пережатие пуповины после рождения первого плода (ребёнка обсушить, надеть шапочку,  выложить на грудь матери); - наложите зажим на материнский конец пуповины; - после рождения 1 плода наружным акушерским осмотром и вагинальным исследованием уточнение положения 2 плода; - при  продольном положении плода, его удовлетворительном состоянии  по данным КТГ продолжить  консервативное ведение родов в течение 30 минут;  - при поперечном положении 2 плода, при отсутствии противопоказаний,  наружный поворот плода. При удавшемся повороте - продолжить консервативное ведение родов; - при неудачной попытке поворота - амниотомия с последующим проведением наружно - внутреннего поворота плода на ножку с последующей экстракцией за тазовый конец, при адекватном обезболивании; -  если после рождения первого ребенка схватки неадекватны или отсутствуют в течение 30 минут - амниотомия с последующим в/в введением окситоцина (см. схему введения окситоцина – протокол «Индукция родов»); - если частота сердцебиений плода патологическая (меньше 100 или больше 180 ударов в минуту), завершите роды путем наложения вакуум-экстрактора или извлечения плода за тазовый конец; -  если влагалищные роды невозможны (неудачная попытка поворота плода, угрожаемое состояние внутриутробного плода) показано кесарево сечение.

• II период родов: - пережатие пуповины после рождения первого плода (ребёнка обсушить, надеть шапочку,  выложить на грудь матери); - наложите зажим на материнский конец пуповины; - после рождения 1 плода наружным акушерским осмотром и вагинальным исследованием уточнение положения 2 плода; - при  продольном положении плода, его удовлетворительном состоянии  по данным КТГ продолжить  консервативное ведение родов в течение 30 минут;  - при поперечном положении 2 плода, при отсутствии противопоказаний,  наружный поворот плода. При удавшемся повороте - продолжить консервативное ведение родов; - при неудачной попытке поворота - амниотомия с последующим проведением наружно - внутреннего поворота плода на ножку с последующей экстракцией за тазовый конец, при адекватном обезболивании; -  если после рождения первого ребенка схватки неадекватны или отсутствуют в течение 30 минут - амниотомия с последующим в/в введением окситоцина (см. схему введения окситоцина – протокол «Индукция родов»); - если частота сердцебиений плода патологическая (меньше 100 или больше 180 ударов в минуту), завершите роды путем наложения вакуум-экстрактора или извлечения плода за тазовый конец; -  если влагалищные роды невозможны (неудачная попытка поворота плода, угрожаемое состояние внутриутробного плода) показано кесарево сечение.

Хирургическое вмешательство

• Показания для проведения планового кесарево сечения: -  поперечное положение первого плода, или обоих плодов; - тазовое предлежание первого плода у первородящей; -  сросшиеся близнецы; - тройня и большее количества плодов (в 35-36 недель беременности); - монохориальная, моноамниотическая двойня (в 33-34 недель беременности). - рождение второго близнеца при отсутствии головного предлежания путем операции кесарево сечение сопряжено с повышенной частотой септических состояний у матери; При этом не выявлено улучшения исходов для новорожденных! Кокрановское руководство: беременность и роды, 2010 г).

Информация для пациента

• Информация для пациента
• Первым и самым важным пунктом в начале каждой беременности, а особенно многоплодной, является консультация врача акушера-гинеколога, во время которой подтверждается факт многоплодия, определяется срок, проводится общий и гинекологический осмотр, также составляется план дальнейших обследований, осмотров, и даются рекомендации по образу жизни, питанию, назначаются необходимые витамины и лекарственные препараты (при необходимости).
• Кратность посещения врача акушера-гинеколога беременной женщиной с нормально протекающей беременностью монохориальной двойней составляет в среднем 12 раз, дихориальной двойней - 7 раз. Оптимальным временем первого визита к врачу является 1-й триместр беременности (до 10 недель).

