Нагрузочные тесты. нагруз тест Мартынко. Нагрузочное тестирование условия проведения велоэргометрического теста,трактовка его результатов
 Скачать 55.59 Kb.
|
|
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждениевысшего образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра внутренних болезней Реферат На тему: «Нагрузочное тестирование:условия проведения велоэргометрического теста,трактовка его результатов» Подготовила Студентка 6 курса 4 группы Педиатрического фак-та Мартынко Валентина Преподаватель Беленикина Я.А. Физическая нагрузка является идеальным и наиболее физиологичным видом провокации, позволяющим оценить полноценность компенсаторно-приспособительных механизмов организма, а при наличии явной или скрытой патологии – степень функциональной неполноценности кардиореспираторной системы. Типы нагрузок Физические нагрузки делятся на изометрические (статические), изотонические (динамические) и комбинированные (резистивные). Изометрическая нагрузка определяется как мышечное сокращение без движения (сжатие кисти, сохранение определенной позы, удержание тяжести), она в большей степени повышает артериальное давление (АД), чем объемное наполнение левого желудочка. Кардиоваскулярный ответ на изометрическое сокращение трудно стандартизировать. Кроме того, при этом типе нагрузки минутный объем кровообращения (МОК) увеличивается в меньшей степени, чем при изотонической нагрузке из-за повышенной резистентности (сопротивления) активных мышечных групп, ограничивающей доставку крови. Изотоническая нагрузка – это мышечное сокращение, приводящее к движению (степ-тест, велоэргометрия, нагрузка на тредмиле). При динамических нагрузках происходит увеличение объемного наполнения левого желудочка, а кардиоваскулярный ответ на нагрузку пропорционален участвующей в сокращении мышечной массе и интенсивности нагрузки. Комбинированные нагрузки – сочетание изометрической и изотонической нагрузки, т.е. – это нагрузки, направленные на преодоление сопротивления (поднятие тяжестей). Ключевой момент: Динамические нагрузки предпочтительнее для тестирования, так как они в большей степени повышают МОК, чем уровень АД, а также – потому что их можно стандартизировать. Однако, обычно большинство видов двигательной активности (служебная деятельность, занятия спортом) являются комбинацией всех трёх типов нагрузок. Максимальное потребление кислорода При динамической нагрузке потребление кислорода легкими быстро повышается. После второй минуты каждой ступени нагрузки потребление кислорода обычно принимает стабильный характер (steady state). В течение этого периода уровень ЧСС, МОК, АД и легочной вентиляции поддерживается на достаточно постоянном уровне. Максимальное потребление кислорода (МПК) – это наибольшее количество потребляемого пациентом кислорода при выполнении динамической нагрузки, включающей в работу основную часть общей мышечной массы. МПК представлено количеством кислорода, транспортируемым и используемым в клеточном обмене. Удобно выражать потребление кислорода в единицах, кратных потреблению кислорода в условиях покоя. Метаболический эквивалент (МЕТ) – это потребляемое организмом количество кислорода в состоянии покоя, равное 3,5 мл О2 на 1 кг массы тела в минуту (мл × кг-1 × мин -1). В действительности, каждый человек в состоянии покоя потребляет в минуту индивидуальное количество О2, так что МЕТ является усредненной величиной. МПК зависит от возраста, пола, массы тела, уровня тренированности, наследственности, исходного состояния сердечно-сосудистой системы. Возраст: максимальное количество кислорода потребляется в возрасте 15-30 лет, прогрессивно уменьшаясь с возрастом. К 60-ти годам средние цифры МПК у мужчин составляют ¾ от МПК в возрасте 20 лет. При сидячем образе жизни МПК каждые 10 лет сокращается на 9%, при активном образе жизни – на 5%. Пол: в возрасте 12-16 лет нет существенной разницы в МПК между детьми разного пола, но всетаки среди девочек в возрасте 12-14 лет МПК несколько снижено в сравнении с мальчиками. Меньшее МПК среди женщин связано с их меньшей мышечной массой, меньшим количеством гемоглобина и объемом крови, меньшим ударным объемом в сравнении с мужчинами. Масса тела: выявлена очень тесная зависимость МПК от массы тела, поэтому сравнивать МПК у разных лиц необходимо с учетом этой зависимости [18] и выражать не в абсолютных (л × мин -1), а в относительных величинах (мл × кг-1 × мин -1). Уровень физической подготовки: физическая активность