Нагрузочные тесты. нагруз тест Мартынко. Нагрузочное тестирование условия проведения велоэргометрического теста,трактовка его результатов
 Скачать 55.59 Kb.
|
|
Нормальная физическая работоспособность не исключает тяжелую сердечную патологию. Предложенные механизмы объяснения нормальной работоспособности данных лиц включают возрастающую периферийную экстракцию кислорода, сохранение систолического объема и хронотропного резерва, способность выносить повышение легочного давления без расстройства дыхания, желудочковую дилатацию и повышение уровня плазменного норэпинефрина в период отдыха и на фоне нагрузки. Многие пациенты со сниженной фракцией выброса левого желудочка в покое могут выполнить сравнительно нормальную нагрузку без побочных эффектов, хотя в последующем на отдыхе они отмечают появление возрастающей усталости. Ключевой момент: физическая работоспособность 5 МЕТ и менее (менее 18 мл × кг-1 × мин -1) ассоциируется с плохим прогнозом у пациентов моложе 65 лет. Физическая работоспособность 10-13 МЕТ является признаком благоприятного прогноза независимо от других возможных патологических реакций на нагрузку. Нет четкой корреляции между фракцией выброса левого желудочка в покое и физической работоспособностью. Гемодинамические реакции на нагрузку Реакция АД на нагрузку АД зависит от сердечного выброса и периферического сопротивления. Систолическое давление на максимальных нагрузках или в момент прекращения нагрузки в первом приближении соответствует инотропным возможностям сердца. Возможно неадекватное повышение или падение систолического давления во время нагрузки. Хотя и у некоторых здоровых лиц на фоне максимальной нагрузки отмечается падение систолического АД, этот признак чаще ассоциируется с тяжелой ИБС и ишемической дисфункцией миокарда. Индуцированная нагрузкой гипотензия также выявляет пациентов с повышенным риском фибрилляции желудочков. Ключевой момент: падение систолического давления на фоне нагрузки ниже исходного уровня (ниже уровня АД, зарегистрированного в покое) ассоциируется с повышенным риском у лиц с перенесенным инфарктом миокарда или миокардиальной ишемией. ЧСС на фоне нагрузки Сравнительно высокая ЧСС во время субмаксимального теста или в периоде восстановления может являться следствием детренированности, длительного постельного режима, анемии, метаболических нарушений, а также наблюдается в случаях, когда снижаются объем крови в сосудистом русле и периферическое сопротивление. Также это часто встречается в ранние сроки после инфаркта миокарда и хирургического вмешательства на коронарных сосудах. Сравнительно низкая ЧСС на протяжении субмаксимального теста может быть следствием хорошей физической подготовки, увеличивающей ударный объем, или результатом действия лекарств. Широкое использование β-блокаторов, которые снижают ЧСС, усложняет интерпретацию ответа ЧСС на нагрузку. Любые состояния, влияющие на функцию синусового узла, могут изменить нормальный ответ ЧСС на нагрузку. Ключевой момент: снижение функциональных возможностей, а также – патологические реакции систолического АД и ЧСС могут являться следствием дисфункции левого желудочка, ишемии, приема кардиотропных препаратов, или дисфункции проводящей системы. Изменения ЭКГ при нагрузке Наиболее важной ЭКГ-находкой при тестировании является появление депрессии или подъема (элевации) сегмента ST. Общие правила оценки ЭКГ • При классическом способе оценки смещения сегмента ST его изменения оцениваются не менее чем по трем последовательным QRS, которые должны быть расположены на стабильной изолинии . • Уровень смещения ST оценивается относительно PQ-сегмента (от начала комплекса QRS), поскольку он при нагрузке снижается из-за ранней предсердной реполяризации, а UP-сегмент исчезает из-за учащения ЧСС. • Точкой для измерения смещения сегмента ST считается точка i (ishemia), расположенная на 60-80 мсек от точки J [7, 9]. Точка J («Junction») – это место окончания комплекса QRS, где зубец S или R (при отсутствии зубца S) переходит в сегмент ST . • При исходной депрессии сегмента ST патологической считается дополнительная к исходной депрессия точки i (ishemia) не менее чем на 1 мм. • При исходном подъеме точки J на ЭКГ покоя (синдром ранней реполяризации