|
|
файл. Наименование медицинской организации Медицинская документация
Наименование медицинской организации
|
|
Медицинская документация
|
Свердловский область. ЦГБ 7.
|
|
Учетная форма № 025-1/у
|
Адрес медицинской организации
|
|
Утверждена приказом Минздрава России
|
Вилонова 33.
|
|
от 15 декабря 2014 г. № 834н
|
1. Дата открытия талона: число
|
25
|
месяц
|
Сентябрь
|
год
|
2022
|
2. Код категории льготы
|
776 54
|
3. Действует до
|
25.10.2022
|
|
4. Страховой полис ОМС: серия
|
|
№
|
356 345 457
|
5. СМО
|
|
6. СНИЛС
|
234 987 734
|
|
7. Фамилия
|
Бардин
|
8. Имя
|
Николай
|
9. Отчество
|
Федорович
|
10. Пол: муж. – 1, жен. – 2
|
|
|
11. Дата рождения: число
|
03
|
месяц
|
Май
|
год
|
1983
|
9. Документ, удостоверяющий личность
|
|
серия
|
|
№
|
|
|
12. Место регистрации: субъект Российской Федерации
|
|
район
|
ЖБИ
|
город
|
Екатеринбург
|
|
населенный пункт
|
|
улица
|
Бетонщиков
|
дом
|
24/3
|
квартира
|
22
|
тел.
|
+7 996 595 77 34
|
|
13. Местность: городская – 1, сельская – 2
|
14. Занятость: работает – 1, проходит военную службу или приравненную к ней службу – 2; пенсионер(ка) – 3, студент(ка)
|
15. Место работы, должность (для детей: дошкольник: организован, неорганизован; школьник)
|
ООО" ПК Форум" Екатеринбург должность: Инженер.
|
|
|
|
|
16. Инвалидность: установлена впервые – 1, повторно – 2 17. Группа инвалидности: I – 1, II – 2, III – 3 18. Инвалид с детства: да – 1, нет – 2
|
|
19. Оказываемая медицинская помощь: первичная доврачебная медико-санитарная помощь – 1, первичная врачебная медико-санитарная помощь – 2, первичная специализированная медико-санитарная помощь – 3, паллиативная медицинская помощь – 4
20. Место обращения (посещения): поликлиника – 1, на дому – 2, центр здоровья – 3, иные медицинские организации – 4
21. Посещения: по заболеваниям (коды A00 – T98) – 1, из них: в неотложной форме – 1.1; активное посещение – 1.2; диспансерное наблюдение – 1.3;
с профилактической и иными целями (коды Z00 – Z99) – 2: медицинский осмотр – 2.1; диспансеризация – 2.2; комплексное обследование – 2.3; паллиативная медицинская помощь – 2.4; патронаж – 2.5; другие обстоятельства – 2.6
22. Обращение (цель): по заболеванию (коды A00 – T98) – 1, с профилактической целью (коды Z00 – Z99) – 2
23. Обращение (законченный случай лечения): да – 1; нет – 2 24. Обращение: первичное – 1, повторное – 2
25. Результат обращения: выздоровление – 1, без изменения – 2, улучшение – 3, ухудшение – 4, летальный исход – 5, дано направление:
на госпитализацию – 6, из них: по экстренным показаниям – 7, в дневной стационар – 8, на обследование – 9, на консультацию – 10,
на санаторно-курортное лечение – 11
26. Оплата за счет: ОМС – 1; бюджета – 2; личных средств – 3; ДМС – 4; иных источников, разрешенных законодательством – 5
|
|
27. Даты посещений
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(число, месяц, год):
|
25
|
Сентябрь
|
2022 г.
|
|
|
|
|
|
|
оборотная сторона формы № 025-1/у
28. Диагноз предварительный
|
Острый ларинготрахеит
|
код по МКБ-10
|
J.04.21
|
|
29. Внешняя причина
|
Переохлаждение.
Снижение иммунитета.
|
код по МКБ-10
|
|
|
30. Врач: специальность
|
Терапевт
|
Ф.И.О.
|
Павлова Елена Юрьевна
|
код
|
|
|
Врач: специальность
|
ЛОР врач.
|
Ф.И.О.
|
Алексейев Евгений Павлович
|
код
|
|
|
31. Медицинская услуга
|
ОМС
|
код
|
|
|
Медицинская услуга
|
|
код
|
|
|
|
32. Диагноз заключительный
|
Острый трахеобронхит
|
код по МКБ-10
|
B. 09.
|
|
33. Внешняя причина
|
Ослабление иммунной системы после перенесенных заболеваний.
|
код по МКБ-10
|
|
|
34. Сопутствующие заболевания:
|
Нет
|
код по МКБ-10
|
|
|
|
|
код по МКБ-10
|
|
|
|
|
код по МКБ-10
|
|
|
35. Заболевание: острое (+) – 1; впервые в жизни установленное хроническое (+) – 2; ранее установленное хроническое (–) – 3
36. Диспансерное наблюдение: состоит – 1; взят – 2, снят – 3, из них: с выздоровлением – 4, со смертью – 5, по другим причинам – 6
37. Травма: производственная – 1; транспортная – 2, из нее: ДТП – 2.1; спортивная – 3; уличная – 4; сельскохозяйственная – 5; прочая – 6
|
38. Операция:
|
|
код
|
|
|
39. Анестезия: общая – 1; местная – 2 40. Операция проведена с использованием аппаратуры: лазерной – 1; криогенной – 2; эндоскопической – 3;
|
рентгеновской – 4 41. Врач: специальность
|
|
Ф.И.О.
|
|
код
|
|
|
42. Манипуляции, исследования:
|
|
кол-во
|
|
код
|
|
|
|
|
кол-во
|
|
код
|
|
|
43. Врач: специальность
|
|
Ф.И.О.
|
|
код
|
|
|
|
44. Рецепты на лекарственные препараты:
Дата
|
Рецепт
|
Лекарственный препарат
|
льгота (%)
|
Лек. форма
|
Доза
|
Кол-во
|
код МКБ-10
|
Код врача
|
серия
|
номер
|
25.09.2022
|
|
|
Азитромицин
|
|
|
500мл
|
2
|
|
|
|
|
|
Супрастин
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лазолван
|
|
|
300мл
|
|
|
|
45. Документ о временной нетрудоспособности: листок нетрудоспособности – 1; справка – 2. 46. Повод выдачи: заболевание – 1; уход за больным
|
членом семьи – 2 (Ф.И.О.
|
Бардин Николай Федорович
|
); в связи с карантином – 3; на период санаторно-курортного лечения – 4;
|
|
по беременности и родам – 5; по прерыванию беременности – 6 47. Дата выдачи: число
|
25
|
месяц
|
Сентябрь
|
год
|
2022
|
|
|
48. Даты продления:
|
От
|
|
25.09.2022
|
|
До
|
|
03.10.2022
|
|
|
|
|
|
|
49. Дата закрытия документа о временной нетрудоспособности: число
|
03
|
месяц
|
Октябрь
|
год
|
2022
|
|
|
50. Дата закрытия талона число
|
03
|
месяц
|
Октябрь
|
год
|
2022
|
51. Врач (Ф.И.О., подпись)
|
Алексейев Евгений Павлович
|
|
| |
|
|
Скачать 70.5 Kb.