ИБ БА аллергическая форма 2. Национальный исследовательский ядерный университет мифи
 Скачать 240 Kb.
|
|
ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Национальный исследовательский ядерный университет «МИФИ» Обнинский институт атомной энергетики Медицинский факультет История болезни Орлова Д.Н. Бронхиальная астма, аллергическая форма, легкой степени тяжести (интермиттирующая), дыхательная недостаточность I ФК, эмфизема легких, поллиноз, обострение, аллергический ринит. Проверила: Мозерова Е.С. Выполнила студентка 3 курса Группы ЛД3С – 09 А Махно Л.Е. Обнинск 2012г. 1. Орлов Дмитрий Николаевич 2. возраст: 25 лет 3. национальность: русский 4. образование: неполное среднее 5. место работы: «РУККИ РУС» 6. Занимаемая должность: стропальщик 7. проживает по адресу г.Обнинск, ул.Белкинская, д.27, к.148 8. поступил в клинику 25 апреля 2012 года по направлению участкового врача-терапевта Паруновой И.П. Жалобы: Основные жалобы: периодические приступы затрудненного дыхания, редкий сухой кашель с приступами экспираторной отдышки при контакте с пыльцой, периодически возникающий ночью. В конце приступа отходит слизистая мокрота. Дополнительные жалобы: слезливость, постоянная заложенность носа. Общие жалобы: слабость, вялость, потливость. Анамнез заболевания: считает себя больным с 2010 года, когда в весенний период во время цветения растений стали возникать приступы затрудненного дыхания, редкий сухой кашель с приступами экспираторной отдышки, периодически возникающий ночью, в конце приступа которого отходила слизистая мокрота, слезливость, постоянную заложенность носа, слабость, вялость, потливость. Неоднократно обращался к участковому врачу, рекомендован беродуал (со слов пациента – без особого эффекта). Осмотрен аллергологом, был поставлен диагноз: поллиноз, обострение; бронхиальная астма, аллергическая форма, аллергический ринит. Были даны рекомендации. Рекомендовано повторное обследование. В ходе исследования было обнаружено значительное снижение ЖЕЛ и ФЖЕЛ, умеренно снижена ОФВ при нормальном индексе Тиффно. Ухудшение с марта 2012г., когда после контакта с собакой появился приступ затрудненного дыхания. Участковым врачом направлен в стационар для дообследования и уточнения диагноза. Болезнь не повлияла на взаимоотношения в семье и на работе. В хороших отношениях с больными и медицинским персоналом. Анамнез жизни: родился в 1987 году в г.Обнинск. Рос и развивался в хороших социально-бытовых условиях. Получил неполное среднее образование: ПУ №11 г.Обнинск, учился 3 года. После трудоустроился по нынешнему месту работы. Условия работы не отвечают санитарным нормам и правилам. Работает на открытом воздухе. Конфликтов на работе не было. Проходил военную службу в Кабардино-Балкарии 2 года, в боевых действиях не участвовал. Живет в отдельной двухкомнатной квартире с сожительницей, детей нет, санитарно-бытовые условия соответствуют норме. Спортом не занимается. Курит в течение 5 лет по 8 сигарет в день, в последнее время практически не курит. Спиртными напитками не злоупотребляет. В анамнезе частые ОРВИ. Имеет хронический гайморит. В 8 классе переболел гнойным плевритом. Тиф, туберкулез, гепатит, СПИД, малярию, ВИЧ, сахарный диабет, онкологию, сифилис отрицает. В браке не состоял. Семейный анамнез не отягощен. Препараты переносит все (кроме травяных), не переносит мед. Гемотрансфузии не было. Объективное обследование больного: Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, нормостеник, телосложение правильное. Рост 190 см, вес 75 кг. Антропометрический индекс Кетле равен 20.7. Выражение лица спокойное. Осанка не нарушена. Походка правильная, устойчивая. При осмотре головы и шеи особенностей не выявлено. Цвет кожных покровов – телесный, депигментация, патологические элементы, рубцы, наружные опухоли, геморрагические явления на коже отсутствуют, эластичность кожи - нормальная. Сухость кожи, шелушение