Нарушения пуринового обмена. Этиология, патогенез,принципы профилактики и лечения подагры
 Скачать 47.71 Kb.
|
|
Федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования МО РФ Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова Кафедра Патологической физиологии им. В.В. Пашутина. Клинической патофизиологии РЕФЕРАТ на тему «Нарушения пуринового обмена. Этиология, патогенез,принципы профилактики и лечения подагры» Б1.Б20 «Патологическая физиология. Клиническая патофизиология» Выполнила: Студентка 3 курса VII факультета группы 19-ЛД-33Б Мусихина Полина Александровна Научный руководитель: Куправа Марина Владимировна .к.м.н. Санкт-Петербург 2021г Содержание: Введение……………………………………………………………………...……3 Определение…………………………………………………………………...…..4 Этиология подагры…………………………………………………………...…...5 Клинические формы подагры………………...…………………………...…......6 Патогенез подагры……………………….…………………………………….…7 Клиническая картина……………...…………….………………………...…..….8 Диагностика подагры…………………………..…….…………………...……..10 Профилактика подагры………………………………….…………………...….12 Лечение…...………………………………………………………………..……..14 Заключение……………………………………………………………………….16 Список литературы…...………………………………………….......…………..17 Введение Гетероциклические азотистые основания – пурины и пиримидины - являются исходными структурными элементами молекул нуклеозидов и нуклеотидов. Нуклеотиды принимают участие во множестве биохимических процессов. Наиболее известна роль пуриновых и пиримидиновых нуклеотидов в качестве мономеров-предшественников при биосинтезе РНК и ДНК. Рибонуклеотиды выполняют в организме целый ряд важных функций: являются универсальными источниками энергии (например, АТФ), регуляторными сигналами, входят в состав коферментов (ФАД, НАД, НАДФ), служат переносчиками метильных групп (S-аденозилметионин), являются макроэргическими посредниками в углеводном обмене и в синтезе липидов. Обмен пуринов и пиримидинов в организме состоит из трех основных путей – синтеза, катаболизма и взаимопревращений нуклеозидов и нуклеотидов. 1 Определение Пури́новый обме́н (пури́новый метаболи́зм) — совокупность протекающих в живых организмах процессов синтеза и распада пуринов и пуриновых нуклеотидов. Содержание пуринов в организме складывается из их поступления с продуктами питания и эндогенного синтеза. Большая часть солей мочевой кислоты — уратов — образуется эндогенно в процессе метаболизма нуклеиновых кислот, однако существуют и другие пути биосинтеза этих веществ. Из трёх составных частей нуклеотида — ортофосфорной кислоты, пентозы и азотистого основания — первая всегда присутствует в клетках, вторая непременно возникает в процессе углеводного обмена и только азотистое основание синтезируется специфическим путём. Клетки большинства организмов (за исключением определённых паразитических форм и некоторых видов бактерий) способны к новообразованию пуринов.2 Этиология подагры Подагра — метаболическое заболевание, которое характеризуется отложением в различных тканях организма кристаллов уратов в форме моноурата натрия или мочевой кислоты. Существует целый ряд факторов риска, способствующих возникновению и развитию подагры у определённых лиц: артериальная гипертония, гиперлипидемия повышенное поступление в организм пуриновых оснований, например, при употреблении большого количества красного мяса (особенно субпродуктов), некоторых сортов рыбы, какао, чая, шоколада, гороха, чечевицы, фруктозы, алкоголя (особенно пива, содержащего много гуанозина и ксантина — предшественников мочевой кислоты); увеличение количества пуриновых нуклеотидов при общем катаболизме (например при противоопухолевой терапии; массивном апоптозе у людей с аутоиммунными болезнями); торможение выведения мочевой кислоты с мочой (например при почечной недостаточности); повышенный синтез мочевой кислоты при одновременном снижении выведения её из организма (например, при злоупотреблении алкоголем, шоковых состояниях, гликогенозе с недостаточностью глюкозо-6-фосфатазы); наследственная предрасположенность (характер наследования всё ещё окончательно не выяснен).3 Клинические формы подагры Бессимптомная гиперурикемия — повышение уровня мочевой кислоты в крови без клинических проявлений подагры. Острый подагрический артрит. Приступ обычно наступает на утро после застолья, злоупотребления алкоголем, после повышенной физической нагрузки и инфекционных заболеваний. При остром подагрическом артрите возникает резкая, невыносимая боль в большом пальце стопы, температура тела повышается до 39 °C, кожа над поражённым суставом приобретает