существенно влияет на МПК. После 3-х недель постельного режима МПК снижается у здоровых мужчин на 25%. У умеренно активных молодых мужчин МПК приблизительно равно 12 МЕТ, достигая при индивидуальных занятиях физическими нагрузками (такими, как бег) 18-24 МЕТ (60-85 мл × кг-1 × мин -1). При одинаковой ЧСС потребление кислорода у мужчин выше, чем у женщин, у физически подготовленных людей выше, чем у людей малоподвижного образа жизни [10]. Наследственность: Существуют естественные отличия МПК в зависимости от генетических факторов. Исходное состояние сердечно-сосудистой системы: МПК зависит от выраженности нарушений, причиненных болезнью. Значения МЕТ в зависимости от клинического состояния, а также – нормальные величины МПК у лиц разного пола и возраста. Номограмма, показывает общее представление о МЕТ, соответствующих определенному возрасту, при этом 100% – является нормой. МПК эквивалентно максимальному МОК, умноженному на максимальную артериовенозную разницу по кислороду. Поскольку МОК находится в прямой зависимости от ударного объема и ЧСС, потребление кислорода прямо связано с ЧСС. При максимальных нагрузках артериовенозная разница по кислороду не превышает 15-17 объемных %, следовательно, МПК является неинвазивным методом оценки МОК. Потребление кислорода миокардом Потребление кислорода миокардом (МО2) определяется мышечным напряжением стенки сердца, его сократительной способностью и частотой сердечных сокращений. Точное измерение MO2 требует сердечной катетеризации. Во время физической нагрузки MO2 может оцениваться произведением достигнутой ЧСС и систолического АД, которое названо двойным произведением (ДП). Отечественными авторами принято полученную величину делить на 100. Существует линейная взаимосвязь между MO2 и коронарным кровообращением. Во время физической нагрузки коронарное кровообращение увеличивается пятикратно в сравнении с его величиной в состоянии покоя. Лица со стенозирующим поражением коронарных сосудов часто не могут поддержать требуемый коронарный кровоток в соответствии со степенью увеличения метаболических требований миокарда во время нагрузки и, как следствие, происходит развитие миокардиальной ишемии. Стенокардия обычно возникает при одних и тех же цифрах двойного произведения, а не при одном и том же уровне нагрузки. Ключевой момент: наиболее важным принципом физиологии физических нагрузок является то, что потребление кислорода (VO2) и потребность миокарда в кислороде (MO2) имеют четкие детерминанты и методы измерения и оценки. Хотя они тесно взаимосвязаны, это отношение может изменяться в процессе тренирующих нагрузок, а также – вследствие приема медикаментов (например, β-блокаторов) Реакция сердечно-сосудистой системы на динамическую нагрузку Ответ организма на физическую нагрузку состоит из сложной серии сердечно-сосудистых реакций, в результате которых, во-первых, активная мускулатура обеспечивается необходимым количеством крови соответственно возрастающим метаболическим потребностям; во-вторых, происходит распределение энергии, полученной в результате мышечной работы; в третьих, поддерживается адекватный мозговой и коронарный кровоток. По мере того, как МОК в процессе нагрузки увеличивается, в работающих мышцах периферическое сопротивление уменьшается, а в тех органах и тканях, которые не функционируют во время нагрузки, периферическое сопротивление повышается. Значительное увеличение кровотока при умеренном повышении АД приводит к снижению системного сосудистого сопротивления. Реакция ЧСС на нагрузку Немедленным ответом сердечно-сосудистой системы на нагрузку является учащение ЧСС из-за уменьшения воздействия на блуждающий нерв и усиления симпатических воздействий на сердце и сосуды. Во время физической нагрузки ЧСС увеличивается линейно с нагрузкой и потреблением кислорода. При низких нагрузках и при постоянном уровне работы ЧСС достигает устойчивого состояния в пределах нескольких минут. По мере того, как нагрузка увеличивается, время, необходимое для стабилизации ЧСС, прогрессивно удлиняется. Линейная взаимосвязь между ЧСС и интенсивностью нагрузки наблюдается при мощности нагрузки, соответствующей 50-90% от МПК. При нагрузках средней интенсивности начальный прирост ЧСС может быть несколько более выраженным. Стабилизация пульса у нетренированных лиц наблюдается при нагрузках, при которых ЧСС не превышает так называемую границу выносливости – 130 уд/мин. При более тяжелой работе пульс все время продолжает учащаться. У