отсутствуют. Выпадение, поседение, чрезмерное развитие волос не отмечается. Ногти: форма округлая, цвет розовый, ломкость и разрушение отсутствуют, продольная и поперечная исчерченности не наблюдаются. Видимые слизистые: внутренние поверхности губ, щёк, мягкого и твёрдого нёба, десны, коньюктивы: цвет розовый, влажность умеренная, высыпания отсутствуют. Зев: бледно-розовый, отечности отсутствуют, налета нет. Склеры: цвет обычный (белый), сосудистая сеть умеренно выражена, субиктеричность не отмечается. Подкожно-жировой слой развит умеренно, при пальпации безболезнен. Распределен равномерно. Толщина складки 1,5 см. Отеков нет, подкожные вены не расширены. Варикозное расширение вен отсутствует. Жировики и другие подкожные опухоли и образования не наблюдаются. Затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные (передние и задние), надключичные, подключичные, субпекторальные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные лимфатические узлы не увеличены, безболезненны, подвижны ( не спаяны с окружающими тканями), размер в пределах нормы, овальной формы. Мускулатура развита нормально, при пальпации безболезненна, уплотнения отсутствуют. Атрофия и гипертрофия мышц не отмечается, тонус мышц не увеличен. Скелет пропорционален. Деформация костей не наблюдается. Череп симметричен, форма круглая. Мозгового отдел черепа относится к лицевому как 2 : 1. На лицевом черепе глазные щели, носогубные складки, уровень ушей расположены симметрично на одном уровне. Прикус правильный. Переносица без изменений. Ротовая полость: небо округлой формы, эмаль белого цвета, отмечается кариес нескольких зубов. Грудная клетка симметричная, эластичная, болезненность не отмечается. Окружность грудной клетки 70 см . Эпигастральный угол близок к прямому (нормостенический тип телосложения). Ребра, ключицы при пальпации целостностны, безболезненны. Левое и правое плечи находятся на одном уровне. Угол левой и правой лопаток – на одинаковых уровнях. Треугольники талии симметричны. Подвижность в шейном грудном и поясничном отделах сохранена. Кости таза не деформированы, болезненности при пальпации нет. Длина правой и левой, верхних и нижних конечностей соответственно равны. При пальпации костей конечностей болезненности, деформации и нарушения целостности не выявлено. Свод стопы высокий, плоскостопие не выявлено. Болезненности при пальпации и поколачивании (грудины, ребер, трубчатых костей, позвонков) не отмечается. Надкостница при пальпации (большеберцовой, лучевой и локтевой костей, нижней челюсти, ребер, фаланг) в норме. Размягчение костей отсутствует. Форма суставов правильная, суставы симметричны, кожа над их поверхностью не гиперемирована, шумы при движении отсутствуют. Отёков и истончения кожи не наблюдается. Температура кожи над симметричными суставами одинакова (не отличается от температуры окружающих тканей). Ограничения движений в суставах при активных и пассивных движениях не выявлены. Позвоночник правильной формы, подвижен, безболезненный. Сколиоз не выявлен. Температура 36.6 С. Органы дыхания. Кожа носа имеет телесный цвет, крылья носа участвуют в акте дыхания, пазухи носа безболезненны при пальпации, осиплости голоса не наблюдается, деформации гортани, осиплости голоса нет. Статический осмотр. Форма грудной клетки бочкообразная, над- и подключичных ямоки сглажены. Ключицы симмеричны; угол Людовика выражен слабо. Ширина межреберных промежутков составляет 1.5 см; ребра имеют прямое направление; лопатки симметричны, плотно прилежат к спине. Эпигастральный угол тупой. Динамический осмотр: Тип дыхания- грудной, ЧДД 22 в минуту. Выдох усилен, дыхание частое, затрудненное, свистящее. При пальпации грудная клетка безболезненная, резистентная, ослаблено голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки, над всей поверхостью легких. При сравнительной перкуссии тон – коробочный над всей поверхностью легких. Очагов воспалительных процессов не выявлено. Экскурсия грудной клетки =5 см. Нижние границы легких
