Наркоз. Наркоз и уход за
 Скачать 37.94 Kb.
|
|
НАРКОЗ И УХОД ЗА ПАЦИЕНТОМ ПОСЛЕ НАРКОЗА 1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ НАРКОЗА Наркоз (др.-греч. Na¢rkwsiV — онемение, оцепенение; синонимы: общее обезболивание, общая анестезия) — искусственно вызванное обратимое состояние торможения центральной нервной системы, при котором возникают потеря сознания, сон, амнезия, обезболивание, расслабление скелетных мышц и потеря контроля над некоторыми рефлексами. Все это возникает при введении одного или нескольких общих анестетиков, оптимальная доза и комбинация которых подбирается анестезиологом с учетом индивидуальных особенностей конкретного пациента и в зависимости от типа медицинской процедуры. Причем утрата сознания и медикаментозный сон — ключевые моменты в определении наркоза. При отсутствии этих факторов речь уже будет идти не о наркозе, а о местной анестезии. Врачи-анестезиологи вводят анестезию, тщательно контролируя при этом жизненно важные функции организма. Анестезирующие средства используются для: — предотвращения болей; — расслабления мышц; — регулировки функций организма. 2. ОСНОВНАЯ ЦЕЛЬ НАРКОЗА Основная цель наркоза — свести к минимуму негативную реакцию организма на какую-либо агрессивную медицинскую манипуляцию (операцию или инвазивное исследование), прежде всего, ощущения боли. При этом медикаментозный сон, с которым чаще всего и ассоциируется понятие «наркоз», является лишь одним (и главным) компонентом наркоза. При проведении наркоза также важно подавление или значительное снижение выраженности вегетативных (автоматических) реакций организма на хирургическую травму, которые проявляются увеличением частоты сердечных сокращений (тахикардия), повышением артериального давления (артериальная гипертензия) и другими явлениями, которые могут иметь место даже при выключенном сознании. Это подавление вегетативных реакций называется обезболиванием или анальгезией. Третий компонент наркоза — миорелаксация, или расслабление мышц, необходимое для обеспечения нормальных условий для работы хирургов. Говоря простым языком, чтобы пациент спал, ничего не чувствовал, не мешал хирургу, ничего не помнил после, и это все лишь в его интересах. 3. ВИДЫ НАРКОЗА В зависимости от способа проведения наркоз бывает: I. Ингаляционный — через дыхательные пути. Ингаляционный наркоз может быть проведен масочным, интубационным (эндотрахеальным и эндобронхиальным) методами. В зависимости от отношения вдыхаемой и выдыхаемой больным наркотической смеси к атмосферному воздуху различают 4 способа наркоза: 1. Открытый. 2. Полуоткрытый. 3. Полузакрытый. 4. Закрытый. Открытый способ. При этом способе больной вдыхает смесь атмосферного воздуха с наркотическим веществом и выдыхает эту смесь в атмосферу операционной. При этом теряется большое количество наркотического вещества, невозможно создать регулируемую атмосферу для дыхания больного. При полуоткрытом способе больной вдыхает наркотическую смесь, полностью изолированную от атмосферного воздуха, а выдыхает ее в окружающую атмосферу. При этом способе исключается опасность гиперкапнии, но может развиться гипокапния. При полузакрытом способе вдыхание наркотической смеси полностью изолировано от атмосферного воздуха, выдох же частично в аппарат, частично в окружающую атмосферу (в аппарате имеется поглотитель углекислоты). Способ достаточно распространен. При закрытом способе вдох и выдох наркотической смеси полностью изолированы от окружающей атмосферы (имеется поглотитель углекислоты). Этот способ экономичен для наркотического вещества, так как после освобождения от углекислоты газовая смесь поступает в легкие больного. II. Неингаляционный – минуя дыхательные пути - внутривенный, внутримышечный, прямокишечный и подкожный. Выбор способа наркоза лежит на анестезиологе и зависит от состояния пациента, от вида оперативного вмешательства, от квалификации самого анестезиолога и хирурга и т. п., ведь для одной и той же операции может быть назначено разное общее обезболивание. Анестезиолог может смешивать разные виды наркоза, добиваясь идеального сочетания для данного больного. Классификация Различают