молодых людей взаимосвязь между мощностью нагрузки и ЧСС является линейной в зоне от 95-105 до 170 уд/мин. При меньших и больших значениях ЧСС линейность этой взаимосвязи нарушается. В зоне нагрузок умеренной, средней и большой мощности у здоровых лиц разного возраста взаимосвязь между ЧСС и интенсивностью нагрузки удовлетворительно аппроксимируется следующими уравнениями : для мужчин: ЧСС= 0,1 × нагрузка (кгм) + 68 (±15 уд/мин), для женщин: ЧСС= 0,13 × нагрузка (кгм) + 81,5 (±15 уд/мин). Разность между максимально достигнутой и исходной ЧСС (хронотропный резерв сердца) у условно здоровых лиц в среднем составляет 85-90 уд/минуту, при ИБС его величина снижается до 60-65 уд/минуту. На величину ЧСС во время нагрузки влияют различные показатели, включая возраст. Средние цифры максимальной ЧСС уменьшаются с возрастом, что обусловлено вегетативными влияниями. Динамические нагрузки увеличивают ЧСС в большей степени, чем изометрические нагрузки или нагрузки, направленные на преодоление сопротивления. Выраженная реакция ЧСС на нагрузку наблюдается после предшествующего постельного режима. Другие показатели, которые влияют на ЧСС, это – положение тела при выполнении нагрузки, уровень тренированности, состояние здоровья, объем крови и окружающая среда. У пациентов, не приспособленных к выполнению нагрузки, в первые 30-60 секунд возможно чрезмерное повышение систолического АД и учащение ЧСС, которые в последующем стабилизируются. Кроме того, неадекватное учащение ЧСС на низких мощностях нагрузки может отмечаться у нетренированных лиц, пациентов с фибрилляцией предсердий, гиповолемией, анемией, у лиц с ограниченной функцией левого желудочка. У пациентов, не способных к учащению ЧСС при возрастающих нагрузках, отмечается более неблагоприятный прогноз. Заключение о хронотропной некомпетентности (неспособность достигнуть 85% от расчетной возрастной максимальной ЧСС) не должно использоваться для оценки прогноза лиц, которым тест проведен на фоне приема ß-блокаторов. Ключевой момент: ответ ЧСС на максимальную нагрузку у лиц разного пола, возраста, различного уровня физической подготовки характеризуется значительными индивидуальными колебаниями. ЧСС зависит от множества факторов, особенно возраста и состояния здоровья. Линейность взаимосвязи между ЧСС и интенсивностью нагрузки наблюдается в диапазоне нагрузок средней интенсивности. Максимальная ЧСС каждые 10 лет уменьшается в среднем на 5 – 7 ударов/ минуту. Реакция АД на нагрузку Систолическое давление повышается соотвественно возрастающей динамической работе (как результат повышения МОК), при этом диастолическое давление остается на том же уровне, а у части здоровых лиц может снижаться до нуля. При нагрузке одинаковой мощности работа руками (ручная велоэргометрия) вызывает более выраженное повышение АД, чем ножная велоэргометрия. При одинаковой мощности нагрузки достигнутое систолическое АД у женщин выше, чем у мужчин. При одной и той же ЧСС у лиц более старшего возраста систолическое АД выше, чем у более молодых, а у женщин – ниже, чем у мужчин того же возраста . Взаимосвязь между систолическим АД и ЧСС во время мышечной работы у лиц разного пола и возраста представлена в таблице 5 . Нормальным ответом систолического АД на нагрузку (на тредмиле) считается его повышение соответственно возрастающей нагрузке с пиковыми значениями от 160 до 200 мм рт. ст. Темнокожие лица имеют более высокие уровни систолического АД при нагрузке, чем белые . Разница между максимально достигнутым и исходным систолическим АД (инотропный резерв сердца) у практически здоровых мужчин среднего возраста составляет 70-75 мм рт.ст., у лиц с ИБС его значения уменьшаются до 50-60 мм рт.ст. У исходно нормотензивных пациентов избыточность повышения систолического и диастолического АД на нагрузку, систолическое АД > 214 мм рт.ст. на пике нагрузки (при нагрузке на тредмиле), а также повышение систолического АД или диастолического АД к 3-й минуте восстановительного периода ассоциируется со значимым увеличением риска развития артериальной гипертензии в ближайшие 4-8 лет. Считается, что величина достигнутого систолического АД при максимальной нагрузке прямо связана с возрастом . Так, при ретроспективном анализе максимальных тредмил-тестов, проведенных по стандартному протоколу Bruce (более 10 тыс.тестов, 77% – у мужчин) 90-я процентиль максимального систолического АД у мужчин в возрасте 20-29 лет и 70-79 лет составила 210 и 234 мм рт.