Аускультативно выслушивается ослабленное везикулярное дыхание над всеми легочными полями , сухие хрипы при вдохе и в конце выдоха над всей поверхностью легких, фаза выдоха удлинена(норма 1:3). Бронхофония одинакова на симметричных участках грудной клетки. Исследование органов сердечно-сосудистой системы. Исследование артерий и шейных вен. Видимая пульсация артерий: височных, сонных, в яремной ямке, артерий конечностей не наблюдается. Симптом "червячка" отрицательный. Вены шеи не расширены, не набухшие. Венный пульс: отрицательный. Пульс на височных, сонных, плечевых, лучевых, подколенных артерий, а также артерий тыла стопы симметричный, синхронный. Эластичность артерий не изменена, артерии не извиты, артериальные стенки гладкие. Артериальный пульс на лучевых артериях в пределах нормы(76 уд/мин на обеих руках), ритмичный, равномерный, симметричный, хорошего наполнения, твердый. Состояние сосудистой стенки вне пульсовой волны в пределах нормы. Дефицита пульса не наблюдается. При аускультации артерий и вен патологических изменений не обнаружено. Артериальное давление: 120/80 мм рт.ст. на обеих плечевых артериях. Осмотр и пальпация области сердца. Грудная клетка в области сердца не изменена, сердечного горба нет. Видимой пульсации (верхушечного, сердечного толчка, эпигастральной пульсации и пульсации в яремной ямке) нет. Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье на 1,5 см. кнутри от левой среднеключичной линии; характер – положительный, изменений силы, высоты и ширины (1,5 см) не наблюдается. Дрожание в прекардиальной области, эпигастральная пульсация пальпаторно не определяются. Зон пальпаторной болезненности и гиперестезии нет. Перкуссия сердца Границы относительной сердечной тупости расположены: Правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье; Левая - на 1,5 - 2 см кнутри от левой среднеключичной в V межреберье и совпадает с верхущечным толчком; Верхняя - на 1 см кнаружи от левой грудинной линии (левая парастернальная линия) на уровне III ребра. Талия сердца - по парастернальной линии в III межреберье; Границы сосудистого пучка, в состав которого входит аорта, верхняя полая вена и легочная артерия, располагается во II межреберье по краям грудины (5-6см). Границы абсолютной сердечной тупости расположены: Правая - проходит по левому краю грудины в IV межреберье; Левая - на 1-2 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца в V межреберье; Верхняя- на уровне IV ребра по левой парастернальной линии. Конфигурация сердца - нормальная (неизмененная). Поперечник сердца = 11 см, длинник сердца = 13 см. (в пределах нормы). Аускультация Тоны сердца: ритмичные, ясные, равномерные. Над всей областью сердца выслушиваются два тона: I тон, который возникает в начале систолы желудочков и именуется систолическим и II тон, возникающий в начале диастолы и именуемый диастолическим. Усиление и ослабление, расщепление и раздвоение тонов отсутствуют. Ритм галопа, перепела не наблюдаются. ЧСС=76 уд/мин. В I точке аускультации (верхушка сердца – митральный клапан) - I тон преобладает над II тоном, совпадает с верхушечным толчком и пульсацией сонных артерий, шумов нет. Во II точке аускультации (II межреберье справа от грудины – аортальный клапан) – II тон преобладает над I тоном, шумов нет. В III точке аускультации (II межреберье слева от грудины – клапан легочной артерии) – акцент II тона, шумов нет. В IV точке аускультации (у основания мечевидного отростка – трехстворчатый клапан) – I тон преобладает над II тоном, шумов нет. В V точке аускультации (точка Боткина-Эрба, располагается в IV межреберье на левом крае грудины – дополнительное выслушивание аортального клапана) I тон преобладает над II тоном, шумов нет. Шума трения перикарда нет. Исследование желудка и кишечника. Осмотр полости рта Язык: увеличен, отечный, обложен