желудочков) депрессия сегмента ST оценивается не от его исходного уровня, а от уровня сегмента PQ или PR (от места соединения сегмента PQ с зубцом Q или с зубцом R). • Подъем сегмента ST не оценивается в отведениях V1 и AVR. • При тахикардии менее 130 уд/мин уровень ST оценивается в точке, расположенной на расстоянии 80 мсек от точки J, а при ЧСС более 130 уд/минуту – на расстоянии 60 мсек. Подъем сегмента ST обычно оценивается на расстоянии не 80, а 60 мсек от точки J . • Несмотря на достоинства компьютерного анализа, считается необходимым проводить визуальный анализ ЭКГ-изменений из-за значительного количества получаемых при компьютерном анализе ложно-положительных результатов оценки смещения ST-сегмента, связанных с плаванием изолинии. Нормальный ответ ЭКГ на нагрузку при неизмененной ЭКГ покоя Зубец Р. Во время нагрузки вектор зубца Р становится более вертикальным, и величина зубца Р возрастает в нижних отведениях. Нет существенных изменений продолжительности зубца Р. РR-сегмент. Сегмент PR во время нагрузки укорачивается и снижается в нижних отведениях. Снижение его связано с предсердной реполяризацией и может явиться причиной ложноположительной депрессии ST в нижних отведениях. У пациентов с ложно-положительным результатом теста, обусловленным этой причиной, обычно отмечается высокая ЧСС на пике нагрузки, отсутствие боли в груди и хорошо видимое снижение сегмента PR в нижних отведениях. Комплекс QRS. Зубец Q меняется незначительно в сравнении с Q –покоя, однако он становится немного более глубоким на максимальных нагрузках. Изменения амплитуды R отмечаются при нагрузках, близких к максимальным. Резкое снижение R наблюдается в боковых отведениях (V5) на максимуме нагрузки при максимальном тесте и в первую минуту восстановления. В боковых и вертикальных отведениях (V5 и aVF) зубец S становится больше по глубине, становясь наиболее глубоким при максимальном усилии, и затем постепенно возвращается к исходным значениям в период восстановления. Соответственно снижению зубца R увеличивается глубина зубца S. Депрессия точки J. Точка J при увеличении нагрузки смещается вниз с наибольшей выраженностью в боковых отведениях и постепенно возвращается к исходному уровню в периоде восстановления Ее депрессия наблюдается во всех отведениях с максимумом на 1-й минуте отдыха. У лиц с исходным подъемом точки J на ЭКГ покоя (при исходном синдроме ранней реполяризации желудочков) на фоне нагрузки она может снизиться до изолинии – это является обычной находкой и не является патологической реакцией. При последующем отдыхе точка J возвращается к предтестовому уровню. Сегмент ST. В норме вектор сегмента ST как при тахикардии, так и при физической нагрузке направлен вправо и вверх, т.е. сегмент ST имеет косовосходящее направление. Зубец T. Постепенное снижение амплитуды зубца Т наблюдается во всех отведениях на ранних ступенях нагрузки. На максимуме нагрузки Т начинает повышаться, а к 1-й минуте отдыха – в боковых отведениях его амплитуда возвращается к исходной. Волна U. Не отмечается существенных изменений волны U на фоне нагрузки. Кроме того, на фоне учащения ЧСС ее трудно распознать из-за близкого расположения зубцов Т и Р. Патологические ответы ЭКГ на нагрузку Изменения сегмента ST. Рекомендованы многочисленные способы оценки ST-ишемии, но самыми достоверными остаются стандартные его измерения. ЭКГ-индуцированная миокардиальная ишемия может проявляться одним из 3-х возможных изменений сегмента ST: депрессией, подъемом и его нормализацией. ST-депрессия. Депрессия ST – основной признак индуцированной нагрузкой ишемии. Она является результатом субэндокардиальной ишемии и зависит от положения сердца в грудной клетке. Стандартным критерием патологического ответа ST (предиктором ИБС) является горизонтальная или косонисходящая депрессия ST глубиной 0,10 mV (1 мм) или более, длящаяся в течение 80 миллисекунд от окончания комплекса QRS . Тем не менее, как показано на рисунке 5, существуют и другие критерии патологической реакции ST. Косонисходящая депрессия является более значимым признаком ИБС, чем горизонтальная и обе они имеют большую предсказательную ценность, чем косовосходящая депрессия. О медленной косовосходящей депрессии ST говорят в