Нарушения ритма Фибрилляция предсердий — это нарушение ритма сердца, характеризующееся частыми и нерегулярными возбуждениями миокарда предсердий и полной разнородностью сердечных сокращений по частоте и силе, при этом продолжительность сердечного цикла колеблется и носит случайный характер. NB! ФП диагностируют на основании неправильного ритма на ЭКГ, отсутствии зубцов Р (или их наличия в виде волны f ) и вариабельности интервала между двумя возбуждениями предсердий (при их наличии) с интервалом менее 200 мс (более 300 в мин.) [1]. Трепетание предсердий – патологически ускоренная ритмическая деятельность предсердий с частотой 180-400 в мин со значительным превышением частоты сокращений предсердий над частотой желудочков. NB! ТП диагностируют на ЭКГ на основании частых (180-400 в минуту), регулярных, похожих друг на друга предсердных волн F, имеющих характерную пилообразную форму (отведения II, III, aVF, V1, V2); в большинстве случаев с правильным, регулярным желудочковым ритмом с неизмененными желудочковыми комплексами, каждому из которых предшествует определенное (чаще постоянное) количество предсердных волн F (2:1, 3:1, 4:1 и т. д.) - Фибрилляция предсердий — это нарушение ритма сердца, характеризующееся частыми и нерегулярными возбуждениями миокарда предсердий и полной разнородностью сердечных сокращений по частоте и силе, при этом продолжительность сердечного цикла колеблется и носит случайный характер. NB! ФП диагностируют на основании неправильного ритма на ЭКГ, отсутствии зубцов Р (или их наличия в виде волны f ) и вариабельности интервала между двумя возбуждениями предсердий (при их наличии) с интервалом менее 200 мс (более 300 в мин.) [1]. Трепетание предсердий – патологически ускоренная ритмическая деятельность предсердий с частотой 180-400 в мин со значительным превышением частоты сокращений предсердий над частотой желудочков. NB! ТП диагностируют на ЭКГ на основании частых (180-400 в минуту), регулярных, похожих друг на друга предсердных волн F, имеющих характерную пилообразную форму (отведения II, III, aVF, V1, V2); в большинстве случаев с правильным, регулярным желудочковым ритмом с неизмененными желудочковыми комплексами, каждому из которых предшествует определенное (чаще постоянное) количество предсердных волн F (2:1, 3:1, 4:1 и т. д.)
Формы ФП
|
Характеристика
|
Впервые выявленная
|
независимо от длительности и тяжести симптомов любой первый эпизод ФП
|
Пароксизмальная
|
до 7 дней, синусовый ритм восстанавливается спонтанно, обычно в течение 48 час., более чем через 48 ч вероятность спонтанной кардиоверсии низкая; или эпизоды ФП, по поводу которых была проведена кардиоверсия в течение первых 7 суток
|
Персистирующая
|
длительность эпизода ФП превышает 7 дней (для восстановления ритма необходима медикаментозная или электрическая кардиоверсия)
|
Длительная персистирующая
|
ФП продолжается в течение ≥1 года и выбрана стратегия контроля ритма (предполагается восстановление ритма)
|
Постоянная
|
когда пациент и врач считают возможным сохранение аритмии (кардиоверсия не проводится)
|
Классификация по течению и длительности аритмии
Модифицированная оценка EHRA
|
Симптомы
|
Описание
|
I
|
Отсутствуют
|
Нет симптомов, связанных с ФП
|
IIa
|
Легкие
|
Обычная жизнедеятельность не нарушена ввиду симптомов ФП
|
IIb
|
Умеренные
|
Обычная жизнедеятельность не нарушена ввиду симптомов ФП, но пациент испытывает дискомфорт*
|
III
|
Тяжелые
|
Выраженные симптомы; изменена повседневная активность ввиду симптомов ФП
|
IV
|
Инвалидизирующие
|
Нормальная повседневная активность невозможна
|
Классификация по выраженности клинических симптомов. Модифицированная шкала оценки симптомов EHRA
* IIa и IIb класс EHRA можно различать, оценивая имеют ли пациенты функциональные нарушения при симптомах ФП. Наиболее частыми симптомами, связанными с ФП являются слабость/ утомляемость и затрудненное дыхание, или несколько реже встречающееся сердцебиение и боль в груди.