белым налетом, бледно-розового цвета, влажный, сосочковый слой выражен умеренно, глоссит, язвы отсутствуют, видны небольшие трещины. Зубная формула в норме, зубы не подвижны, присутствует кариес нескольких зубов, протезов нет. Десны: бледно-розового цвета, безболезненны, разрыхленность, изъязвленность, некрозы, геморрагии, гнойные выделения отсутствуют. Мягкое и твердое небо: бледно-розового цвета, налетов, геморрагий, некрозов, гнойных выделений нет. Зев : бледно-розовый, отечности отсутствуют, налета нет. Слизистая оболочка глотки чистая, влажная, гладкая. Миндалины не выступают за передние дужки мягкого неба. Исследование живота Осмотр живота : а) конфигурация: обычная. Живот симметричен. б) средней линии живота, пупок, паховые области в норме. в) брюшная стенка учавствует в дыхательных движениях; д) расширенных подкожных вен отсутствуют. е) видимой перистальтики желудка и кишечника не наблюдается, грыжевые образования не наблюдаются. Отечность передней брюшной стенки не наблюдается. Свободная жидкость в брюшной полости (асцит) отсутствует. Окружность живота 62 см. Ориентировочная поверхностная пальпация: а) брюшная стенка не напряжена; б) безболезненна; в) зоны гиперестезии отсутствуют; г) перитонеальный симптом Щеткина-Блюмберга не наблюдается; д) симптом Менделя отсутствует; е) грыж белой линии живота нет. Глубокая скользящая пальпация пищеварительного тракта по Образцову-Стражеско, перкуссия и аускультация органов желудочно-кишечного тракта: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого эластического цилиндра, размером 2,5 см., безболезненна, легко смещается, не урчит. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде умеренно напряжённого, несколько расширенного книзу цилиндра, размером 3 см., урчащего при надавливании на него, легко смещающегося, безболезненного. Терминальный отдел подвздошной кишки пальпируется в виде цилиндра, размером 3 см, безболезненного, отмечается перистальтика под пальпирующей рукой. Червеобразный отросток не пальпируется. Восходящая ободочная кишка не урчит, размер=5 см., безболезненна. Поперечная ободочная кишка пальпируется в виде мягкого цилиндра, размер=5 см., не урчит, безболезненна. Нисходящая ободочная кишка не урчит при надавливании, размер=5 см. безболезненна. Большая кривизна желудка пальпируется в виде мягкого эластичного валика. Привратник пальпируется в виде эластичного, косо расположенного безболезненного цилиндра размером 2 см., во впремя пальпации определяется «мышиный писк». Аускультация кишечника - выслушивается перистальтика, шум трения брюшины не определяется. Аппендикулярные симптомы: Ровзинга, Ситковского, Воскресенского отсутствуют. Глубокая пальпация желудка : Подвижность большой кривизны ограничена, безболезненна, урчит при пальпации. Малая кривизна желудка не пальпируется. Пилорический отдел желудка имеет форму гладкого, умеренно плотного, малоподвижного безболезненного тяжа. Шум плеска – нижняя граница желудка определяется на 4 см. выше пупка. Поджелудочная железа не пальпируется. Симптомов, позникающих при поражении поджелудочной железы: симптом Керте, симптом Кача, симптом Мерфи, симптомы Холстеда, Куллена, Грея-Тернера, Грювальда, болезненность в треугольнике Шаффара, в точках Дежердена и Мейо-Робсона не определяются. Исследование гепато-билиарной системы и селезенки. Печень. Видимого увеличения печени, ее пульсация не наблюдаются. Пальпация печени - край ровный, не бугристый, закругленный. Поверхность ровная. При пальпации безболезненность не выявляется. Перкуссия печени. Верхняя граница абсолютной тупости печени располагается на уровне шестого ребра по передней срединной линии. Размеры печени в соответствии с ординатами по Курлову: -по правой срединно-ключичной линии 9 см. -по передней срединной линии 8 см. -по левой реберной дуге 7 см. Размеры печени в соответствии с ординатами по Образцову: -по правой