случае, когда при косовосходящем типе сегмента ST точка i расположена ниже изолинии на 1 мм и более. В зарубежных руководствах критерием медленной косовосходящей депрессии считается депрессия точки i не менее чем 1,5 мм, иначе она расценивается как быстровосходящая. Быстровосходящая депрессия считается вариантом нормального ответа сегмента ST на нагрузку. Считается, что медленная косовосходящая депрессия сегмента ST обладает достаточной диагностической значимостью у пациентов с исходно высокой предтестовой вероятностью ИБС, в то время как у асимптомных пациентов и лиц с низкой предтестовой вероятностью ИБС ее значение менее ясно. Включение быстровосходящей депрессии ST в патологические ответы повышает чувствительность теста, но уменьшает его специфичность. При наличии исходно измененной ЭКГ, индуцированная нагрузкой депрессия является менее специфичной для ишемии. Другие показатели, связанные с вероятностью и тяжестью ИБС, включают глубину депрессии, время ее появления, длительность и число отведений с депрессией сегмента ST. Тяжесть ИБС связана со временем появления ишемических сдвигов. Появление ишемических изменений на малых мощностях нагрузки и в связи с этим – низкие цифры ДП, являются признаком плохого прогноза и вероятного многососудистого поражения. Стойкая ST-депрессия на отдыхе также предполагает тяжелую форму ИБС. Ключевой момент: основным признаком ишемии является горизонтальная и косонисходящая депрессия сегмента ST (вектор ST не должен быть направлен вправо вверх). Вероятность и тяжесть ИБС непосредственно связана с глубиной ST- депрессии (чем больше депрессия, тем более серьезная и тяжелая форма ИБС). Подъем сегмента ST. Наиболее частой причиной подъема ST на ЭКГ покоя у здоровых лиц является синдром ранней реполяризации желудочков (СРРЖ). Подъем сегмента ST необходимо дифференцировать в зависимости от того, регистрируется ли он на фоне Q-зубца после инфаркта миокарда, или же он появляется при отсутствии зубца Q. Механизмы его подъема в этих случаях – различны. Более часто подъем ST при наличии зубца Q наблюдается в передних грудных отведениях (V1 и V2). Подъем сегмента ST в отведениях с Q на фоне перенесенного инфаркта миокарда. Предшествующий инфаркт миокарда является наиболее частой причиной подъема ST во время проведения теста с нагрузкой и прямо связан с существованием зон дискинезии или аневризмы левого желудочка. Индуцированный нагрузкой подъем сегмента ST наблюдается приблизительно у 50% пациентов с передним инфарктом миокарда при тестировании в первые 2 недели от развития инфаркта миокарда и у 15% – с нижним, а к 6 неделе частота подъема сегмента ST у этих пациентов снижается. Лица с зарегистрированным подъемом ST в таких случаях имеют более низкую фракцию выброса, чем пациенты с зубцом Q, но без индуцированной нагрузкой ST-элевацией. В большинстве случаев индуцированная нагрузкой элевация сегмента ST в отведениях с патологическим зубцом Q не является признаком более выраженной ИБС и редко отражает миокардиальную ишемию. Считается, что подъем сегмента ST в отведениях с Q в случае ишемии носит преимущественно Т-доминантный характер, тогда как ST-доминантный характер – при отсутствии ишемии, являясь следствием дискинезии . Исходное поражение миокарда (глубина Q) в большей степени влияет на степень подъема ST, чем отражает выраженность миокардиальной дисфункции. Эти изменения могут быть результатом реципрокной депрессии ST, которая отражает ишемию в противоположных отведениях и может свидетельствовать о появлении новых зон ишемии. Одновременное снижение и подъем ST в противоположных отведениях во время теста предполагает наличие многососудистого поражения коронарных сосудов, а у пациентов с перенесенным 6-8 недель назад Q-инфарктом миокарда, обусловленным однососудистым поражением (подтвержденном при коронарографии) – о вероятном остаточном стенозе инфаркт-связанной артерии. Подъем сегмента ST при отсутствии зубца Q. У пациентов без перенесенного инфаркта миокарда в анамнезе (отсутствие зубца Q на ЭКГ покоя) подъем сегмента ST (кроме отведений V1 и AVR) при нагрузке свидетельствует о тяжелой преходящей ишемии вследствие значимого проксимального стеноза или спазма коронарной артерии. Этот феномен встречается