синюшо-багровый окрас. Межприступная (интервальная) подагра. Без лечения у 62 % пациентов повторный приступ развивается в течение первого года, в течение двух лет – у 78 %. Продолжительность бессимптомного периода со временем сокращается, приступы становятся всё тяжелее, затрагивая новые суставы. Хронический подагрический артрит. Дальнейшее отложение кристаллов моноурата натрия приводит к развитию хронического болевого синдрома, значительным деформациям суставам и нарушениям их функций, особенно суставов стоп и кистей. Хроническая тофусная подагра. Характеризуется появлением тофусов — очаговых скоплений кристаллов мочевой кислоты в тканях в виде узлов. Обычно они располагаются подкожно, но иногда образуются в костях и других органах. Тофусы, как правило, безболезненны, кожа над ними может изъязвляться и инфицироваться. От первой "атаки" болезни до развития хронической подагры проходит в среднем 11,6 лет, темпы развития заболевания зависят от выраженности гиперурикемии.4 Патогенез подагры ОТЛОЖЕНИЯ КРИСТАЛЛОВ УРАТОВ Перенасыщение плазмы крови уратами возникает при концентрации мочевой кислоты свыше 0,42 ммоль/л, однако кристаллизация мочевой кислоты не происходит в течение длительного времени, вероятно, в силу противодействия неидентифицированной растворяющей способности плазмы. При понижении температуры кристаллизация облегчается, поэтому отложение уратов формируются, прежде всего, в зонах со слабым кровоснабжением (связках, хрящах). ОСТРЫЙ ПОДАГРИЧЕСКИЙ АРТРИТ В результате кристаллизации мочевой кислоты формируются микротофусы (скопления кристаллов) в синовиальном слое и хряще. Вследствие травмы, повышения температуры в суставе или изменения концентрации мочевой кислоты в крови или синовиальной жидкости микротофусы разрушаются, и кристаллы выходят в суставную полость. Синовиальные клетки продуцируют цитокины: ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-γ, выполняющие роль хемоаттрактантов для нейтрофилов. Иммуноглобулины и компоненты комплемента опсонизируют ураты, стимулируя фагоцитарную активность нейтрофилов.5 Клиническая картина подагры С греческого языка подагра переводится как «нога в капкане», так как заболевшего преимущественно беспокоит интенсивная боль в первом плюснефаланговом суставе стопы, колене или голеностопе. Также возможно вовлечение кисти по типу олиго или полиартрита (воспаление двух или многих суставов). При этом сустав становится отечным, кожа над ним приобретает красный оттенок, начинает лосниться. Такая форма заболевания называется острым подагрическим артритом. Первым клиническим проявлениям патологии может предшествовать длительный бессимптомный период гиперурикемии, когда нарушения выявляются лишь при лабораторном исследовании крови. Первые приступы боли возникают внезапно, преимущественно ранним утром или ночью, склонны нарастать в первый день и полностью проходят за несколько часов или в течение суток. Во время обострения подагры могут также присутствовать признаки интоксикации – повышение температуры тела, озноб, слабость. После стихания воспаления подагрический артрит возникает вновь, как правило, в срок от полугода до двух лет. По мере прогрессирования заболевания продолжительность периодов его бессимптомного течения сокращается, суставные боли возникают все чаще и переносятся тяжелее. При переходе в хроническую форму подагрический артрит сопровождается деформацией и ограничением движений в суставах, боль разной интенсивности приобретает постоянный характер. В дальнейшем отложения кристаллов мочевой кислоты становятся видимыми. Под кожей, чаще в области суставов, появляются тофусы – узелки белого или желтого цвета с крошковидным, творожистым содержимым. Над ними возможно образование язв, гнойных ран. Гиперурикемия сопровождается частыми обострениями сопутствующих заболеваний – ишемической болезни, сахарного диабета, артериальной гипертензии, атеросклероза. В случае развития осложнений подагры присоединяются свойственные им симптомы. Для мочекаменной болезни это тянущая боль в пояснице, периодическое появление крови в моче, учащенное мочеиспускание в ночное время. При продолжительном течении хронической тофусной подагры суставной хрящ разрушается, ограничение подвижности сустава сохраняется вне периодов обострения, возможно полное заращение суставной щели с формированием анкилоза (полной неподвижности сустава). Последствием постоянного болевого синдрома может быть также депрессия.6 Диагностика подагры Диагноз подагрического артрита может быть установлен на основании эпидемиологических критериев диагностики, принятых на третьем международном симпозиуме по исследованиям ревматических болезней, Нью-Йорк, 1966. 