парастернальной линии 8 см. -по правой срединно-ключичной линии 9 см. -по правой передней подмышечной линии 10 см. Аускультация области печени - шум трения не выслушивается. Желчный пузырь. Видимого увеличения желчного пузыря не наблюдается. При пальпации увеличения нет, болезненность отсутствует. Пальпаторные и перкуторные симптомы со стороны желчного пузыря отсутствуют. Селезенка. Не пальпируется. Перкуссия селезенки - по X ребру длинник = 6 см., поперечник = 4 см. Шум трения при аускультации не выявляется. Исследование органов мочевыделительной системы Осмотр поясничной области: контуры сглажены, гиперемия кожи, припухлость почечной области отсутствуют. Почки не пальпируются. Болезненность при поколачивании почечной области сзади отсутствует. Мочевой пузырь не пальпируется. При перкуссии мочевого пузыря выявляется тимпанический перкуторный звук. Половая система Гинекомастия отсутствует. Наружные половые органы у мужчин: недоразвитие яичек, анорхизм, криптохизм не наблюдаются. Аномалии и уродства полового члена отсутствуют. Эндокринная система При пальпации щитовидной железы боковые доли безболезненны, однородной консистенции, гладкие; перешеек прощупывается в виде поперечно лежащего, гладкого, безболезненного валика плотноэластической однородной консистенции. Железа не спаяна с кожей и окружающими тканями, легко смещается при глотании. Поперечный размер ............................. 50—60 мм Переднезадний размер в области боковых долей ..... 18—20 мм Размер на уровне перешейка ...................... 6—8 мм Состояние кожных покровов : влажность, истончение, огрубение, стрии, гиперпигментации не наблюдаются. Нарушение роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела не наблюдается. Исхудание, ожирение отсутствуют. Кластерно- синдромный анализ: 1.Приступы экспираторной одышки, сухого кашля, сопровождающиеся приступами удушья чаще при контакте с пыльцой растений - синдром бронхоспастический – ведущий. 2.Форма грудной клетки бочкообразная, ослабленное везикульрное дыхание , сухие хрипы при вдохе и в конце выдоха, фаза вдоха удлинена. При перкуссии тон – коробочный, ослаблено голосовое дрожание в симметричных участках – кластер эмфиземы. 3. Приступы экспираторной одышки, приступами удушья – кластер дыхательной недостаточности I ФК.ЧДД=22. 4.Субфибрилитет – кластер воспалительной интоксикации. 5. Появление реакции на пыльцу – клинико-анамнестический кластер. Предварительный диагноз: Бронхиальная астма, аллергическая форма, I степени тяжести (интермиттирующая), дыхательная недостаточность I ФК, эмфизема легких, поллиноз, обострение, аллергический ринит. Дополнительные исследования: 1.Общий анализ крови Гемоглобин (Hb) - 153 г/л В норме содержание гемоглобина в крови: женщины - 120,00 – 140,00 г/л (грамм на литр) мужчины – 130,00 – 160,00 г/л Эритроциты (Э) в анализе крови - 4.2 х 1012/л В норме содержание эритроцитов в крови: женщины – (3,80-4,50) х 1012/л мужчины – (4,50-5,00) х 1012/л Лейкоциты (L) – 7,2 х 109/л В норме содержание лейкоцитов в крови: (4 - 9) х 109/л Нейтрофилы В норме содержание в крови: 47-78% Эозинофилы В норме содержание эозинофилов: 0,5 - 5,0% Базофилы . В норме: 0 – 1% Моноциты (М) В норме содержание моноцитов в крови: 3-11% Лимфоциты (Л/ФВ норме содержание лимфоцитов составляет: 19 – 37 % Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) – неспецифический индикатор патологического состояния организма. В норме: новорожденные – 0-2мм/ч дети до 6 месяцев - 12-17мм/ч мужчины до 60 лет – до 8мм/ч женщины до 60лет – до 12мм/ч мужчины старше 60 лет – до 15мм/ч женщины старше 60 лет – до 20мм/ч Эозинофилы 8%; Палочкоядерные 3%; Сегментоядерные: 35%; Лимфоциты: 62%; Моноциты: 7%;
