послеродовой период. Тазовое предлежание. Модульная единица 9. Тазовое предлежание. Цель изучения модульной единицы Уметь
 Скачать 348.83 Kb.
|
|
Модульная единица: №9. «Тазовое предлежание». Цель изучения модульной единицы: Уметь: • Собрать анамнез, определить срок беременности; • Выявить факторы риска тазового предлежания (ТП); • Определить показания и выбрать методы дополнительного обследова- ния, оценить их результаты; • Выработать акушерскую тактику при тазовом предлежании плода; • Определить показания к оперативному родоразрешению. Знать: • Частоту встречаемости тазового предлежания в различные сроки бере- менности, определение различных вариантов тазового предлежания и их частоту.; • Причины формирования тазового предлежания плода (материнские, плодовые и плацентарные факторы), группа риска по формированию тазового предлежания плода; • Актуальность данной патологии в акушерстве и перинатологии (часто- та и структура перинатальной заболеваемости и смертности при тазо- вом предлежании плода); • Особенности течения беременности, первого, второго и третьего пери- одов родов при тазовом предлежании плода, возможные осложнения; • Механизм родов при тазовом предлежании плода; • Особенности антенатальной оценки состояния плода при тазовом предлежании; • Особенности ведения беременности и акушерскую тактику при тазо- вом предлежании плода; • Показания к операции кесарева сечения; • Принципы ведения родов через естественные родовые пути; • Оперативные пособия при самопроизвольных родах при различных ва- риантах тазового предлежания (пособие по Цовьянову, ведение родов по Цовьянову; классическое ручное пособие); • Особенности течения периода новорожденности, наиболее частые осложнения. Содержание обучения: 1. Частота тазового предлежания плода. Одним из наиболее серьезных факторов риска для матери и новорожденного остается тазовое предлежание плода. Тазовые предлежания плода встречаются у 3-5% беременных в доно- шенном сроке гестации. Чем меньше срок, тем выше частота ТП. Так, при сроке беременности менее 28 недель и массе плода менее <1000 г, частота ТП достигает 35%, в то время как в сроке 34-36 недель при массе плода 2000-2499 г, она не превышает 8%, снижаясь к сроку родов до 3-5%. Поэто- му клинически важна диагностика в сроке 36 недель. Следует отметить, что наиболее частым вариантом при этом является чисто ягодичное предлежание - ножки согнуты в тазобедренных суставах, разогну- ты в коленных и прижимают ручки - (50-70%), далее по частоте следуют ножное (полное – предлежат обе ножки; неполное – предлежит одна ножка) – 10-30% и смешанное ягодичное – предлежат ягодицы и стопы плода, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах – 5-10%. Заслуживает особого внимания тот факт, что с увеличением срока гестации частота тазового пред- лежания снижается. Так, в 20-24 недели 50% плодов находятся в тазовом предлежании, в 25-28 недель – 25%, 29-32 недели – 7%, после 34 недели – 3,4%. Рисунок 1. Виды тазового предлежания: а) чистое ягодичное б) смешанное ягодичное в) полное ножное г) неполное ножное 2. Факторы риска формирования тазового предлежания плода. Форми- рование тазового предлежания плода носит многофакторный характер. В 15% наблюдений не удается установить причину формирования данного по- ложения плода или какие-либо факторы риска. Наиболее значимыми пред- располагающими факторами являются так называемые материнские, то есть анатомо-функциональные особенности репродуктивной системы женщины. К ним относятся анатомически узкий таз (11,8%), аномалии развития матки (3,0%), опухоли матки (3,0%). Поражение рецепторного аппарата матки у каждой третьей женщины с воспалительными заболеваниями репродуктив- ной системы также способствует формированию тазового предлежания пло- да. В 13% беременные с тазовым предлежанием имеют в анамнезе бесплодие. Плодово-плацентарными факторами риска формирования тазового пред- лежания плода являются: - многоплодная беременность – 33% - патология амниона (многоводие и маловодие) – 13% - чрезмерная или ограниченная подвижность плода (первобеременные, многорожавшие) - аномалии расположения плаценты – 13% - относительная и абсолютная короткость пуповины – 3% - синдром задержки роста плода - врожденные пороки развития плода (анэнцефалия, гидроцефалия) - антенатальная гибель плода. 