- Классификация ТП – типичная и атипичная. Классификация ТП по течению и длительности, выраженности клинических проявлений, риску ТЭО и кровотечений проводится также как и ФП. По этиологическому фактору возникновения ФП/ТП – клапанная и неклапанная, что имеет более не классифицирующее значение, а прогностическое в отношении рисков ТЭО и возможности выбора ОАК. Электрофизиологическое разделение на ФП и левопредсердное ТП: оба типа аритмии имеют сходные этиологические факторы, клинические и электрофизиологические проявления, а также нередко трансформируются друг в друга, их объединение единым термином обосновано. Однако правостороннее ТП электрофизиологически отличается от ФП и левостороннего ТП. Определение типа ТП, его зависимости от кавотрикуспидального истмуса является важным этапом при катетерной аблации, однако это не меняет первичных подходов лечебной тактики
- Жалобы и анамнез – ощущение неправильного ритма, сердцебиения, одышки в покое и при нагрузке, выяснение провоцирующих факторов развития приступа (физические нагрузки, эмоциональное напряжение или прием алкоголя), появление симптомов сердечной недостаточности при приступе (одышка, отеки и др.), частоты их возникновения, продолжительность, наличие в анамнезе АГ, ИБС, СН, заболевания периферических артерий, цереброваскулярной болезни, инсульта, СД или хронического заболевания легких, злоупотребление алкоголем, наличие родственников, страдавших ФП. NB! Жалобы у пациентов с ФП/ТП могут отсутствовать; нередко наличие ФП/ТП выявляется на основе оппортунистического скрининга – случайного выявления нерегулярного пульса при пальпации, эпизодов ФП на ЭКГ/ХМЭКГ, выполненных по другим показаниям.
- Физикальное обследование – выявляется аритмичная сердечная деятельность, наличие дефицита пульса, вероятно смещение границ сердечной тупости при перкуссии, наличие патологических шумов, признаков сердечной недостаточности (хрипы в легких, отеки на ногах, гепатомегалия, ритм галопа). Основные лабораторные исследования – позволяют выявить факторы развития ФП: · общий анализ крови – при впервые диагностируемой ФП, ежегодно и при ухудшении состояния. · общий анализ мочи – при впервые диагностируемой ФП, ежегодно и при ухудшении состояния. · определение глюкозы натощак – при впервые диагностируемой ФП, ежегодно и при ухудшении состояния. · биохимическое исследование крови (билирубин, ACT, АЛТ, щелочная фосфатаза, креатинин) – при впервые диагностируемой ФП, ежегодно и при ухудшении состояния. · калий крови – при впервые диагносцируемой ФП, ежегодно и при ухудшении состояния. · гормоны гипофиза и щитовидной железы (ТТГ, Т3, Т4, антиТПО) – при впервые диагностируемой ФП, при лечении амиодароном ежегодно, при ухудшении состоянии вероятно обусловленном приемом амиодарона. · липидный спектр (общий холестерин, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды) - при впервые диагностируемой ФП, ежегодно и при ухудшении состояния.
Дополнительные лабораторные исследования: · МНО при назначении варфарина · тест толерантности к глюкозе (при наличии признаков абдоминального ожирения, АГ, дислипидемии) · гликолизированный гемоглобин (при наличии тощаковой гипергликемии более 5,6 ммоль/л, признаков метаболического синдрома) Основные инструментальные исследования – основной критерий диагностики – это выявление специфических признаков аритмии на электрокардиограмме. · 12-канальная ЭКГ покоя: ЭКГ-признаки фибрилляции предсердий [4]: · неправильный ритм; · отсутствие зубцов Р (или их наличие в виде волны f); · вариабельность интервала между двумя возбуждениями предсердий (при их наличии) с интервалом менее 0,200 сек. (более 300 в мин.); · различные интервалы RR; · возможна электрическая альтернация з.R в соседних комплексах. ЭКГ-признаки трепетания предсердий [4]: · наличие на ЭКГ частых до 200-400 в минуту, регулярных, похожих друг на друга предсердных волн F, имеющих характерную пилообразную форму (отведения II, III, aVF, V1, V2); · в большинстве случаев правильный, регулярный желудочковый ритм с одинаковыми-интервалами R-R (зa исключением случаев изменения степени атриовентрикулярной блокады в момент регистрации ЭКГ); · наличие нормальных неизмененных желудочковых комплексов, каждому из которых предшествует определенное (чаще постоянное) количество предсердных волн F (2:1, 3:1, 4:1 и т. д.). По результатам расспроса, осмотра и данных дополнительных методов исследования необходимо оценить индекс EHRA, риска тромбоэмболических осложнений (индекс CHA2DS2 -VASc) и риска кровотечений (индекс HAS-BLED). · ЭхоКГ трансторакальная. - Дополнительные лабораторные исследования: · МНО при назначении варфарина · тест толерантности к глюкозе (при наличии признаков абдоминального ожирения, АГ, дислипидемии) · гликолизированный гемоглобин (при наличии тощаковой гипергликемии более 5,6 ммоль/л, признаков метаболического синдрома) Основные инструментальные исследования – основной критерий диагностики – это выявление специфических признаков аритмии на электрокардиограмме. · 12-канальная ЭКГ покоя: ЭКГ-признаки фибрилляции предсердий [4]: · неправильный ритм; · отсутствие зубцов Р (или их наличие в виде волны f); · вариабельность интервала между двумя возбуждениями предсердий (при их наличии) с интервалом менее 0,200 сек. (более 300 в мин.); · различные интервалы RR; · возможна электрическая альтернация з.R в соседних комплексах. ЭКГ-признаки трепетания предсердий [4]: · наличие на ЭКГ частых до 200-400 в минуту, регулярных, похожих друг на друга предсердных волн F, имеющих характерную пилообразную форму (отведения II, III, aVF, V1, V2); · в большинстве случаев правильный, регулярный желудочковый ритм с одинаковыми-интервалами R-R (зa исключением случаев изменения степени атриовентрикулярной блокады в момент регистрации ЭКГ); · наличие нормальных неизмененных желудочковых комплексов, каждому из которых предшествует определенное (чаще постоянное) количество предсердных волн F (2:1, 3:1, 4:1 и т. д.). По результатам расспроса, осмотра и данных дополнительных методов исследования необходимо оценить индекс EHRA, риска тромбоэмболических осложнений (индекс CHA2DS2 -VASc) и риска кровотечений (индекс HAS-BLED). · ЭхоКГ трансторакальная.
