Нагрузочные тесты. нагруз тест Мартынко. Нагрузочное тестирование условия проведения велоэргометрического теста,трактовка его результатов
 Скачать 55.59 Kb.
|
|
• неконтролируемая симптомная сердечная недостаточность • острая легочная эмболия или инфаркт легких • острый миокардит и перикардит • острое расслоение аорты Относительные противопоказания (не учитываются в случаях, когда предполагаемая польза от планируемого исследования превышает его риск): • стеноз ствола левой коронарной артерии • умеренные клапанные стенозы • электролитные нарушения • тяжелая артериальная гипертензия (систолическое АД > 200 мм рт.ст. и/или диастолическое АД > 110 мм рт.ст.) • тахиаритмии или брадиаритмии • гипертрофическая кардиомиопатия или другие болезни с обструкцией выходного тракта левого желудочка • психическая или физическая неполноценность, ведущая к невозможности адекватного проведения нагрузки и ее оценки • высокая степень атрио-вентрикулярной блокады К противопоказаниям отечественные авторы также относят: миопию высокой степени, склонность к обморочным состояниям, тромбофлебит и варикозное расширение вен, лихорадочные состояния, политопную экстрасистолию, некомпенсированные диабет и тиреотоксикоз . Кроме того, в отечественных изданиях отдельно выделяются противопоказания для максимального и субмаксимального тестирования , однако это вряд ли обосновано, так как первоначально планируемый субмаксимальный тест в процессе проведения нагрузки у конкретного пациента может оказаться максимальным (симптом-ограниченным) . Показания к нагрузочному тестированию у пациентов конкретных диагностических групп описаны ниже в соответствующих разделах. Как и при любой другой процедуре, связанной с риском осложнений, врач должно быть уверенным, что обследуемый понимает ситуацию и признает возможность риска планируемого исследования. Некоторые врачи думают, что информирование пациентов о возможных осложнениях при проведении пробы может вызвать озабоченность обследуемого и отказ от проведения теста. Эта возможность и то, что подписанная форма согласия не защищает врача от юридического воздействия, приводит к уменьшению настойчивых требований врача в получении письменного согласия обследуемого на проведение пробы. Тем не менее, если согласие пациента первоначально не получено, врач может быть признан ответственным за развитие неблагоприятных событий, даже если тест будет тщательно выполнен. В таких случаях пациент может аргументировать тем, что он или она не согласились бы на проведение процедуры, будучи осведомленными о возможном риске, связанным с проведением пробы. Хороший контакт между врачом и пациентом, информированность пациента о целях, пользе и возможных осложнениях нагрузочного теста являются обязательными Предварительное заключение о результатах тестирования должно быть сделано врачом сразу после его окончания, а заключительная интерпретация результатов – не позднее 72 часов от проведения теста. В случаях получения патологического ответа на нагрузку заключение должно быть сделано настолько быстро, насколько это возможно. Требования к помещению Комната, где проводится нагрузочное тестирование, должна быть достаточно просторной, чтобы в ней могло свободно разместиться необходимое оборудование, включая кушетку, приборы неотложной помощи и дефибриллятор, а также – свободное место, где при необходимости можно разместить пациента при оказании ему неотложной помощи. Рекомендуемая площадь помещения – не менее 46.4 м 2 . Дверь в комнату должна быть широкой, чтобы при необходимости можно было легко транспортировать пациента. Помещение должно быть чистым, хорошо освещенным и вентилируемым, оснащенным термометром, гигрометром и барометром для контроля за температурой, влажностью воздуха и атмосферным давлением. ЧСС и степень утомляемости увеличиваются при повышении температуры окружающей среды. Кроме того, кардиоваскулярный ответ на нагрузку значительно варьирует, если влажность воздуха превышает 60%. Сочетание повышенной температуры и влажности еще больше снижает переносимость нагрузок. Комфортной считается температура 22о С, а при достаточной вентиляции и непродолжительном тесте допускается повышение теспературы до 26о С. Прохладная и сухая среда (50% влажности) увеличивает теплоотдачу кожи. Наличие вентилятора способствует контролю температуры и влажности в помещении. При проведении нагрузочного теста с газоанализом необходимо измерять барометрическое давление и температуру, поскольку газы расширяются при повышении