|
|
КФЭ, Шестаков Д. В., 7039 гр. Нао медицинский университет караганды кафедра клинической фармакологии и доказательной медицины преподаватель
НАО «МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАРАГАНДЫ»
КАФЕДРА КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ И ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ
Преподаватель:
Жунусова Ж. С.,
ассистент профессора
Клинико-фармакологическая экспертиза медикаментозной терапии
Выполнил:
интерн группы 7039-ОМ
Шестаков Д. В.
Караганда 2021
История болезни
Паспортные данные
А
Пол: женский
Возраст 53 года
Семейное положение – замужем, 2 детей
Место работы – СШ № 6
Место жительства: г.Караганда,
Дата поступления:15.09.16г.
Кем направлен: поликлиника №2
Диагноз при поступлении: язвенная болезнь 12-иперстной кишки.
Клинический диагноз: Язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, течение средней степени тяжести.
Жалобы: боли, ноющего характера в эпигастральной области, усиливаются натощак и в ночное время, уменьшаются после приёма пищи, частые изжоги, склонность к запорам. Периодически возникает чувство тошноты, также повышенная раздражительность, нарушения сна.
Аnamnesismorbi: дебют заболевания с 2008 года, когда у больной впервые появились умеренные ноющие боли в подложечной области, изжоги, чувство тошноты. Боли непрерывно усиливались, становясь нестерпимыми. Больная потерял сознание и был доставлен в ОКБ, где при фиброгастродуоденоскопии была выявлена язвенная болезнь двеннадцатиперстной кишки, по поводу чего больная находилась на стационарном лечении в гастроэнтерологическом отделении в течение нескольких недель, в последующем была выписана с улучшением. Больной была назначена диета, антацидные препараты, спазмолитики. Диету больная соблюдала в течение месяца, затем вернулась к прежнему режиму питания. Назначенному медикаментозному лечению строго не следовала, препараты принимала лишь при сильных болях. Впоследствии к врачам не обращалась, хотя периодически беспокоили боли в подложечной области, особенно в осенне-весенний период, изжоги. Последнее обострение больная связывает с психоэмоциональным перенапряжением, связанным с неприятностями на работе неделю тому назад, когда у больной появились вышеуказанные жалобы. При ФГДС в поликлинике по месту жительства была обнаружена язва 12-перстной кишки и больная направлена на стационарное лечение в гастроэнтерологическое отделение ОКБ.
Anamnesisvitae: уроженка Карагандинской области, росла и развивалась соответственно возрасту. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Венерические заболевания, гепатит,корь – отрицает. Аппендэктомия(1998г.). Травм не было.Аллергологический анамнез- спокоен. Наследственный анамнез- не отягощен.Гемотрансфузий не было. Гинекологический анамнез: 2 беременности, 2 физиологические роды. Беременность протекала без осложнений.
Менопауза наступила в возрасте 45 лет.
Вредные привычки: отрицает.
Status praesans
Состояние больного средней степени тяжести, за счет болевого синдрома, сознание ясное, выражение лица осмысленное, спокойное. Положение больного активное. Внешний вид больного соответствует возрасту, осанка больного правильная, походка обычная, конституционный тип нормостенический.
Эластичность кожи нормальная. Кожный покров не изменен. Окраска кожи обычная, влажность нормальная. Розеолы, эритемы, геморрагии, петехии, герпес отсутствуют. «Сосудистые звездочки», подкожные уплотнения кожи не обнаружены. Видимые слизистой обычной окраски. Подкожная жировая клетчатка развита равномерно, отеки отсутствуют. Лимфатические периферические узлы (подчелюстные, шейные, затылочные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые) не увеличены.
Развитие мышц умеренное, тонус хороший, при пальпации и при движении мышцы безболезненны, сила мышц достаточная. Движения в суставах безболезненны, в полном объеме. Скованность, припухлость, дефигурация и деформация суставов отсутствуют.
Кости безболезненны при движении и пальпации. Искривления и деформация костей отсутствуют, утолщений ногтевых фаланг пальцев нет. Ногти нормальной формы, рост волос по мужскому типу.