редко – 1 на 1000 тестов, а у пациентов с обструктивной ИБС – в 1% случаев. Он локализует место ишемии: например, подъем сегмента ST в отведениях V2–V4 свидетельствует о поражении передней межжелудочковой артерии; в боковых отведениях – о поражении огибающей артерии или диагональных ветвей; в отведениях II, III, AVF – о поражении правой коронарной артерии. Ключевой момент: тяжелая трансмуральная ишемия является причиной подъема сегмента ST при нагрузке у лиц без предшествующего инфаркта миокарда (или без зубца Q на ЭКГ покоя). Подъем сегмента ST в этом случае локализует зону ишемии в отличие от депрессии ST, которая является следствием общей субэндокардиальной ишемии и не конкретизирует место поражения коронарной артерии. У пациентов с вариантной (спастической) стенокардией подъем сегмента ST регистрируется одновременно с появлением стенокардии, часто это происходит в покое. При нагрузке подъем сегмента ST у таких пациентов отмечается только в 30% случаев. У многих пациентов с подъемом сегмента ST в противоположных отведениях регистрируется реципрокная депрессия ST. Подъем сегмента ST при нагрузке является аритмогенным – при нем чаще регистрируются желудочковые аритмии. Нормализация сегмента ST или отсутствие его изменений. Признаками ишемии могут быть нормализация или отсутствие изменений сегмента ST у пациентов с исходными изменениями ЭКГ покоя, включая инвертированный зубец Т и исходную депрессию сегмента ST. У части пациентов с ИБС на фоне нагрузки или при появлении стенокардии эти изменения ST-T могут нормализоваться. Однако эти изменения встречаются редко и являются неспецифичными. Диагностическая ценность изменений зубца R. Существует много различных данных об изменениях амплитуды зубца R при нагрузках у здоровых лиц. Однако наиболее частыми изменениями является снижение зубца R при субмаксимальных нагрузках с резким падением его амплитуды при максимальных усилиях. Индуцированное нагрузкой изменение амплитуды зубца R не имеет доказательной диагностической ценности. Когда амплитуда зубца R соответствует ЭКГ-критериям гипертрофии левого желудочка, изменения ST-сегмента на нагрузку не могут использоваться для диагностики ИБС даже при отсутствии ЭКГ-признаков перегрузки левого желудочка. Снижение амплитуды зубца R после инфаркта миокарда снижает чувствительность смещения ST-сегмента в этих отведениях для диагностики обструктивной ИБС. Ключевой момент: Существует много факторов, влияющих на изменение амплитуды зубца R при нагрузках. Изменения амплитуды зубца R при нагрузке не являются диагностически значимыми. Зубец U. Инверсия зубца U обычно регистрируется в прекордиальных отведениях при ЧСС около 120 уд/мин. Хотя появление U-инверсии считается специфичным для ИБС, чувствительность этого признака является низкой, ассоциируясь как с ИБС, так и с гипертрофией левого желудочка, аортальной и митральной регургитацией, при которых происходит нарушение расслабления левого желудочка. Зубец Т. Индуцированная нагрузкой инверсия зубца Т у пациентов с исходно нормальной ЭКГ покоя является маркером миокардиальной ишемии и предполагает поражение передней нисходящей ветви левой коронарной артерии (передней межжелудочковой артерии). У пациентов, перенесших инфаркт миокарда, нормализация исходно отрицательного зубца Т свидетельствует о большем коронарном резерве, чем у тех, у кого зубец Т остается во время нагрузки отрицательным. У пациентов с низкой предтестовой вероятностью ИБС нормализация исходно инвертированного зубца Т не является диагностически значимой находкой, в то время как у пациентов с документированной ИБС может быть маркером ишемии. Индекс ST/ЧСС Индекс ST/ЧСС – это максимальное смещение сегмента ST относительно частоты сердечных сокращений. Несмотря на существующие клинические данные об использовании этого метода при нагрузочном тестировании, его применение не рекомендуется из-за существующих проблем с воспроизводимостью результатов, полученных с его использованием. Последние работы свидетельствуют о том, что этот индекс не приносит дополнительной информации у пациентов с симптомами ИБС, а у асимптомных пациентов и пациентов с низкой вероятностью ИБС может оказаться лишь ненамного лучше стандартного измерения уровня ST. |