температуры и при низком атмосферном давлении и сжимаются при холоде и высоком давлении. Современные кардиопульмональные системы автоматически учитывают состояние окружающей среды. Для уменьшения чувства неуверенности и беспокойства у пациентов, на стенах могут быть размещены плакаты и фотографии, особенно – если в комнате нет окна. Удобно, если в поле зрения врача и пациента будут настенные часы с секундной стрелкой. В комнате должно быть место для расположения полотенец, ремней и других приспособлений, необходимых для подготовки пациента и проведения теста. Для обеспечения приватности процедуры желательна ширма, отгораживающая пациента во время его подготовки к тестированию, и минимизация контактов персонала лицами, не занятыми в проведении теста. Уровень постороннего шума должен быть минимизирован. Курение в помещении, где проводится тестирование, должно быть запрещено. На стене в поле зрения пациента должна располагаться напечатанная большими буквами шкала оценки интенсивности нагрузки , а самому пациенту должно быть подробно разъяснено, как по ней оценивать степень утомляемости. Подготовка пациента к проведению теста Пациент должен быть проинструктирован, что он не должен есть и курить в предшествующие тесту 2-3 часа; рекомендуется легкий завтрак за 2-3 часа до пробы; одежда должна быть удобной, особенно это касается обуви (легкие кроссовки, кеды); он должен исключить непривычные физические нагрузки как минимум за 12 часов до проведения исследования. Перед исследованием врач должен выполнить краткий опрос и осмотр пациента с целью исключения противопоказаний к проведению нагрузки и с целью обнаружения таких клинических симптомов как сердечный шум, ритм галопа, хрипы в легких. Пациенты с клиническими признаками ухудшения течения или нестабильности стенокардии, а также сердечной недостаточности не должны подвергаться тестированию, пока их состояние не стабилизировалось. Пациенты с клапанными пороками, врожденными заболеваниями сердца должны быть тщательно осмотрены, так как гемодинамический ответ на нагрузку у них может быть патологическим и иногда они могут исключаться из обследования. Если пациент принимает медикаменты, то их названия, используемые дозы и кратность приема должны быть записаны, а в последующем указаны в заключении. Когда тест выполняется для диагностических целей, должен быть обсужден вопрос об отмене медикаментов, поскольку некоторые лекарства изменяют ответ на нагрузку и усложняют интерпретацию теста. Конкретные рекомендации по отмене и снижению доз препаратов отсутствуют, но при отмене β-блокаторов может произойти феномен отмены препарата. Поэтому большинство лиц тестируются на фоне привычного для них медикаментозного лечения. Врач должен быть осведомлен о медикаментах, принимаемых пациентом, в связи с возможными электролитными и другими отклонениями, обусловленными их приемом. Если же принято решение о необходимости проведения теста на «чистом» фоне, то рекомендуются следующие сроки отмены препаратов: кордарон и сердечные гликозиды – не менее чем за 14 дней до проведения теста; антагонисты кальция, β-блокаторы, мочегонные средства, препараты раувольфии, анаболические препараты, ингибиторы АПФ, седативные – за 48 часов; нитраты пролонгированного действия – за 12 часов; клофелин – за 24 часа до пробы (с предварительным постепенным уменьшением его дозы в течение недели). Не отменяются противодиабетические препараты, антикоагулянты. Допускается прием нитроглицерина, но не менее чем за 2 часа до пробы . Если цель обследования не ясна, то помимо опроса пациента врач должен обсудить целесообразность проведения теста с лечащим врачом. До проведения теста записывается ЭКГ покоя в 12 отведениях в горизонтальном положении, а также – в зависимости от используемого приспособления (велоэргометр или тредмил) – в положении сидя или вертикальном. Для выявления вазорегуляторных нарушений, особенно – депрессии ST, до начала тестирования ЭКГ и АД фиксируются при перемене положения тела из горизонтального в вертикальное. Не рекомендуется проведение гипервентиляции перед началом исследования из-за увеличения вероятности получения ложно-положительного результата (послетестовой депрессии ST, обусловленной гипервентиляцией). При необходимости гипервентиляция проводится после тестирования. Пациенту должно быть дано подробное описание исследования для того, чтобы обрисовать возможный риск и осложнения. Обследуемому должны быть объяснены правила проведения теста, а сама процедура должна быть