Система органов дыхания. Дыхание через нос свободное, тип дыхания брюшной, голос чистый, громкий.Грудная клетка нормостеническая, деформация грудной клетки отсутствует.Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. ЧД – 17 в мин. Грудная клетка эластичная, при пальпации безболезненна. Межреберные промежутки нормальные. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон, не изменено. Положение ключиц и лопаток симметричное.При сравнительной перкуссии легких определяется легочный звук.При топографической перкуссии нижние границы легких: соответсвует нормальным размерам легких.При сравнительной аускультации легких выявлено везикулярное дыхание с обеих сторон, побочные шумы не выслушиваются. Бронхофония на симметричных участках одинаковая и не изменена.
Сердечно-сосудистая система. Область сердца без видимых изменений. Верхушечный толчок не виден, пальпируется на 1 см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье, ограничен, не усилен. Сердечный толчок отсутствует, патологической пульсации артерий и вен нет. Венный пульс отсутствует, «кошачье мурлыканье» на верхушке сердца, на аорте и на легочной артерии не определяется.Границы относительной тупости сердца в пределах нормы.Границы абсолютной тупости: в пределах нормы.Размер поперечника относительной сердечной тупости 12 см. Ширина сосудистого пучка во 2 межреберье 5 см.При аускультации сердца тоны достатточной звучности, ритм правильный, сердечные шумы не выслушиваются, шума перикарда нет.Пульс ритмичный – 76 ударов в 1 минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, на симметричных участках тела одинаковый. АД – 130/80 мм рт. ст.
Система органов пищеварения.Язык чистый. Слизистая оболочка рта и зев бледно-розовой окраски, миндалины рыхлые, без гнойных пробок и налетов, не выходят за пределы небных душек, слизистая глотки бледно-розовой окраски.Живот обычной формы, не увеличен в объеме, симметричен, болезнен в эпигастральной области. Подкожная венозная сеть не видна, грыжевых выпячиваний нет. Тонус мышц брюшной стенки нормальный. Свободной жидкости в брюшной полости нет.При глубокой пальпации сигмовидная кишка гладкая, безболезненная, эластичная, мало подвижная, с урчанием. Слепая кишка безболезненная, эластичная, гладкая, мало подвижная, с урчанием. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. При аускультации живота перистальтика нормальная.
Печень – видимого выпячивания в области печени нет. Размеры печени по Курлову 10-9-8 см. При пальпации край печени у края реберной дуги мягкий мягкий, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется, болезненности в области желчного пузыря при пальпации нет. Симптом Мюсси (френикус) отрицательный.Селезенка – видимого выбухания нет. При пальпации селезенка не пальпируется, область левого подреберья безболезненная. При перкуссии длина селезенки – 7 см, поперечник – 5 см.
Система мочеотделения. Поясничная область симметричная, припухлостей нет. Почки не пальпируются, болезненности при пальпации почек нет. Симптом Пастернацкого (метод поколачивания) отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не возвышается над лоном, не пальпируется.
Эндокринная система. Щитовидная железа не пальпируется, при пальпации область щитовидной железы безболезненна. Поджелудочная железа не пальпируется, область поджелудочной железы при пальпации безболезненна.
Нервная система. Настроение хорошее. Память на ближайшие и отдаленные события сохранена, сон тревожный, неглубокий. Речь не нарушена. На зрение, слух, обоняние пациент жалоб не предъявлял. Дермографизм красный. Гипергидроз.
Предварительный диагноз: язвенная болезнь 12-иперстной кишки в стадии обострения, средней степени тяжести.
План обследования.