3. Диагностика ТП -Наружное акушерское исследование в ходе первого (в дне матке крупная плотная часть плода, способная к баллотированию) и третьего (над входом в малый таз крупная , неправильной формы, мягковатая часть плода, как правило подвижна над входом в малый таз) приемов Леопольда-Левицкого. Для ТП характерно высокое стояние дна матки, так как тазовый конец плода высоко расположен над входом в таз; сердцебиение плода выслушивают на уровне пупка или выше. -Влагалищное исследование. Во время беременности определяется объемная мягковатая часть плода при непосредственной пальпации через цервикальный канал или через своды влагалища. Во время родов данные влагалищного исследования: - при ягодичном предлежании предлежащая часть мягкая, можно прощупать щель между ягодицами, крестец, половые органы плода; - при чистом ягодичном предлежании можно найти паховый сгиб; - при смешанном ягодичном предлежании рядом с ягодицами прощупывают стопу, по локализации крестца уточняют позицию и вид; - при ножных предлежаниях определяется ножка или ножки плода. -УЗИ при тазовом предлежании наиболее информативно и должно вклю- чать определение следующих параметров: - вид тазового предлежания плода (полное, неполное); - подсчет предполагаемой массы плода; - количество вод (амниотический индекс); - локализация плаценты; - описание пуповины (расположение, обвитое вокруг шеи плода); - аномалии развития плода; - определение степени разгибания головки плода (согнута, разогнута, нейтральное положение) и запрокидывания ручек; Угол измеряется между позвоночником и затылочной костью головки плода: головка согнута (угол больше 110°), головка слабо разогнута ("поза военного") - I степень разги- бания (угол от 100 до 110°), головка умеренно разогнута - II степень разгибания (угол от 90 до 100°), чрезмерное разгибание головки ("смотрит на звезды") - III степень разгиба- ния (угол меньше 90°). - допплерометрия магистральных сосудов плода. 4. Перинатальная заболеваемость и смертность при тазовом предлежа- нии плода. Тазовое предлежаниерассматривать как вариант нормы сегодня не позволяют высокие цифры перинатальной заболеваемости и смертности при ведении родов через естественные родовые пути. Перинатальная заболе- ваемость при этом достигает 750 промилле, что в 2,3 раза выше, чем при го- ловном. Перинатальная смертность при тазовом предлежании плода при раз- личных методах родоразрешения колеблется от 14,3‰ до 20,8‰, что в 5-7 раз выше, чем при головном. Основная доля перинатальных потерь (до 69%) приходится на интранатальные потери, что подтверждает опасность само- произвольных родов в тазовом предлежании для плода. 5. Причины перинатальных потерь. Основными причинами перинатальной смертности при родах в тазовом предлежании являются родовая травма (15,4%) и острая гипоксия плода, обусловленная аномалиями родовой дея- тельности (15,8%), преждевременной отслойкой плаценты и предлежанием плаценты (23,1%), плацентарной недостаточностью (30,8%), патологией пу- повины (7,0%). Перинатальная смертность возрастает при преждевременных родах (25,5%), переношенной беременности, инфекции (7,7%) и наличии врожденных пороков развития плода, в 2,6 раза чаще диагностируемых при тазовом предлежании плода. Однако основной причиной перинатальных по- терь все же является дистресс плода в родах. 