3. Микроскопическое исследование: Органический осадок Эпителиальные клетки: а) плоский эпителий 0,3 в п/зр. б) эпителий мочевых канальцев (почечный) отсутствует Лейкоциты 2 в п/зр. Эритроциты 0 - единичные в п/зр. Цилиндры: гиалиновые ед. в п/зр. зернистые отсутствуют восковидные отсутствуют Неорганический осадок : кристаллы мочевой кислоты, ураты, оксалаты. Вес соли определяются в незначительном количестве. 4. Исследование кала
5. ВИЧ отрицательный. 6. СПИД отрицательный. 7. Исследование мокроты Хар-р: слизистый Цвет: белесоватый Консистенция: вязкая Альвеолярные Кл. 4-7-18 Лейкоциты: 30-35 Нейтрофилы: 60% Эозинофилы: 60% Эпителий цилиндр.: 4-6 Эпителий плоский 2-5 Микобактерии туберкулеза не обнаружены Кристаллы Шарко-Лейдена: обнаружено. Спирали Куршмана: обнаружены. 8. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки . Корни обычных размеров, структурны. Повышение прозрачности легочной ткани. 9. Исследование газового состава крови - снижение насыщения кислородом крови. 10.Спирометрия.  11. Показатели электрокардиограммы Водитель ритма – синоатриальный узел (ритм синусовый), т.к.: -присутствует зубец Р; -зубец Р расположен перед комплексом QRS; -по направлению Р положительный во втором отведении и отрицательный в аVR; Ритм регулярный , правильный, т.к. промежутки R-R равны(разница в пределах 0,1%). ЧСС=60/R-R ЧСС=76 уд/мин. Вольтаж достаточный, т.к.: Rmax ˃ 5 мм. R1+R2+R3˃ 15 мм. R2˃R1˃R3 – нормальное положение электрической оси. ЭОС=50°С
Нарушения ритма и проводимости не наблюдается. Водитель ритма – синоатриальный узел (ритм синусовый), т.к.: -присутствует зубец Р; -зубец Р расположен перед комплексом QRS; -по направлению Р положительный во втором отведении и отрицательный в аVR; Ритм регулярный , правильный, т.к. промежутки R-R равны(разница в пределах 0,1%). Гипертрофия отделов сердца отсутствует. Коронарной недостаточности нет. ЧСС=76 уд/мин. Вольтаж достаточный, т.к.: Rmax ˃ 5 мм. R1+R2+R3˃ 15 мм. R2˃R1˃R3 – нормальное положение электрической оси. ЭОС=50°С Клинический диагноз: Бронхиальная астма, аллергическая форма, легкой степени тяжести (интермиттирующая), дыхательная недостаточность I ФК, эмфизема легких, поллиноз, обострение. Аллергический ринит, обострение. Приступы экспираторной одышки, сухого кашля, сопровождающиеся приступами удушья чаще при контакте с пыльцой растений - признаки бронхиальной астмы. Форма грудной клетки бочкообразная, ослабленное везикульрное дыхание , сухие хрипы при вдохе и в конце выдоха, фаза вдоха удлинена. При перкуссии тон – коробочный, ослаблено голосовое дрожание в симметричных участках – свидетельствуют о развитии эмфиземы легких. Приступы экспираторной одышки, приступами удушья – признаки дыхательной недостаточности I ФК.ЧДД=22. Субфибрилитет наблюдается при воспалительной интоксикации. Результаты лабораторных и дополнительных методов исследования: в общем анализе крови - эозинофилия и лимфоцитоз. Функция внешнего дыхания - вентиляционные нарушения по обструктивному типу, эмфизематозный вариант. Рентгенография грудной клетки: признаки эмфиземы легких. Лечение Представлена общая схема лечения бронхиальной астмы, основанная на рекомендациях Международного Института здоровья в 1992 году и дополненных в 1997 году. Большое значение в этой программе уделено вопросам обучения пациентов и активного вовлечения их в процесс лечения.  Этиотропное лечение бронхиальной астмы в большей части случаев затруднено, однако у ряда больных несомненно дает очень хорошие результаты. Если удается обнаружить «виновный» антиген у больных астмой и прекратить контакт больного с ним, то практически можно ожидать полного выздоровления. Улучшают состояние больных проведение гипосенсибилизации с выявленным антигеном или наиболее частыми антигенами, вызывающими астму. Тем не менее основным направлением в лечении астмы является патогенетическая терапия. Три фактора признаются в настоящее время ведущими для бронхиальной астмы. 1) Иммунное воспаление слизистой бронхов вследствие активации клеточных элементов слизистой – эозинофилов, нейтрофилов, тучных клеток и лейкотриенов, осуществляющих взаимодействие между этими клетками. 