гипотония. Производственная практика по профилю специальности
 Скачать 11.44 Kb.
|
|
ТОГБПОУ «Тамбовский областной медицинский колледж» ПРОИЗВОДСТВЕННАЯ ПРАКТИКА ПО ПРОФИЛЮ СПЕЦИАЛЬНОСТИ ПМ.02 «Лечебная деятельность» МДК .02.04. «Лечение пациентов детского возраста» ПОДРОБНАЯ ВЫПИСКА ИЗ ИСТОРИИ РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА С ЗАКЛЮЧЕНИЯМИ ВРАЧЕЙ ИЗ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ПО МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА (РЕГИСТРАЦИИ); ЗАКЛЮЧЕНИЯ ВРАЧЕЙ-СПЕЦИАЛИСТОВ, НАБЛЮДАЮЩИХ РЕБЕНКА (Обучающая версия) Выписка оформляется на официальном бланке медицинской организации (в случае отсутствия у медицинской организации официального бланка необходимо наличие на листе Выписки штампа медицинской организации). Выписка заполняется лечащим врачам/фельдшером; заверяется печатью медицинской организации, в оттиске которой должно быть идентифицировано полное наименование медицинской организации, соответствующее наименованию, указанному в уставе медицинской организации. При оформлении Выписки в медицинской организации, оказывающей психиатрическую, наркологическую помощь, медицинскую помощь ВИЧ- инфицированным гражданам, могут быть использованы специальные печати или штампы без указания профиля медицинской помощи, оказываемой медицинской организацией. В Выписке указываются: официальное наименование медицинской организации, адрес местонахождения, контактный телефон; номер Выписки; фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка; адрес регистрации по месту жительства; наименование образовательной организации, где обучается/ воспитывается ребенок; фамилия, имя, отчество родителя (законного представителя); подробная выписка из истории развития ребенка (по следующей схеме): наследственность (наличие среди родственников наследственных заболеваний и синдромов); беременность и роды (патология в родах: затяжные, стремительные, стимуляция и др.). развитие ребенка в период новорожденности и раннего возраста (наличие неврологических симптомов, прибавка в массе тела, частота и тяжесть различных заболеваний). анамнез первых лет жизни ребенка (темпы психомоторного развития и др.); информация о перенесенных заболеваниях; оценка актуального соматического состояния ребенка; заключения профильных врачей-специалистов с указанием основного диагноза (шифр МКБ или полный диагноз указывается с письменного согласия родителей (законных представителей). Каждая подпись заверяется личной печатью врача-специалиста. В Выписке указывается дата ее оформления. Выписка заверяется подписью главного врача (уполномоченного лица). Оригинал Выписки предоставляется родителями (законными представителями) ребенка на Комиссию и хранится в Карте ребенка.
ВЫПИСКА № 2196 ИЗ ИСТОРИИ РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА С ЗАКЛЮЧЕНИЯМИ ВРАЧЕЙ ИЗ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ПО МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА (РЕГИСТРАЦИИ) Ф.И.О. Петрова Мария Николаевна ____________________________________________________ Дата, год рождения 10.07.2020г.________________ Родной язык __русский_____________________ Адрес Тамбовская область, Петровский р_он, село Знаменка, ул.Мира, дом 14. № детской поликлиники ___2________ № посещаемого учреждения__2______________________ СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ Мать : Ф.И.О. Петрова Оксана Анатольевна_______________________ Возраст ____24___________ Образование _среднее общее____________________________ Место работы, должность безработная Состояние здоровья до рождения ребенка (подчеркнуть): нервно-психические расстройства, венерические заболевания, алкоголизм, хронические заболевания, стрессы, дефекты речи, вредности на рабочем месте, здорова. Отец : Ф.И.О. _Петров Николай Александрович___________________________ Возраст __25__________ Образование среднее общее_________________________ Место работы, должность СПК "Матыра", тракторист-механизатор_____________________ Состояние здоровья до рождения ребенка (подчеркнуть): нервно-психические расстройства, венерические заболевания, алкоголизм, хронические заболевания, стрессы, дефекты речи, вредности на рабочем месте, здоров. Число детей в семье ___1_____ какой по счету ребенок в семье _________1______________ АНАМНЕЗ (заполняет педиатр) Возраст матери во время беременности 23. Какая по счету беременность 1. Какие по счету роды 1. Количество абортов 0__. Как протекала беременность (подчеркнуть): нормально, с токсикозом в первой половине беременности, во вторую половину беременности; болезни матери: краснуха, грипп, токсоплазмоз, сахарный диабет, заболевания почек, печени, ОРЗ, повышенное АД, анемия, травмы, ушибы в области живота, сердечно-сосудистые заболевания, угрозы выкидыша, стрессы, вредности на работе, алкоголизм, курение, ___________________________________________________________ Как протекали роды (подчеркнуть): в срок, преждевременные, стремительные, затяжные, обезвоженные, переношение; асфиксия: белая, синяя; стимулирование, применение механического родовспоможения, кесарево сечение, _______________________________________________________ Вес 2,310кг и рост _46,5см__ при рождении. Ребенок закричал сразу или нет ______сразу__, когда принесли кормить в первые сутки вскармливание : грудное, искусственное, смешанное (с какого времени) _____когда стал держать голову 2 месяца, сидеть 5 мес., стоять 5 мес., ползать - когда стал ходить - , когда появились первые зубы 4 мес.,поведение ребенка до года: спокойный, беспокойный, как спал __сон поверхностный_ раннее речевое развитие: гуление 2 мес., лепет_5 мес._слова с ___-____, фразовая речь ____-_______ умение говорить на данный момент_________-_______________________ Перенесенные заболевания: 0-1 года ОРВИ, кишечная инфекция. 