наркоз: — глубокий и поверхностный (оглушение); — чистый, или однокомпонентный (используют лишь одно наркотическое вещество); — комбинированный (введение двух или более веществ различными путями); — смешанный (введение одним путем смеси двух или более наркотиков); — вводный наркоз — кратковременный, быстро наступающий без фазы возбуждения наркоз. Используют для быстрого усыпления больного, а также для уменьшения количества основного наркотического вещества; — базисный наркоз, обеспечивающий длительный наркозный сон. В ряде случаев применяют так называемую премедикацию (т. е. медикаментозную подготовку к наркозу), которая снижает вредное действие наркотиков, усиливает глубину сна и улучшает его течение. Если в результате премедикации усиливается действие основного наркотика, то доза его может быть снижена, что предохраняет от возникновения опасных наркозных осложнений. Такой наркоз называется потенцированным. 4. АППАРАТЫ ДЛЯ НАРКОЗА Аппараты предназначены для обеспечения точного дозирования газовых и летучих общих анестетиков, а также для проведения искусственной вентиляции легких с любым задаваемым содержанием кислорода во вдыхаемой смеси. Существуют портативные аппараты для ингаляционного наркоза с ручной искусственной вентиляцией легких «Наркон-2», НАПП-2 и универсальный стационарный «Полинаркон-2». В военно-полевых условиях может быть использована простая лицевая маска, состоящая из металлического каркаса, покрытого несколькими слоями марли, на которую по каплям подается жидкое наркотическое средство (эфир, фторотан). Преимущества этого метода заключаются в его простоте, возможности для больного дышать атмосферным воздухом; недостатки — в невозможности точного дозирования наркотического средства и проведения искусственной вентиляции легких. 5. ПРИСПОСОБЛЕНИЯ И ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ НАРКОЗА Для обеспечения свободной проходимости дыхательных путей ребенка в анестезиологии и реаниматологии используются различные приспособления: лицевые и ларингеальные маски, эндотрахеальные и трахеостомические трубки, воздуховоды, ларингоскопы и разнообразные коннекторы. Лицевая маска обеспечивает поступление газовой смеси из дыхательного контура к больному (рис. 3). Подбор маски строго индивидуален: она должна герметично прилегать к лицу, закрывая только нос и рот. Существует много видов лицевых масок. Маски из резины и пластика достаточно пластичны, что позволяет хорошо приспособить их к лицу любой формы. Прозрачный корпус позволяет немедленно заметить возникновение рвоты. С помощью удерживающих крючков маску можно плотно прикрепить к больному головным ремнем, что избавляет анестезиолога от необходимости удерживать ее руками. Воздуховоды. Потеря тонуса мышц во время анестезии может привести к западению языка и/или надгортанника. Специально сконструированные воздуховоды, вводимые в рот больного, предупреждают закрытие голосовой щели корнем языка, обеспечивая тем самым свободную проходимость дыхательных путей. Эндотрахеальные трубки изготовляются из специальной резины или пластмассы (чаще из поливинилхлорида). Размер эндотрахеальной трубки соответствует ее внутреннему диаметру, измеренному в миллиметрах. Подбор интубационной трубки строго индивидуален: ее размер у детей определяется по формуле: Возраст (годы) + 16/4. У недоношенного новорожденного размер трубки должен составлять 2.5–3.0, у доношенного — 3.0–3.5. Эндотрахеальные трубки, в зависимости от назначения, выполняются в различных модификациях. Выпускаются трубки гладкие и с надувной манжетой, одно- и двухпросветные, гибкие и армированные спиралью. Армированные эндотрахеальные трубки противостоят перегибанию. Манжетка обеспечивает герметичный контакт эндотрахеальной трубки с трахеей, что снижает вероятность аспирации желудочного содержимого. Однако длительное использование трубок с манжеткой увеличивает риск ишемического повреждения слизистой оболочки трахеи, что может привести к развитию постинтубационного стеноза гортани. Ларингоскоп — инструмент для осмотра гортани и интубации трахеи. Состоит из рукоятки, в которой находятся электрические батарейки, и