2) Бронхиальная обструкция, в основе которой лежат три механизма – бронхоспазм, отек слизистой и увеличение вязкости мокроты. 3) Гиперреактивность бронхов, выражаюшееся в их повышенной готовности к бронхоспазму, неадекватной реакции на эндогенные и экзогенные раздражители. Все три фактора взаимосвязаны и взаимообусловлены. Механизм действия основных групп лекарственных препаратов, обладающих бронхорасширяющим и противовоспалительным действием представлен на схеме.  Как известно просвет бронхов регулируется симпатической (СНС) и парасиматической (ПНС) системами. Катехоламины (КА) воздействуют на бета-2-рецепторы бронхов и через вторичный мессенджер цФМФ вызывают расширение их просвета. Ацетилхолин (АХ) воздействует на холинорецепторы бронхов и черех вторичный мессенджер цГМФ способствует сужению просвета бронхов. При бонхиальной астме наблюдается дисбаланс нервных влияний, имеется функциональная, а в ряде случаев и органическая блокада бета-2-рецепторов, которая усугубляется медиаторами анафилаксии. Последние вызывают утолщение и отек слизистой, изменяют реологические свойства мкороты. Стимуляторы адренорецепторов - это средства, по своему действию похожие на вещества, выделяющиеся в окончаниях симпатических нервов - адреналина и норадреналина, которые вызывают расширение бронхов. Сейчас в качестве бронхолитиков в основном используются избирательные (селективные – бета-2-агонисты) симпатомиметики, поскольку они в меньшей степени вызывают изменения со стороны сердечно-сосудистой системы. При этом выделяют симпатомиметики короткого действия, они купируют приступы бронхиальной астмы, но действуют в течение короткого времени. Есть симпатомиметики длительного действия, которые применяются для предупреждения приступов астмы. К бета-2 агонистам короткого действия относятся: сальбутамол (аэролин, вентолин, вольмакс); тербуталин (брикалин, тербулин). Для снятия приступов астмы эти препараты выпускаются в аэрозольных баллончиках и применяются путем ингаляций. Рекомендуется при приступе астмы вдыхать 2 дозы препарата, в течение суток количество доз не должно быть более 8-10. Эффективность препаратов примерно одинакова, но разным больным лучше помогает одно из лекарственных средств, его подбирают в процессе лечения. Селективные симпатомиметики выпускаются также в виде таблеток и раствора для инъекций. Таблетки принимают для предупреждения приступов астмы. Препараты в инъекциях вводят во время приступа, если ингаляционные препараты не помогают. Бета-2 агонисты длительного действия - сальметерол (серевент), формотерол (оксис, форадил) - действуют в течение 12 часов, выпускаются в аэрозолях или порошках, но также для ингаляций. Применяются для предупреждения приступов удушья. Побочные действия симпатомиметиков - сердцебиение, появление нарушений сердечного ритма.Холинолитические средства препятствуют действию ацетилхолина, который суживает бронхи. Применяется ипратропиум бромид (аповент, аэровент), выпускается также в аэрозольных баллончиках. Для снятия приступа астмы менее эффективен, чем селективные сипатомиметики, но некоторым больных помогает хорошо. Может применяться также для предупреждения приступов астмы, а также у больных бронхитом с длительным сужением бронхов. Побочные действия - сухость во рту, тошнота, кашель, сердцебиение. Метилксантины - группа лекарственных средств, которые расширяют бронхи, действуя на уровне самой мышечной клетки бронхов. Традиционно механизм бронхолитического действия данной группы препаратов связывают с ингибированием фосфодиэстеразы, накоплением в связи с этим в слизистой бронхов цАМФ, который приводит к устранению бронхиальной обструкции. Более аргументирована в современных условиях точка зрения, что теофиллин блокирует аленозиновые рецепторы и устраняется, таким образом, бронхосуживающее влияние аденозина. Метилксантины разделяются на препараты