6. Факторы риска неблагоприятных исходов. К ним прежде всего относят- ся недоношенная беременность (26-32 недели) и переношенная беремен- ность. Частота предждевременных родов при тазовом предлежании плода до- стигает 61,6%, что в 3 раза выше, чем при головном. В то же время запозда- лые роды происходят в 7,7% наблюдений, что в 2,7 раз чаще, чем при голов- ном. Факторами риска неблагоприятных исходов являются также крупные размеры плода (массой более 3600 г) и дети с синдромом задержки роста плода (с массой менее 2000 г). 7. Осложнения родов при тазовом предлежании плода. Роды через есте- ственные родовые пути в тазовом предлежании сопровождаются целым ря- дом осложнений, начиная с первого периода и заканчивая ранним послеро- довым. К ним относятся: преждевременное излитие околоплодных вод (в 2,3 раза чаще, чем при головном), слабость родовой деятельности, особенно вто- ричная – в каждом третьем случае, дискоординация родовой деятельности (в 2 раза чаще, чем при головном). В 12% наблюдениях отмечается патология последа и гипотоническое кровотечение. 8. Схема ведения беременности у женщин группы высокого риска фор- мирования тазового предлежания плода. При подтверждении тазового предлежания в 36 недель необходимо: - Провести консультирование в консультативно-диагностическом отделении перинатального центра. - Следует ознакомить пациентку с рисками, связанными с родами в тазовом предлежании, и медицинскими вмешательствами, позволяющими снизить этот риск, о методах родоразрешения и их рисках в плане материнской за- болеваемости, о потенциальных учреждениях родовспоможения, на базе ко- торых возможно родоразрешение пациенток с тазовым предлежанием плода (не ниже второго уровня и т.д.). Первым этапом является клинико-анамнестическое обследование в конце второго – начале третьего триместра беременности с определением факторов риска формирования неправильного (тазового) предлежания плода. Следующими этапами обследования должны быть: ▪ Эхографическое обследование беременных с фетометрией, плаценто- графией и оценкой околоплодных вод ▪ Допплерометрия кровотока в: ▪ - маточно-плацентарных (маточные и спиральные артерии) сосудах - плодово-плацентарных (артерия пуповины и ее терминальные ветви) со- судах - плодовых сосудах (артериях и венах); ▪ Исследование кровотока в вертебробазилярной системе плода, ново- рожденных и детей первого года жизни на уровне III сегмента позво- ночной артерии – от выхода из канала поперечного отростка 2-го шей- ного позвонка до входа в череп через большое затылочное отверстие. ▪ Кардиотокография. 9. Прогностически неблагоприятные признаки. На основании обследова- ния, проведенного при тазовом предлежании плода выявляются следующие маркеры неблагоприятных перинатальных исходов: вариант тазового пред- лежания (смешанно ягодичное и ножное предлежание); особенности распо- ложения плаценты (низкая плацентация, расположение плаценты в дне мат- ки); патология амниона (маловодие, многоводие); особенности расположения головки плода (разгибание, выраженное боковое сгибание); антенатальные нарушения плодово-плацентарной и маточно-плацентарной гемодинамики; патология пуповины, в т.ч. обвитие; пороки развития и хромосомные анома- лии. • 10. Показания к кесареву сечению при тазовом предлежании плода. Пациенткам, имеющим неблагоприятные факторы риска для ведения родов в тазовом предлежании через естественные родовые пути, а также пациенткам, отказывающимся от проведения родов через естественные родовые пути, ре- комендовано родоразрешение путем операции кесарева сечения. Плановое кесарево сечение следует проводить на сроке ≥ 39+0 недель, что способствует оптимальному физиологическому созреванию плода. Исключе- ние составляют случаи с имеющимися показаниями для преждевременного родоразрешения. Показаниями для проведения операции кесарево сечение в плановом порядке являются: - экстрагенитальные заболевания, требующие исключения потуг; - выраженное нарушение жирового обмена; (ИМТ › 35кг/м 2 ); - бесплодие и беременность после ЭКО; - перенашивание беременности; - тазовое предлежание плода при сочетании рубцом на матке после кесарева сечения; - анатомически узкий таз; - различные степени разгибания головки; - преждевременные роды (25-34 недели); - преэклампсия; - многоплодная беременность при тазовом предлежании первого плода; - ножное предлежание, - предполагаемая масса плода <2500 гр или> 3600 гр; - преждевременное излитие околоплодных вод при незрелых родовых путях; - длительный безводный промежуток; - отсутствие вставления предлежащей часть плода; - отклонение от нормального течения родов; - отказ женщины от родов через естественные родовые пути. 11. Методы изменения положения плода во время беременности. Корригирующая гимнастика: (И.Ф. Дикань, В.В. Фомичевой, Е.В. Брюхи- ной). Срок – 29-37 недель беременности, успех – 26,3-84,5%; обратный поворот в тазовое – 9,6%. Самопроизвольные роды через естественные родовые пути при головном предлежании – 85%. При сохранении тазового предлежания – плановое кесарево сечение 12. Роды через естественные родовые пути. Биомеханизм родов при та- зовом предлежании. Рождение плода при ТП состоит из 4 этапов: ➢ рождение до пупка; ➢ рождение до нижнего угла лопаток; ➢ рождение плечевого пояса и ручек; ➢ рождение головки. Биомеханизм родов при тазовом предлежании состоит из 5 моментов, обес- печивающих продвижение и рождение каждых из трех крупных частей (яго- дицы, плечики, головка). 1 момент – уменьшение объема предлежащей части за счет сдавления мяг- ких тканей ягодиц; м ежвертельная линия в одном из косых размеров малого таза, проводная точка – передняя ягодица. 2 момент – опускание ягодиц в полость малого таза; м ежвертельная ли- ния в одном из косых размеров малого таза, проводная точка – передняя яго- дица. 3 момент – внутренний поровот ягодиц на тазовом дне, межвертельная линия в прямом размере выхода малого таза. 4 момент – боковое сгибание поясничного отдела позвоночника за счет точки фиксации (крыло подвздошной кости плода) и точки вращения (нижний край лонного сочленения). 5 момент – рождение плечевого пояса и головки плода. 13. Современные подходы к акушерской тактике при тазовом предлежа- нии плода. В России наиболее частым оперативным пособием, применяемым ранее при тазовом предлежании плода являлось пособие по Цовьянову при чистояго- дичном предлежании (81,4%). Частота кесарева сечения не превышала 10,1%, причем плановое кесарево сечение проводилось лишь в 6,1% наблюдений. Следует отметить высокую частоту наиболее травматичной операции – экс- тракции плода за тазовый конец (2,2%). В настоящее время ведущей родо- разрешающей операцией является кесарево сечение, частота которого дости- гает 85,4%; планового – 79,1%. Частота пособия по Цовьянову составляет не более 12,1%. Экстракция плода за тазовый конец в настоящее время не при- меняется. При родах в чистом ягодичном предлежании после прорезывания ягодиц ис- пользуют ручное акушерское пособие по Н.А. Цовьянову. Цель пособия по Цовьянову - сохранение нормального членорасположения плода и предупре- ждение развития таких серьезных осложнений, как запрокидывание ручек и разгибание головки. При ножном предлежании применяют метод ведения родов по Н.А. Цовьянову, основная цель которого - перевод чисто ножного предлежания в смешанное, что способствует увеличению объема предлежа- щей части плода и профилактике разгибания головки плода, в современном акушерстве этот метод может быть применён при экстренном поступлении роженица во втором периоде родов. В процессе родов также может возникнуть необходимость оказания клас- сического ручного пособия, целью которого является выведение плечевого пояса, ручек и головки. Показанием к этому ручному пособию является за- держка ручек и головки - после рождения туловища до нижних углов лопа- ток не произошло рождение ребенка в течении 2-3 минут. |