клинка с лампочкой. Клинки выпускаются изогнутые и прямые, различных размеров. Для прямой ларингоскопии у детей используют обычные ларингоскопы с малыми клинками и специальные детские ларингоскопы, в которых имеется четыре клинка, в том числе один прямой и изогнутый, длиной 95 мм для новорожденных. Выбор клинка (прямого или изогнутого) зависит от личных предпочтений анестезиолога и анатомических особенностей больного. Поскольку идеального клинка для всех клинических ситуаций нет, анестезиолог должен легко и умело пользоваться любым из них. Для облегчения интубации трахеи иногда используют щипцы Magill (Мейджила). Бранши щипцов изогнуты таким образом, что при ларингоскопии ими удобно манипулировать в полости рта: захватив дистальный конец интубационной трубки, его можно провести через голосовые связки. Чаще всего щипцы Мейджила используют при интубации трахеи через нос. Ларингеальные маски используются для поддержания свободной проходимости дыхательных путей во время анестезии в качестве альтернативы лицевой маске, введению воздуховода и интубации трахеи. Ларингеальная маска состоит из трубки с широким просветом, проксимальный конец которой соединяется с дыхательным контуром, а дистальный конец впаян в манжетку эллиптической формы, которая раздувается через соединительную трубочку. Опустошенная манжетка смазывается, и ларингеальную маску вслепую вводят в гортаноглотку так, что при заполнении и расправлении манжетки она мягко изолирует вход в гортань. Использование ларингеальной маски (ЛМ) имеет ряд важных преимуществ перед эндотрахеальной интубацией: 1) ЛМ не травмирует голосовые связки; 2) исключена опасность окклюзии одного из главных бронхов; 3) введение ЛМ не требует ларингоскопии и применения миорелаксантов; 4) реакция сердечно-сосудистой системы в ответ на введение ЛМ минимальна; 5) трубка ЛМ имеет больший диаметр, чем соответствующая интубационная трубка, в силу этого аэродинамическое сопротивление ЛМ меньше, чем у интубационной трубки. И, наконец, по сравнению с лицевой маской ЛМ более надежно обеспечивает проходимость дыхательных путей, оставляя руки анестезиолога свободными. Недостатки ларингеальной маски: 1) ЛМ обеспечивает лишь частичную защиту гортани от глоточного секрета, но не от регургитации и аспирации желудочного содержимого; 2) при неадекватном уровне анестезии может развиться частичный или тотальный ларингоспазм. Применение ларингеальной маски противопоказано у пациентов с высоким риском регургитации (полный желудок, замедленное опорожнение желудка, острый живот), с глоточной патологией (абсцесс, гематома), с высоким сопротивлением дыхательных путей и низким легочным комплайнсом (травма грудной клетки, бронхоспазм, отек легких). Трахеостомические трубки изготовляются из металла, резины или пластмассы. Помимо стандартных трахеостомических трубок разного размера выпускаются трубки с манжетой и вкладышем. 6. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ НАРКОЗА Абсолютные противопоказания для наркоза при плановых операциях: — полный желудок; — наличие гормонозависимых заболеваний; — декомпенсированная патология внутренних органов (сердечно-сосудистой системы, паренхиматозных органов); — декомпенсированная патология эндокринной системы; — нарушения сердечного ритма независимо от причины; — тяжелая форма бронхиальной астмы; — состояние после перенесенного инфаркта миокарда или острого нарушения мозгового кровообращения до 6 мес; — острое алкогольное или наркотическое опьянение. 7. ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО К НАРКОЗУ Анестезиолог принимает непосредственное и зачастую главное участие в подготовке пациента к анестезии и оперативному вмешательству. Обязательным моментом является осмотр больного перед операцией, но при этом важное значение имеет не только основное заболевание, по поводу которого предстоит оперативное вмешательство, но и наличие сопутствующих заболеваний, о которых подробно расспрашивает анестезиолог. Необходимо знать, чем лечился больной по поводу данных заболеваний, эффект от лечения, длительность лечения, наличие аллергических реакций, время последнего обострения. Если