1. При химическом или микроскопическом выявлении кристаллов мочевой кислоты в синовиальной жидкости или отложении уратов в тканях. 2. При наличии двух или более таких критериев: чёткий анамнез и/или наблюдение хотя бы двух атак болевого припухания суставов конечностей (атаки, по меньшей мере, на ранних стадиях, должны начинаться внезапно с сильным болевым синдромом; на протяжении 1-2 недель должна наступать полная клиническая ремиссия); чёткий анамнез и/или наблюдение подагрической атаки (см. выше) с поражением большого пальца ноги; клинически доказанные тофусы; чёткий анамнез и/или наблюдение быстрой реакции на колхицин, то есть уменьшение объективных признаков воспаления на протяжении 48 часов после начала терапии. Рентгеновское исследование не включено в список обязательных диагностических исследований, однако оно может показать тофусные отложения кристаллов и повреждение костной ткани в результате повторных воспалений. Рентгеновское исследование также может быть полезно для мониторирования влияния хронической подагры на суставы. Выявления гиперурикемии недостаточно для установления диагноза, так как лишь 10 % лиц с гиперурикемией страдают подагрой. Диагностические критерии подагры (ВОЗ 2000г) I. Наличие характерных кристаллических уратов в суставной жидкости. II. Наличие тофусов (доказанных), содержащих кристаллические ураты, подтверждённые химически или поляризационной микроскопией. III. Наличие как минимум 6 из 12 ниже представленных признаков: более чем одна острая атака артрита в анамнезе; максимум воспаления сустава уже в первые сутки; моноартикулярный характер артрита; гиперемия кожи над поражённым суставом; припухание или боль, локализованные в I плюснефаланговом суставе; одностороннее поражение суставов свода стопы; узелковые образования, напоминающие тофусы; гиперурикемия; одностороннее поражение I плюснефалангового сустава; асимметричное припухание поражённого сустава; обнаружение на рентгенограммах субкортикальных кист без эрозий; отсутствие флоры в суставной жидкости. Наиболее достоверны такие признаки, как острый или, реже, подострый артрит, обнаружение кристаллических уратов в синовиальной жидкости и наличие доказанных тофусов. Кристаллы уратов имеют вид палочек или тонких игл с обломанными или закруглёнными концами длиной около 10 мкм. Микрокристаллы уратов в синовиальной жидкости обнаруживаются как свободно лежащими, так и в нейтрофилах.7 Профилактика подагры Профилактика — комплекс мероприятий, которые направлены на предупреждение какого-либо явления и устранение факторов его риска. Профилактические мероприятия — важнейшая составляющая системы здравоохранения, которая направлена на формирование у населения мотивации на здоровый образ жизни и медико-социальной активности. В зависимости от выраженной патологии, факторов риска заболевания, состояния здоровья, рассматриваются три вида профилактики. Уменьшить употребление алкоголя Употреблять алкоголь следует в небольших количествах или обходиться без него. Особенно осторожно надо относиться к пиву (даже безалкогольному) и виски, так как в них много пуринов. При употреблении алкоголя повышается уровень уратов в крови из-за его влияния на метаболизм. Ограничить употребление жирной пищи Ежедневное количество потребляемого жира не должно превышать 70 грамм. В зону риска входят любители копченых колбас, сарделек, бекона, сала. Осторожно есть продукты, содержащие много пуринов. В меню надо вводить дозированно продукты, содержащие пурины. Большие количества пуринов содержатся, например, в мясе, колбасах, субпродуктах, пивных дрожжах, анчоусах, сельди, кильке, сардинах, коже рыбы и птицы. Многие растительные продукты, такие как чечевица, горох, белая фасоль, капуста, шпинат и брюссельская капуста, также содержат много пуринов. Последние исследования показали, что роль таких продуктов в развитии приступа подагры сильно преувеличена, врачи разрешили их вводить в рацион достаточно активно, но усердствовать все-таки не стоит и каждый день включать их в свой рацион не рекомендуется. Нежирное молоко и молочные продукты и яйца являются пуринармами, так как молочный белок способствует выведению мочевой кислоты через почки. Поддерживать оптимальный вес Лишние килограммы ведут ко многим болезням. Следует придерживаться сбалансированного питания и помнить о вреде не только обильных трапез, но и строгих изнуряющих диет. Заниматься спортом Надо много двигаться в