|
|
Направление на медицинский осмотр
Направление на медицинский осмотр
Наименование образовательного учреждения
|
Автономная-некоммерческая профессиональная образовательная организация Кировский пожарно-спасательный юридический полицейский колледж
(АНПОО КПС ЮПК)
тел.(8332) 21-70-80, e-mail: patriot_college@mail.ru
|
Форма собственности
|
Частная
|
ОКВЭД
|
ОКВЭД 85.21 Образовательная деятельность
|
Наименование медицинской организации, фактический адрес ее местонахождения и код по ОГРН, электронная почта, контактный телефон
|
|
Вид медицинского осмотра
|
предварительный
|
Фамилия, имя, отчество
|
|
Дата рождения
|
|
Пол
|
|
Наименование должности (профессии) или вида работы
|
Пожарная безопасность
|
Вредные и (или) опасные производственные факторы, виды работ, в соответствии со списком контингента
|
п. 14 Порядка проведения периодических осмотров - Работы, выполняемые аварийно-спасательной службой, аварийно-спасательными формированиями, спасателями, а также работы, выполняемые пожарной охраной при тушении пожаров
|
Номер медицинского страхового полиса обязательного и (или) добровольного медицинского страхования
|
|
В заключении необходимо прописать допуск к специальности.
Ответственный секретарь приемной комиссии
|
|
|
|
|
(должность уполномоченного представителя)
|
|
(подпись уполномоченного представителя)
|
|
(Ф. И. О.)
| |
|
|
Скачать 14.81 Kb.