Лабораторные исследования:
• Общий анализ крови
• Общий анализ мочи
• Общий анализ кала
• Анализ кала на скрытую кровь
• Определение инфицированности Helicobacter pylori
Биохимические исследования:
• Общий белок
• Альбумин
• Холистерин
• Глюкоза
• АлТ,АсТ
• Общий билирубин
• Панкреатическая амилаза
• Группа крови, резус фактор
Инструментальные методы исследования:
• ФЭГДС
• УЗИ
Результаты лабораторных и инструментальных исследований
Общий анализ крови от 15.09.16г.:
эритроциты – 4.32 * 1012 г/л
гемоглобин – 137
ЦП – 0.95
лейкоциты – 4.0 * 109 г/л
базофилы – 2%
эозинофилы – 5%
нейтрофилы:
палочкоядерные – 5%
сегментоядерные – 55%
лимфоциты – 29%
моноциты – 4%
СОЭ – 7 мм/час
Биохимический анализ крови от 15.09.16г.:
мочевина – 6.8 ммоль/л
общий белок – 72 г/л
глюкоза – 5.4 ммоль/ л
билирубин общий – 7.6 мкмоль/л
АЛАТ – 92 ед/л
АСАТ – 45 ед/л
амилаза – 115 ед/л
тимоловая проба – 7.9 ед
K+ - 4.8 ммоль/л
Na+ - 144 ммоль/л
Каллограмма (15.09.16г.):
форма – не сформированный
цвет – нормальный
запах – обычный
слизь – нет
гной - нет
стрекобилин – положительный
Микроскопическое исследование:
мышечные волокна – переваренные (+)
жирные кислоты - +
мыла - +
крахмальные зерна:
· непереваренные - +
· переваренные - +
растительная клетчатка непереваренная - ++
Общий анализ мочи (15.09.16 г.):
цвет – соломенно-желтый
плотность – 1020
реакция – кислая
белок – нет
лейкоциты – 2-4
эпителий плоский - +
ФГДС от 15.09.16г пищевод - кардия без особенностей;желудок – правильной формы, продольные складки с мелкими эрозиями, слизистая гиперемирована;12-иперстная кишка – на задней стенке луковицы язва диаметром 6 см с отеком;
Уреазный тест от 16.09.16 отрицательный.
УЗИ органов брюшной полости от 15.09.16: патологий не выявлено.
Клинический диагноз: Язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, течение средней степени тяжести.
Обоснование клинического диагноза
Учитывая жалобы больного: боли ноющего характера в эпигастральной области; боли усиливаются натощак и в ночное время, уменьшаются после приёма пищи; частые изжоги, склонность к запорам, наличие боли при пальпации в подложечной области; наличие язвенного дефекта с отеком на задней стенке луковицы 12-иперстной кишки, обнаруженное при ФГДС, ставим язвенная болезнь 12-иперстной кишки в фазе обострения, средней степени тяжести.
План лечения.
Цели лечения:
эрадикация Н. pylori. “Купирование (подавление) активного воспаления в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки;
заживление язвенного дефекта;
достижение стойкой ремиссии;
предупреждение развития осложнений..
Режим.II
Полупостельный. Больной необходимо обеспечить охранительный режим с ограничением физических и эмоциональных нагрузок.
Диета №1 с исключением блюд, вызывающих или усиливающих клинические проявления заболевания (например, острые приправы, консервированные, маринованные и копченые продукты).
Питание дробное, 56 раз в сутки.
Медикаментозное лечение.
-ингибитор протонного насоса (омепразол* 60 мг 2 раз в сутки, пантопразол* 80 мг 1 раз в сутки, рабепразол* 20 мг)
- антацидные препараты( алмагель – по 2 десертной ложке 3 раза в день через час после приема пищи и на ночь.
- спазмолитик(но-шпа по 2 таб внутрь 3 раза в день)
- слабительные препараты(дюфалак 20 мл 1 раз в день )
Лист назначения
Назначения
|
Испол
нитель
|
Отметка о назначении и выполнении
|
Сентябрь
|
Дата
|
15
|
16
|
17
|
18
|
19
|
20
|
21
|
22
|
23
|
24
|
25
|
26
|
27
|
Режим 2
|
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
диета № 1.
|
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
Пантап – 80 мг 1 раза в сутки за 30 мин до еды
|
врач
м/с
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
алмагель (по 2 десертной ложке 3 раза в день через час после приема пищи и на ночь.)
|
врач
м/с
|
+
+
+
|
+
+
+
|
+
+
+
|
+
+
+
|
+
+
+
|
+
+
+
|
+
+
+
|
+
+
+
|
+
+
+
|
+
+
+
|
+
+
+
|
+
+
+
|
+
+
+
|
Но – шпа по 2 таб 3 раза в день
|
+
+
+
|
+
+
+
|
+
+
+
|
+
+
+
|
+
+
+
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дюфалак 20мл 1 р в день
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
Экспертиза
По представленному клиническому случаю мною была проведена клинико-фармакологическая экспертиза.