• Беременным с многоплодием рекомендуется дополнительная нутритивная поддержка в целях обеспечения повышенной потребности в энергии, белке, углеводах, жирах и микронутриентах. Следует четко соблюдать все рекомендации врача, своевременно проходить плановое обследование, соблюдать рекомендации по правильному образу жизни во время беременности, а именно:
• • избегать работы, связанной с длительным стоянием или с излишней физической нагрузкой, работы в ночное время и работы, вызывающей усталость,
• • избегать физических упражнений, которые могут привести к травме живота, падениям, стрессу: занятий контактными видами спорта, различных видов борьбы, видов спорта с ракеткой и мячом, подводного погружения,
• • быть достаточно физически активной, ходить, делать физическую зарядку для беременных в течение 20-30 минут в день (при отсутствии жалоб и противопоказаний),
• • при путешествии в самолете, особенно на дальние расстояния, одевать компрессионный трикотаж на время всего полета, ходить по салону, получать обильное питье, исключить алкоголь и кофеин,
• • при путешествии в автомобиле использовать специальный трехточечный ремень безопасности,
• • правильно и регулярно питаться: потреблять пищу достаточной калорийности с оптимальным содержанием белка, витаминов и минеральных веществ, с обязательным включением в рацион овощей, мяса, рыбы, бобовых, орехов, фруктов и продуктов из цельного зерна,
• • помимо сбалансированного рациона, необходимо помнить о профилактики анемии с 18-20 недель (диета, основанная на потреблении продуктов питания, обогащенных железом и/или препаратов железа),

• • контролировать прибавку массы тела (в зависимости от исходного индекса массы тела), не менее 18-20кг за беременность,
• • ограничить потребление кофеина менее 300 мг/сутки (1,5 чашки эспрессо по 200 мл или 2 чашки капучино/лате/американо по 250 мл, или 3 чашки растворимого кофе по 250 мл),
• • если Вы курите, постараться бросить курить или снизить число выкуриваемых в день сигарет,
• • избегать приема алкоголя во время беременности, особенно в первые 3 месяца.
• Немаловажным для беременной женщины является ее эмоциональный фон. На всем протяжении беременности Вам нужно избегать стрессовых ситуаций и эмоциональных переживаний.
• Половые контакты во время беременности не запрещены при Вашем нормальном самочувствии. В случае болей, дискомфорта, появлении кровянистых выделений при половых контактах, а также при появлении зуда, жжения во влагалище необходимо прекратить половые контакты и обратиться к врачу.

• Также Вы должны обратиться к врачу при появлении следующих жалоб:
• • рвота>5 раз в сутки,
• • потеря массы тела> 3 кг за 1 -1,5 недели,
• • повышение артериального давления > 135/90 мм рт. ст.,
• • проблемы со зрением, такие как размытие или мигание перед глазами,
• • сильная головная боль,
• • боль внизу живота любого характера (ноющая, схваткообразная, колющая и др.),
• • эпигастральная боль (в области желудка),
• • отек лица, рук или ног,
• • появление кровянистых или обильных жидких выделений из половых путей,
• • лихорадка более 37,5,
• • резкое увеличение размеров живота, резкий набор массы тела
• • отсутствие или изменение шевелений плода на протяжении более 12 часов (после 20 недель беременности).

Источники и литература

• Источники и литература
• Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
• 1. Приказ МЗ РК № 239 от 7.04.2010г. «Об утверждении протоколов диагностики лечения» 2.«Руководство по эффективной помощи при беременности и рождения ребенка». Мерей Энкин, Марк Кейрс, Джеймс Нейлсон, Кэролайн Краутер, Лилия Дьюли, Элен Ходнет, Джустус Хофмейер. Перевод с английского под редакцией Михайлова А. - 2007 год. 3. Репродуктивное здоровье и научные исследования. Мэтью Матай, Харшад Сангвин, Ричард Дж. Гидоти. ВОЗ, Женева, 2002г. 4. Клинические рекомендации «Акушерство и гинекология», выпуск 2, Москва, 2006г. 5. Национальное руководство «Акушерство» под редакцией Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой.- М.: 2007. 6. Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине. Издание «ГЭОСТАР-МЕД», 2003. 7. Руководство по Акушерству. И.С.Сидорова, В.И.Кулаков, И.О. Макаров - 2006г. 8. Кокрановское руководство: беременность и роды, 2010г). 9.Избранные вопросы перинаталогии. Под редакцией Р.И.Надишаускене. Литва 2012. С.117-133