больному проводится хирургическое вмешательство в плановом порядке, то по необходимости проводят коррекцию имеющихся сопутствующих заболеваний. Важна санация ротовой полости при наличии шатающихся и кариозных зубов, так как они могут являться дополнительным и нежелательным источником инфекции. Анестезиолог выясняет и оценивает психоневрологическое состояние больного. Так, например, при шизофрении противопоказано применение галлюциногенных медикаментов (кетамин). Проведение оперативного вмешательства в период психоза противопоказано. При наличии неврологического дефицита предварительно проводят его коррекцию. Большое значение для анестезиолога имеет аллергологический анамнез, для этого уточняется непереносимость лекарственных препаратов, а также продуктов питания, бытовой химии и др. При наличии у пациента отягощенного аллергоанемнеза даже не на медикаменты при проведении наркоза может развиться аллергическая реакция вплоть до анафилактического шока. Поэтому в премедикацию вводят десенсибилизирующие средства (димедрол, супрастин) в больших количествах. Важным моментом является наличие у больного в прошлом операций и наркозов. Выясняется, какие были наркозы и не было ли осложнений. Обращается внимание на соматическое состояние больного: форма лица, форма и тип грудной клетки, строение и длина шеи, выраженность подкожной жировой клетчатки, наличие отеков. Все это необходимо для того, чтобы правильно подобрать метод анестезии и наркотические средства. Первым правилом подготовки пациента к обезболиванию при проведении любой операции и при использовании любого наркоза является очищение желудочно-кишечного тракта (через зонд промывают желудок, проводят очистительные клизмы). Для подавления психоэмоциональной реакции и угнетения активности блуждающего нерва перед оперативным вмешательством пациенту проводят медикаментозную подготовку — премедикацию. На ночь назначают феназепам внутримышечно. Пациентам с лабильной нервной системой назначают транквилизаторы (седуксен, реланиум) за сутки до операции. За 40 мин до оперативного вмешательства внутримышечно или подкожно вводят наркотические анальгетики: 1 мл 1–2% раствора промолола или 1 мл пентозоцина (лексира), 2 мл фентанила, или 1 мл 1% морфина. Для подавления функции блуждающего нерва и уменьшения саливации вводят 0,5 мл 0,1% раствора атропина. Непосредственно перед операцией осматривают полость рта на наличие съемных зубов и протезов, которые извлекают. 8. ХАРАКТЕРИСТИКА СТАДИЙ И УРОВНЕЙ НАРКОЗА При проведении анестезии отмечается фазовость развития клинической картины изменений состояния организма. Несмотря на то, что клиническая картина наркоза при использовании различных анестетиков отличается, его фазы остаются неизменными. Глубина наркоза определяется по таким признакам: слезотечение; роговичный рефлекс; ширина зрачка и его реакция на свет; мышечный тонус; изменения характера дыхания, его вид, частота и глубина; частота сокращений сердца; артериальное давление; двигательные и звуковые реакции. Классификация стадий наркоза (по Гведелу А.): I. Стадия аналгезии начинается с момента вдыхания паров эфира. Через несколько минут наступает потеря сознания: речь становится бессвязной, появляется сонливость. Кожа лица гиперемирована. Зрачки исходной величины или расширены, реагируют на свет. Дыхание учащено, неритмичное. ЧСС увеличена, АД несколько повышено. Тактильная и температурная чувствительности сохранены, болевая - ослаблена, что позволяет проводить кратковременные манипуляции. II. Стадия возбуждения начинается сразу после потери сознания и характеризуется речевым и двигательным возбуждением. Кожа гиперемирована. Веки сомкнуты, зрачки расширены, фотореакция сохранена, ресничный рефлекс отсутствует; появляются слезотечение и плавательные движения глазных яблок. Дыхание частое, аритмичное. ЧСС и АД повышены. Кашлевой и рвотный рефлексы усилены. Мышцы напряжены, тризм. При стимуляции гортани и глотки возможен ларингоспазм. Во время этой стадии может развиться фибрилляция желудочков сердца, редко-непроизвольное мочеиспускание, рвота. III. Хирургическая стадия: III-1. На фоне спокойного сна еще