короткого действия: теофиллин, эуфиллин и длительного действия: теопэк, теолонг, теодур, ретафиллин, аминофиллин-ретард, филотеллин-ретард. Препараты короткого действия применяются в основном для купирования приступов удушья и в меньшей степени для их предупреждения. Наиболее эффективно введение эуфиллина в/в по 10 мл 2,4% раствора 1-2-3 раза в день. Теофиллин применяется перорально, ректально. Эуфиллин перорально усваивается плохо, кроме того, он вызывает диспептические расстройства и обладает ульцерогенным действием. Целесообразно применение перорально состава под названием эликсофиллин (раствор эуфиллина или теофиллина в спирте). Пропись этого состава следующая: Sp. vini 96o - 30.0, eufillini -0.8, aque dest. ad 120.0 -- по 1-2 ст. ложки при приступе удушья. Препараты пролонгированного действия применяются для предупреждения приступов бронхиальной астмы, при хроническом обструктивном бронхите. Суточная доза принимается в два приема, рекомендуется постепенное повышение доз: 1-3 дни лечения 400мг/сутки; 4-6 дни - 600мг/сутки; 7-9 дни 800 мг/сутки. Побочные действия - тошнота, сердцебиение, тремор, головная боль, головокружение, бессоница, ульцерогенный эффект. Глюкокортикоиды в качестве бронхорасширяющих средств используются для в/в введения и перорально (системное действие), а также в аэрозолях или дисках для ингаляций (местное действие). Таким образом пытаются уменьшить их системное неблагоприятное действие и усилить местное влияние на просвет бронхов. Глюкокортикоиды действуют в основном путем снятия отека и воспаления слизистой бронхов. Основные препараты для ингаляционного применения - беклометазон, бекотид, будесонид, флексотид. Основная опасность при применении этих форм гормонов - развитие грибковых поражений, хотя встречается это крайне редко. Стабилизаторы мембран тучных клеток. П  репараты этой группы стабилизуют мембраны тучных клеток слизистой бронхов, препятствуют их дегарнуляции и выделению медиаторов анафилаксии и воспаления – гистамина, простагландинов, медленнореагирующей субстанции. Таким образом предупреждается развитие бронхоспазма, отека слиизстой бронхов. Препараты: кромолин (интал), недокромил (тилад), кетотифен (задитен). Интал плохо всасывается в желудочно-кишечном тракте, поэтому применяется ингаляционно (порошок 20 мг из капсулы заряжается в специальный ингалятор спинхайлер) 4 раза в день. Применяется для предупреждения приступов бронхиальной астмы или приступов удушья при обструктивном бронхите в фазу ремиссии или выхода из обострения. По тем же показаниям применяется кетотифен (задитен), который хорошо всасывается и дается в таблетках по 1 мг 2 раза в день.Побочные действия интала развиваются редко - сухость во рту, легкий бронхоспазм во время приема. У кетотифена эти явления более часты. Ингибиторы лейкотриенов.Относительно новая группа лекарственных средств. Они уменьшают акивность лейкотриенов в слизистой бронхов, уменьшается пролиферация и активность нейтрофилов и эозинофиллов, их адгезивность. Уменьшается проницаемость капилляров и тонус гладкой мускулатуры. Препарат – зилейтон (зифло) по 600 мг в сутки парентерально. Антагонисты рецепторов лейкотриенов.Селективно блокируют рецепторы лейкотриенов и, таким образом, уменьшают воспалительный процесс в слизистой бронхов. Препараты: монтелукаст(сингулар) и цафирлукаст (акколат). Лечение бронхиальной астмы имеет два направления – купирование приступов и терапия, направленная на предупреждение приступов. Купирование приступа: Препараты I ряда: · Аэрозоли бета-симпатомиметиков и холинолитиков · Теофедрин · Эликсофиллин Препараты II ряда: · Инъекции адреналина, эфедрина, эуфиллина Препараты III ряда: · Глюкортикоиды в/в Чаще всего для купирования приступа применяются селективные бета-2-агонисты, однако в ряде случаев приходится прибегать и к другим лекарственным средствам. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||