продемонстрирована. С целью выбора наиболее оптимального протокола тестирования пациент опрашивается об уровне своей повседневной активности и степени тренированности. Оборудование и протоколы Велоэргометры Существует много различных модификаций велоэргометров. Все они делятся на 2 типа: с механической и электрической тормозной системой. В механических эргометрах нагрузка во время вращения педалей регулируется силой трения кожаного ремня, прижатого к наружной поверхности велосипедного колеса, или системой тормозных колодок. Выполняемая работа пропорциональна прилагаемой силе и числу оборотов колеса. Для сохранения стабильного уровня нагрузки при работе на механическом велоэргометре необходимо строгое соблюдение скорости вращения педалей – 60 оборотов в минуту, так как снижение скорости вращения приводит к уменьшению, а ее повышение – к увеличению мощности выполняемой нагрузки. В велоэргометрах с электрическим приводом различной силы торможение обеспечивается перемещением в электромагнитном поле проводника в виде металлической полосы на наружной части колеса. В отличие от механических велоэргометров, при работе на электрически тормозящем эргометре мощность нагрузки удерживается постоянной при частоте вращения педалей в диапазоне от 30 до 70 оборотов в минуту. При очень низкой скорости вращения педалей на электрически тормозящем велоэргометре выполняемая работа становится более изометричной и менее аэробной . В.М. Михайлов указывает, что на современных электрически тормозящих велоэргометрах мощность нагрузки удерживается постоянной при любой частоте вращения педалей (в чем следует убедиться, изучив документацию по техническим характеристикам велоэргометра). Независимо от типа эргометра, они должны иметь возможность инкрементно (дробно, пошагово) дозировать нагрузку. Самые максимальные величины потребления кислорода (VO2) и ЧСС достигаются при скорости вращения педалей 50 – 80 об/мин. Велоэргометры калибруются в килопондо- или килограммометрах (kp, кгм), или ваттах. 1 ватт (1 W) эквивалентен 6,1 килопондо-метрам за минуту (kpm/min, кгм/мин), 1 кгм = 1 Джоулю или 10 эргам. Велоэргометр менее дорог, занимает меньше пространства и производит меньше шума, чем тредмил. Движения верхней половины тела при велоэргометрии менее выражены, чем при работе на тредмиле, что облегчает запись ЭКГ и измерение АД. Однако надо обращать внимание на то, чтобы предотвратить изометрические нагрузки и нагрузки, направленные на преодоление сопротивления, зависящие от положения рук пациента – пациент не должен с силой сжимать руль, плечевой пояс должен быть расслаблен. Пациент не должен приподниматься в седле. Высота седла устанавливается на таком уровне, чтобы в нижнем положении педали нога была полностью выпрямлена в коленном суставе. Основное ограничение в проведении теста на велоэргометре – это непривычное положение и появление усталости в квадрицепсах. Обычно усталость в ногах у неопытного "велосипедиста" заставляет пациента прекращать нагрузку прежде, чем достигается истинное МПК. Таким образом, при проведении ВЭМ максимальное потребление кислорода у лиц, не приспособленных к работе на велоэргометре, оказывается на 5% – 20% ниже, чем при нагрузке на тредмиле. Существуют заметные отличия между проведением теста в горизонтальном или вертикальном положении тела. У здоровых лиц ударный объем и конечно-диастолическое давление при проведении теста в положении лежа изменяются незначительно. В то время как в вертикальном положении на средних мощностях нагрузки эти показатели возрастают, приобретая вид плато. У лиц с сердечными аномалиями в положении лежа в левом желудочке создается более высокое давление, чем в вертикальной позиции. Когда пациенты со стенокардией выполняют идентичную субмаксимальную нагрузку на велоэргометре в положении лежа и стоя, у них ЧСС выше при работе в горизонтальной позиции, а значит, и максимальный уровень нагрузки достигается на меньших мощностях и, соответственно, стенокардия появляется при меньших цифрах двойного произведения. Депрессия сегмента ST обычно более выражена при работе в горизонтальной позиции из-за большего объема левого желудочка при данном положении тела. Правила эксплуатации велоэргометров: поскольку мощность нагрузки на механическом эргометре зависит не только от сопротивления, но и от числа оборотов в минуту, необходимо следить за исправностью самого счетчика оборотов. Также важно проверять адекватность натяжения ленты и степень загрязнения махового колеса. Механические эргометры