сохранены мышечный тонус и гортанно-глоточные рефлексы. Зрачки сужены, реагируют на свет; роговичный рефлекс сохранен; медленные движения глазных яблок. Дыхание ровное, несколько учащенное. ЧСС повышена, АД на исходном уровне. III-2. Кожа розовая, слизистые влажные. Зрачки сужены, фотореакция сохранена; роговичный рефлекс отсутствует; глазные яблоки фиксированы. Дыхание ровное. ЧСС и АД на исходном уровне. Гортанный и глоточный рефлексы отсутствуют. Мышечный тонус снижен. III-3. Появление признаков токсического действия анестетика. Кожа бледно-розовая. Зрачки расширены, фотореакция ослаблена; сухость роговицы. Дыхание диафрагмальное, учащенное. ЧСС увеличена, АД понижено. Мышечный тонус снижен. III-4. Появление признаков передозировки анестетика. Кожа бледно-цианотичная. Зрачки резко расширены, фотореакция отсутствует. Сохранено только диафрагмальное дыхание-поверхностное, аритмичное. ЧСС резко повышена, пульс частый, нитевидный; АД резко понижено. В случае продолжения поступления анестетика происходит дальнейшее угнетение дыхания и кровообращения и развивается терминальное состояние. Этот уровень недопустим в клинической практике. IV. Стадия пробуждения наступает после прекращения поступления анестетика и характеризуется постепенным восстановлением рефлексов, мышечного тонуса, чувствительности и сознания в обратном порядке. 9. КОНТРОЛЬ НАРКОЗА Контроль за состоянием пациента в наркозе осуществляют с помощью наблюдения за пульсом, артериальным давлением (измеряемым вручную или автоматически, прямым и непрямым методами), непрерывной регистрацией ЭКГ, содержанием кислорода в крови (наблюдая за цветом кожных покровов и слизистых оболочек, с помощью пульсоксиметра или анализа крови), температурой «ядра» и поверхности тела, реакцией зрачков, скоростью диуреза, анализами крови на газы, электролитный состав и кислотно-основное состояние. Ингаляционный наркоз поддерживают на нужном уровне специальными устройствами (испарители, ротаметры), дающими возможность точно регулировать концентрацию паров жидких (парообразующих) анестетиков или газообразных средств для наркоза в дыхательной смеси. Наркозно-дыхательные аппараты позволяют контролировать различные параметры ИВЛ, а современные анестезиологические мониторы — концентрацию газов (кислород, закись азота, углекислый газ и пары анестетика) во вдыхаемом и выдыхаемом газе. В ходе общего обезболивания постоянно определяют и оценивают основные параметры гемодинамики. Измеряют артериальное давление, частоту пульса каждые 10–15 мин. У лиц с заболеваниями сердца и сосудов, а также при торакальных операциях особенно важно осуществлять постоянное мониторное наблюдение за сердечной деятельностью. Для определения уровня анестезии можно использовать электроэнцефалографическое наблюдение. Для контроля вентиляции легких и метаболических изменений в ходе наркоза и операции необходимо проводить исследование кислотно-основного состояния (РO2, РCO2, рН). Во время наркоза медицинская сестра ведет анестезиологическую карту больного, где обязательно фиксируются основные показатели гомеостаза: частота пульса, уровень артериального давления, центрального венозного давления, частота дыхания, параметры ИВЛ. Отражаются все этапы анестезии и операции. Указываются дозы наркотических веществ и мышечных релаксантов. Отмечаются все препараты, используемые в течение наркоза, включая трансфузионные среды. Фиксируется время всех этапов операции и введения медикаментов. В конце операции определяется общее количество всех использованных препаратов, которое также отмечается в наркозной карте. Делается запись о всех осложнениях в течении наркоза и операции. Наркозная карта вкладывается в историю болезни. 