повседневной жизни и заниматься спортом, ходить в бассейн и регулярно делать гимнастику.8 Лечение Основной принцип лечения заболевания – уменьшение гиперурикемии. Этому способствуют изменение образа жизни пациента и пересмотр рациона питания. Рекомендуются коррекция гиперлипидемии, артериальной гипертензии, гипергликемии, снижение веса и отказ от курения. Диета при подагре предполагает исключение продуктов, богатых пуринами или задерживающих их в организме: сладких газированных напитков; морепродуктов; мяса; пряной, острой и копченой пищи; шоколада, мороженого; соленых сыров; кофеина, какао, крепкого чая; алкоголя. Эндогенные пурины повышаются при употреблении большого количества белка животного происхождения, поэтому его суточной нормой для больного подагрой считается не более 1,5 г на 1 кг веса тела пациента. Молочные же продукты с невысокой жирностью, такие как кефир, творог, простокваша, способствуют выведению мочевой кислоты из организма. Сходным действием обладают полиненасыщенные жирные кислоты, например, в составе оливкового масла. Также при подагре необходимо соблюдать питьевой режим – не менее 2,5 литров воды в сутки. Медикаментозное лечение подагры желательно начинать в первые сутки возникновения острого артрита. Для купирования приступа местно или системно используют нестероидные противовоспалительные средства, колхицин и глюкокортикостероидные препараты. Гипоурикемическая терапия назначается после лабораторного и инструментального подтверждения диагноза. Она направлена на: снижение мочевой кислоты до целевого уровня – 0,36 ммоль/л; уменьшение очагов накопления уратов в организме; снижение размеров тофусов; сокращение частоты приступов подагрического артрита.9 Заключение Подагра является достаточно распространённой болезнью XXI века, характеризующаяся тяжелыми фазовыми нарушениями в системе пуринового обмена. Своевременное устранение причин, вызывающих подагру, правильное лечение основного заболевания, ранняя диагностика заболевания– важнейшие условия предупреждения подагры. Список литературы: 1)Коллектив авторов. Тема 10.1. Биосинтез и катаболизм пуриновых рибонуклеотидов. Заболевания, связанные с нарушением их метаболизма // Биологическая химия с упражнениями и задачами / Под ред. чл.-корр. РАМН С. Е. Северина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — С. 477—481. — 624 с. — 2000 экз. — ISBN 978-5-9704-1755-3. 2)Подагра / В. Г. Барскова // Перу — Полуприцеп. — М. : Большая российская энциклопедия, 2014. — С. 524. — (Большая российская энциклопедия : [в 35 т.] / гл. ред. Ю. С. Осипов ; 2004—2017, т. 26). — ISBN 978-5-85270-363-7. 3)Барскова, В.Г. & Насонова, В.А. (2002), Подагра и синдром инсулинорезистентности Архивная копия от 1 февраля 2009 на Wayback Machine 4) Зилва Дж. Ф., Пэннелл П. Р. Клиническая химия в диагностике и лечении. — М.: Медицина, 1988. — 528 с. — ISBN 5-225-00220-X. 5) Филиппович Ю. Б. Основы биохимии. — 4-е изд., перераб. и доп.. — М.: «Агар», 1999. — 512 с. — ISBN 5-89218-046-8. 1 Кнорре Д. Г., Мызина С. Д. Биологическая химия. — 3. — Москва: Высшая школа, 2000. — 479 с. — 7000 экз. — ISBN 5060037207. 2 Филиппович Ю. Б. Основы биохимии. — 4-е изд., перераб. и доп.. — М.: «Агар», 1999. — 512 с. — ISBN 5-89218-046-8. 3 Коллектив авторов. Тема 10.1. Биосинтез и катаболизм пуриновых рибонуклеотидов. Заболевания, связанные с нарушением их метаболизма // Биологическая химия с упражнениями и задачами / Под ред. чл.-корр. РАМН С. Е. Северина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — С. 477—481. — 624 с. — 2000 экз. — ISBN 978-5-9704-1755-3. 4 Подагра / В. Г. Барскова // Перу — Полуприцеп. — М. : Большая российская энциклопедия, 2014. — С. 524. — (Большая российская энциклопедия : [в 35 т.] / гл. ред. Ю. С. Осипов ; 2004—2017, т. 26). — ISBN 978-5-85270-363-7. 5 Барскова, В.Г. & Насонова, В.А. (2002), Подагра и синдром инсулинорезистентности Архивная копия от 1 февраля 2009 на Wayback Machine 6 Подагра / В. Г. Барскова // Перу — Полуприцеп. — М. : Большая российская энциклопедия, 2014. — С. 500. — (Большая российская энциклопедия : [в 35 т.] / гл. ред. Ю. С. Осипов ; 2004—2017, т. 26). — ISBN 978-5-85270-363-7. 7 Зилва Дж. Ф., Пэннелл П. Р. Клиническая химия в диагностике и лечении. — М.: Медицина, 1988. — 528 с. — ISBN 5-225-00220-X. 8 Зилва Дж. Ф., Пэннелл П. Р. Клиническая химия в диагностике и лечении. — М.: Медицина, 1988. — 634 с. — ISBN 5-225-00220-X. 9 Зилва Дж. Ф., Пэннелл П. Р. Клиническая химия в диагностике и лечении. — М.: Медицина, 1988. — 548,687с. — ISBN 5-225-00220-X. |