ст. соответственно, у женщин аналогичного возраста – 180 и 220 мм рт.ст. Патологическим ответом систолического АД на нагрузку считается его неадекватное повышение (менее чем 20 – 30 мм рт.ст. от исходного на пике нагрузки; неспособность к повышению выше 120 мм рт.ст., его устойчивое снижение более чем на 10 мм рт.ст., сохраняющееся при повторном измерении через 15 секунд), а также – снижение ниже преднагрузочного уровня при прогрессивном увеличении нагрузки. Это может произойти из-за обструкции выходного тракта, дисфункции левого желудочка, или миокардиальной ишемии, а также может быть следствием снижения системного сосудистого сопротивления. Частота нагрузочной гипотензии составляет 3-9% и чаще встречается у пациентов с серьезными заболеваниями сердца, например, при трехсосудистом поражении коронарных сосудов или при стенозе ствола левой коронарной артерии. Помимо ИБС, причиной нагрузочной гипотензии могут быть такие заболевания и состояния, как кардиомиопатии, аритмии, любая обструкция выходного отдела левого желудочка, вазо-вагальные реакции, прием гипотензивных препаратов, гиповолемия и тяжелая длительная нагрузка. Снижение систолического давления ниже преднагрузочного уровня должно являться причиной беспокойства врача, как в момент проведения теста, так и учитываться им при последующем амбулаторном наблюдении. После максимального теста обычно наблюдается снижение систолического АД, которое возвращается к нормальному уровню в течение первых 6 минут отдыха, а в последующие несколько часов может оставаться ниже преднагрузочного уровня. У некоторых пациентов с коронарной болезнью сердца (ИБС) в период восстановления наблюдаются значения систолического АД, превышающие величины, достигнутые на максимуме нагрузки. Когда нагрузка прекращается внезапно, у части здоровых лиц наблюдается резкое падение систолического АД из-за уменьшения венозного возврата. В редких случаях у молодых лиц сразу после максимального теста может развиться ваговазальный обморок, сопровождающийся нарастающей синусовой брадикардией, кратковременной асистолией и гипотензией с последующим восстановлением синусового ритма. Патологический гипертензивный ответ АД на нагрузку у пациентов с высокой вероятностью ИБС ассоциируется с более выраженной ИБС и более выраженными нарушениями миокардиальной перфузии. Иногда выраженная гипертензивная реакция может быть причиной появления при нагрузке зон патологического движения стенок левого желудочка при отсутствии ИБС. МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ НАГРУЗОЧНОГО ТЕСТА Роль врача Нагрузочное тестирование считается в целом безопасной процедурой. Смертность при проведении проб с нагрузкой у пациентов без ИБС составляет около 1 на 10000 исследований (против 1 на 1000 при катетеризации сердца и коронарной ангиографии), а общее число осложнений (как фатальных, так и нефатальных) по данным разных авторов – от 2 до 5 на 10000 проб [9, 83]. При этом вероятность возникновения этих осложнений зависит от контингента обследуемых: например, относительный риск неблагоприятных событий при проведении теста в сравнении с привычной двигательной активностью у пациентов с ИБС оценивается как 60-100-кратный; наиболее высок риск осложнений у пациентов со значимыми желудочковыми аритмиями (23 на 10000 тестов) и перенесших инфаркт миокарда . Исследование должно проводиться только хорошо подготовленным персоналом, обладающим знанием физиологических процессов, происходящих при физической нагрузке и способным оказать экстренную сердечно-легочную реанимацию. Только специалисты, знакомые с нормальными и патологическими ответами на нагрузку могут распознать или предупредить развитие неблагоприятных событий. Необходимую квалификацию и допуск к самостоятельной работе можно получить только после 2 месяцев работы в хорошо оснащенной лаборатории нагрузочного тестирования под наблюдением квалифицированного специалиста или после проведения не менее 200 тестов. Место проведения нагрузочных проб должно быть оснащено соответствующим оборудованием и медикаментами. Решение о проведении нагрузочной пробы должно быть принято после оценки показаний и противопоказаний к проведению пробы. Абсолютные противопоказания к проведению нагрузочного теста • острый инфаркт миокарда в первые 2 суток • нестабильная стенокардия с высоким риском развития инфаркта миокарда • неконтролируемая сердечная аритмия, сопровождающаяся симптомами или гемодинамическими нарушениями • симптомный тяжелый аортальный стеноз |