10. ВЫХОД ИЗ НАРКОЗА Выход из наркоза или пробуждение — не менее ответственный этап, чем вводный наркоз и поддержание наркоза. Во время выхода из наркоза у больных восстанавливаются рефлексы, однако постепенно, и некоторое время они могут быть неадекватны. С этим связано возникновение ряда осложнений наркоза, что заставляет анестезиологов продолжать наблюдение за больным и после окончания операции. Неудобное положение больного, перекидывание через край кровати конечности, например руки, может привести к прижатию нервов и развитию в последующем параличей (об этом надо помнить и во время наркоза). Больной, находящийся под наркозом, должен быть тепло укрыт (особенно в холодное время года). При масочном наркозе возможно попадание эфира на слизистую оболочку глаз. В этих случаях с целью предупреждения конъюнктивита в глаза необходимо закапать стерильное вазелиновое масло. При появлении красноты или светобоязни в глаза нужно закапать раствор альбуцида. У больных, находящихся под наркозом, могут легко возникать ожоги от применения даже не очень горячих грелок. Грелки нельзя прикладывать к голому телу. Необходимо заворачивать грелки в полотенца или прикладывать их поверх одеяла. Подготовьте: — грелку резиновую 1,5–2 л; — воду — 60–70 °С, — полотенце, — емкость с 1% раствором хлорамина; — две салфетки для дезинфекции грелки; — термометр для измерения температуры воды. Последовательность действий: 1. Налить грелку на 3/4 объема. 2. Выпустить воздух нажатием на грелку до появления из нее воды. 3. Хорошо привернуть пробку. 4. Опрокинуть грелку пробкой вниз (проверить на герметичность). 5. Насухо вытереть грелку. 6. Завернуть грелку в полотенце. 7. Положить грелку больному либо к ногам для согревания тела, либо к воспаленному месту на теле. 8. Для предупреждения пигментации, покраснения кожи (особенно при постоянном и длительном применении грелки) кожу под грелкой смазывают вазелином. 9. Если грелка очень горячая, то ее вначале нужно положить на одеяло, затем на простыню и, наконец, на тело. 10. Грелку держат на теле до остывания. 11. У тяжелобольных с нарушением кожной чувствительности необходимо следить за правильным положением грелки и часто проверять степень нагревания кожи, так как могут появиться ожоги. Степень нагревания кожи под грелкой определяется рукой. До полного просыпания больной должен лежать без подушки. На случай, если возникнет возбуждение, следует больного привязать к кровати. Заключение Следует отметить, что сегодня не существует ограничений для проведения анестезии по возрасту, или по имеющейся у больного соматической патологии. А есть только показания или противопоказания для проведения той или иной методики анестезии. Выбор методики анестезии является правом врача анестезиолога-реаниматолога и определяется уровнем его профессиональной подготовки и личной компетенции. Список использованных источников: 1. Бунятян, А. А. Анестезиология и реаниматология / А.А. Бунятян, Г.А. Рябов, А.З. Маневич. - М.: Медицина, 2017. - 512 c. 2. Дмитриева, З. В. Хирургия с основами реаниматологии. Общая хирургия / З.В. Дмитриева, А.А. Кошелев, А.И. Теплова. - М.: Паритет, 2017. - 576 c. 3. Жоров, И. С. Общее обезболивание в хирургии. Руководство для анестезиологов и хирургов / И.С. Жоров. - М.: Государственное издательство медицинской литературы, 2019. - 486 c. 4. Кассиль, Л.В. Вентиляция легких в анестезиологии и интенсивной терапии / Л.В. Кассиль. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 563 c. 5. Кулен, Р. Новые методы вспомогательной вентиляции легких / Р. Кулен, Й. Гуттманн, Р. Россент. - М.: Медицина, 2017. - 160 c. 6. Лихванцев, В.В. Ингаляционная индукция и поддержание анестезии / В.В. Лихванцев. - М.: Медицинское Информационное Агентство (МИА), 2019. - 720 c. 7. Прохоров, А. В. Хирургические вмешательства и анестезия: моногр. / А.В. Прохоров, А.М. Дзядзько, М.А. Дзядзько. - М.: Попурри, 2016. - 288 c. 8. Рамракха, П. Справочник по неотложным состояниям / П. Рамракха. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 758 c. 9. Реанимация. Предупреждение и лечение внезапных осложнений / Г. Кеслер и др. - М.: Государственное издательство медицинской литературы, 2015. - 544 c. 10. Руководство по гипербарической оксигенации. - М.: Медицина, 2017. - 416 c. 11. Сумин, С.А. Анестезиология, реаниматология, интенсивная терапия: Учебник. Сумин С.А. / С.А. Сумин. - М.: Медицинское информационное агентство, 2015. - 275 c. 12. Червинский, А. А. Основы практической реаниматологии / А.А. Червинский, Ю.Н. Бокарев, Ю.И. Малышев. - М.: Медицина, 2016. - 248 c. |