Принципы лечения, назначенного пациентке в стационаре, в целом соответствуют клиническим рекомендациям, однако сама фармакотерапия требует коррекции. Пантопразол назначен в избыточной дозировке (рекомендованная суточная норма 40 мг), и его однократный прием потенциально снижает эффективность лечения (период полувыведения 4 часа). Учитывая низкий комплаенс (непостоянство в диете и приеме лекарств, выписанных на амбулаторном этапе ранее), стрессовую психоэмоциональную нагрузку (сложности на работе), а также тяжесть состояния, стоит заменить Пантопразол на Лансопразол в дозировке 30мг 1 раз в сутки утром, а также добавить Фамотидин в дозировке 40 мг 1 раз в сутки на ночь. В таком режиме приема терапевтическое действие будет более продолжительным при снижении рисков развития побочных эффектов.
Симптоматическая терапия построена на использовании антацида, что отвечает рекомендациям клинического протокола, однако не было учтено фоновое состояние – запоры, которые патогенетически связаны с язвенной болезнью и могут усугубиться при приеме Алмагеля. Рекомендовано заменить Алмагель на Маалокс по 15 мл (1 пакетик или 1 столовая ложка) 3 раза в день спустя час после еды и перед сном – данный антацид реже вызывает усиление запоров. В дальнейшем при облегчении состояния стоит снизить суточную дозу, а при ремиссии – перейти на ситуативный прием для купирования жалоб.
Назначение спазмолитика Но-шпы и слабительного средства Дюфалака клинически обосновано, дозировки подобраны корректно. Тем не менее, у пациентки наблюдается экзокринная недостаточность поджелудочной железы (по данным копрограммы – незначительные стеаторея и амилорея), что позволяет добавить в симптоматическую терапию ферментные препараты. Рекомендован Мезим-форте по 1 таблетке (3500 ЕД по липазе) перед едой, не разжевывая.
Лекарственный анамнез пациентки не препятствует назначению приведенных препаратов ввиду отсутствия данных о снижении эффективности при продолжительном приеме и соблюдении схемы лечения, диеты и охранительного режима.
Ввиду особенностей взаимодействия лекарств (ослабление эффекта лансопразола при одновременном приеме антацидов) стоит разделить приемы по времени: между использованием лансопразола или фамотидина и приемом антацида должен пройти хотя бы час.
Возрастной профиль и гинекологический анамнез пациентки не препятствуют назначению приведенных препаратов.
По результатам проведенной клинико-фармакологической экспертизы вынесено заключение о низкой эффективности назначенного лечения в долгосрочной перспективе, влекущей за собой риск повторного рецидива заболевания.
В соответствии с клиническими рекомендациями, протоколом диагностики и лечения предложена схема:
1) Лансопразол 30 мг 1 раз в сутки утром до еды;
2) Фамотидин 40 мг 1 раз в сутки вечером после еды;
3) Маалокс 15 мл 3 раза в сутки через полчаса после еды;
4) Но-шпа 40мг 3 раза в сутки перед едой;
5) Дюфалак 20мл 1 раз в сутки перед сном.
Курс терапии рассчитывается индивидуально согласно динамике состояния, переходе из стационарного этапа в амбулаторный при консультации участкового гастроэнтеролога и ВОП. Для поддержания эффективности лечения необходимо провести разъяснительную работу с пациенткой для повышения комплаенса (динамическое наблюдение у ВОП, участковые школы здоровья). |
|
|
Скачать 29.24 Kb.