требуют аккуратного обращения в связи с происходящими нарушениями калибровки при их частом использовании или перемещении. Правила калибровки механических эргометров различаются в зависимости от вида тормозного устройства и указаны в инструкциях по их эксплуатации. Электрически тормозящие эргометры откалибровать труднее, поэтому их калибровка обычно предусматривается фирмой-изготовителем или организацией, имеющей право на ремонт и проверку медицинского оборудования. ИНТЕРПРЕТАЦИЯ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ Интерпретация полученных результатов включает оценку функциональных возможностей обследуемого, а также – клинического состояния, гемодинамических и электрокардиографических реакций на нагрузку. Симптомы Боль, типичная для стенокардии, спровоцированная нагрузкой, является серьезным предвестником ИБС и даже более специфична, чем депрессия ST. Важно получить от пациента тщательное описание боли, чтобы установить, является ли эта боль типичной для стенокардии или нет. Оценка выраженности приступа стенокардии при проведении пробы с физической нагрузкой может быть проведена по шкале G. Borg и соавт. (1981), модифицированной В.И. Метелицей 0 – загрудинная боль отсутствует; 1 – отчетливо ощущаемая загрудинная боль, не требующая прекращения нагрузки; 2- загрудинная боль, требующая прекращения нагрузки или уменьшения ее интенсивности; 3 – интенсивная боль, требующая приема нитроглицерина. Стенокардия в 2 балла требует немедленного прекращения нагрузки. Внешний вид пациента По изменению внешнего вида пациента можно косвенно судить о его клиническом состоянии. Падение температуры кожи, холодный пот, периферийный цианоз, появляющиеся во время теста, могут указывать на гипоперфузию тканей из-за неадекватного сердечного выброса и вторичной вазоконстрикции. Таким лицам не должны даваться максимальные нагрузки. Такие неврологические симптомы, как появление обморока или головокружения могут также быть проявлением неадекватного сердечного выброса. О нагрузке, близкой к максимальному уровню, свидетельствуют такие симптомы как влажная прохладная кожа, резкая мышечная усталость, частое дыхание Медицинский осмотр Аускультация сердца, проведенная сразу после окончания теста, может выявить признаки ишемической дисфункции левого желудочка в ответ на нагрузку: например, появление ритма галопа или прекордиальной пульсации. Появление шума митральной регургитации предполагает папиллярную дисфункцию, которая может быть обусловлена транзиторной ишемией миокарда. Предпочтительно выслушивать пациента в положении лежа (после выполнения теста), а тех, у кого в положении лежа развивается одышка – в положении сидя. Кроме того, выраженная стенокардия и жизнеопасные аритмии уменьшаются в положении сидя, поскольку именно в этом положении уменьшается ишемия миокарда. Ключевой момент: симптомы и признаки ишемии, спровоцированные нагрузкой, имеют большое клинические значение, а их сочетание влияет на интерпретацию теста. Оценка функциональных возможностей МПК – мера функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы и наилучший показатель физической работоспособности. Как уже сказано выше, МПК зависит от многих показателей (предшествующая физическая подготовка, возраст, пол) и является косвенной оценкой максимального сердечного выброса. Его снижение может быть обусловлено ИБС и обычно сопровождается снижением физической работоспособности. Хотя многие пациенты прекращают нагрузку изза появления ангинозной боли, механизмом ограничения сердечного выброса является уменьшение ударного объема и ЧСС, а также – повышение давления в легочных артериях. У здоровых женщин по сравнению со здоровыми мужчинами при нагрузках значительной интенсивности фракция выброса левого желудочка приобретает вид "плато", а на максимальных нагрузках – даже может снижаться. В среднем физическая работоспособность (maximal work capacity) здоровых нетренированных мужчин среднего возраста находится на уровне 10 МЕТ (см. раздел 10). У пациентов с установленной или вероятной ИБС ограничение способности к выполнению нагрузки ассоциируется с повышенным риском кардиальных событий, более тяжелой ИБС и неблагоприятным прогнозом. Если пациенты с ИБС достигают 10-13 МЕТ, их дальнейший прогноз является благоприятным, независимо от других возможных реакций на нагрузку. Летальность среди лиц, у которых физическая работоспособность находится на уровне 5 МЕТ и меньше, существенно выше по сравнению с теми, у кого показатели работоспособности лучше. |