1-3 года ________-________________________________________________________________________ После 3-х лет ___-________________________________________________________________________ Были ли операции _нет_ ,общий наркоз __нет__.Были ли обморочные состояния _нет_, недержание мочи/кала __-__________ Информация о перенесенных заболеваниях ОРВИ прошла без осложнений, длилась неделю. Кишечная инфекция длилась около 3-х дней, образовалось хр. расстройство питания, гипотрофия 2 ст. Оценка актуального соматического состояния ребенка Недостаточный прирост массы тела ребёнка, по отношению к его росту и возрасту. Гипотрофия выражается отставанием ребёнка в весе, задержкой в росте, отставанием в психомоторном развитии, недоразвитием подкожно-жирового слоя, снижение тургора кожных покровов. ДАННЫЕ АНАМНЕЗА ЗАБОЛЕВАНИЯ : Гипотрофия у девочке отмечается с рождения. Она возбуждена, плаксива, сон поверхностный.Девочка родилась с пониженной массой тела.Прибавление массы в первые 5 месяцев не соответствует норме.Отмечается отставание в прибавке роста. Вес при рождении 2,310кг,долженствующий вес 3,300кг; вес на данный момент 5900кг, долженствующий вес 7200кг; Рост при рождении 46,5см, долженствующий рост 49,5см; Рост на данный момент 60,5 см, долженствующий рост 63,9см. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ Кожный покров бледный с мраморным оттенком, сухой на ощупь.Эластичность кожи снижена. Видимые слизистые обычного цвета, чистые. Волосяной покров развит на голове. Наблюдается облысение затылка.Ногти не изменены. Кровоизлияния, рубцы отсутствуют. Имеется шелушение кожного покрова на щеках, голове, ушах. Имеется гнейс на коже головы. Также имеются очаги гиперемии в кожных складках на шее, в паховой области. Температура на ощупь не повышена. Толщина кожной складке - 0,8см., дряблая. Эндотелиальные пробы отрицательны. НАличие уплотнений и отёков не наблюдается. Тургор тканей снижен. Подкожная жировая клетчатка отсутствует на животе, истончена на конечностях и лице. отмечается красный дермографизм. Повышенная потливость. Мышечная масса снижена умеренно. Мышечный тонус понижен. При осмотре выявляется гипотония мышц передней брюшной стенке. У ребёнка наблюдаются изменения костей черепа: уплощение затылка, рост лобных и теменных бугров. Большой родничок размером 1,5х2см. Изменение костных краёв родничка не отмечается. Швы черепа закрыты. Нижняя апертура грудной клетки несколько расширена. Искривление позвоночника, плоскостопие отсутствуют. Суставы правильной формы и соответствующей данному возрасту величины, движения в суставах активные. заключения профильных врачей-специалистов с указанием основного диагноза (шифр МКБ или полный диагноз указывается с письменного согласия родителей (законных представителей) Заключение оториноларинголога Состояние слуха _________________________ Носоглотки ____________________________________ _______________________________________________________________________________________ Дата Подпись Отоларинголог Ф.И.О._________________ Печать врача 3. Заключение офтальмолога Острота зрения ____________________ Состояние органов зрения ______________________________ _______________________________________________________________________________________ Дата Подпись Офтальмолог Ф.И.О._________________ Печать врача 4. Заключение невролога Патологические изменения в артикуляционном аппарате (параличи, парезы)______________________ Состоит ли на учете, диагноз ______________________________________________________________ При заикании указать вид ________________________________________________________________ При дизартрии указать вид _______________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Дата Подпись Невролог Ф.И.О._________________ Печать врача 5. Заключение ортопеда (хирурга) Состоит ли на учете, диагноз ______________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Дата Подпись Ортопед Ф.И.О. ____________________ Печать врача ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ 1.Общий анализ крови_______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________2. Общий анализ мочи________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ 3.Биохимический ан.крови___________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________4.Копрологический ан.кала____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 5.Другие лабораторные методы обследования (при необходимости_________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ДАННЫЕ ИНСТРУМЕТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ (при необходимости: рентгенологическое обследование,узи –исследование,ЭКГ, ФГДС и т.д.)____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ДИАГНОЗ ,основной:___________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ДИАГНОЗ ,сопутствующий______________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Фельдшер______________________________(________________________________) ДАТА_ «____»_____________2020 |