- Дополнительные инструментальные исследования: · ХМЭКГ в 3 (12) отведениях используется для уточнения диагноза ФП/ТП (при подозрении на тахиаритмии по данным жалоб пациента), а также через 3,6,12 мес. после проведенных интервенционных аритмологических процедур, затем ежегодно и при ухудшении состояния и подозрении на бессимптомные пароксизмы ФП/ТП. · ЧПЭхоКГ – для верификации тромбов в полостях сердца, в ушке левого предсердия у пациентов с длительностью пароксизма ФП более 48 часов, при наличии ТЭО, перед процедурой кардиоверсии после 48 часов от начала эпизода ФП. · ФГДС при наличии факторов риска гастропатий перед назначением антикоагулянтной терапии, при необходимости исследование на Helicobacter pylori (пептическая язва в анамнезе, анамнез желудочно-кишечного кровотечения; двойная атитромбоцитарная терапия (ацетилсалициловая кислота+клопидогрел), сочетание антитромбоцитарной и антикоагулянтной терапии (ацетилсалициловая кислота+гепарин натрия, ацетилсалициловая кислота+варфарин и др.); более чем один из указанных факторов риска: возраст ≥60 лет, применение глюкокортикостероидов и НПВС, диспепсия или симптомы ГЭРБ).
Аритмия
|
Ритм
|
Предсердная частота (в мин.)
|
Желудочковая частота (в мин.)
|
Источник
|
Р-зубец
|
Эффект аденозина
|
Синусовая тахикардия
|
правильный
|
100-180
|
100-180
|
синусовый узел
|
присутствует перед каждым QRS
|
постепенное замедление
|
ФП
|
неправильный
|
400-600
|
75-175
|
предсердия
|
отсутствует
|
Замедление частоты, нерегулярность сохраняется
|
Трепетание предсердий
|
правильный (иногда альтернирующий блок)
|
250-350
|
75-150 (часто проведение 3:1, 2:1)
|
предсердия
|
отрицательные пилообразные во II отведении
|
Временное снижение проводимости
|
АВ узловая реципрокная тахикардия
|
правильный
|
180-250
|
180-250
|
АВ-узел
|
В комплексе QRS
|
купирует
|
Предсердная тахикардия
|
правильный
|
120-250
|
75-200
|
предсердия
|
Предшествующая комплексу QRS волна Р отличается от синусового происхождения
|
Временный АВ блок
|
Предсердно-желудочковая возвратная ортодромная тахикардия
|
правильный
|
150-250
|
150-250
|
АВ-желудочко вый re-entry
|
RP
|
купирует
|
АВ-узловая тахикардия
|
правильный
|
60-100
|
70-130
|
АВ - узел
|
RP
|
урежение
| - Немедикаментозное лечение: · Режим IV – свободный. · Диета – стол №10, гипонатриевая диета, борьбу с модифицируемыми факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний (гиподинамия, ожирение, гиперкалорийное питание, курение), формирование приверженности к здоровому образу – исключение курения, употребления спиртных напитков, рациональное питание с обогащением рациона овощами и фруктами. · При удовлетворительной переносимости физической нагрузки (не выше IIа класса EHRA) рекомендовано приобщать пациентов к лечебной физкультуре, дозированной ходьбе. Возможно посещение школ пациентов с ФП.
Антиаритмические препараты – для восстановления синусового ритма (медикаментозная кардиоверсия) при недавно развившейся ФП (менее 48 часов)
| | | | | |
1.
|
Амиодарон
|
раствор для инъекций; 5 мг/кг в/в в течение часа, затем 50 мг/час
| |
I A
| |
Антикоагулянты для профилактики ТЭО при проведении кардиоверсии
| | | | | |
2.
|
Гепарин натрия (нефракционированный гепарин натрия) под контролем АЧТВ (АЧТВ должно в 1,5-2,5 раза превышать контрольный показатель)
| |
раствор для инъекций; терапевтическая доза назначается при наличии высокого риска ТЭО в начальной дозе болюсом 60 МЕ/кг в/в, затем в/в 1000-1200 Ед/ч.
| |
I A
|
3.
|
Эноксапарин натрия
| |
раствор для инъекций; п/к 100 МЕ/кг (1 мг/кг) каждые 12 ч, п/к инъекции может предшествовать в/в струйное введение (болюс) 30 мг препарата.
| |
I A
|
4.
|
Надропарин
| |
раствор для инъекций; в/в струйно (болюс) 86 МЕ/кг, далее п/к 86 МЕ/кг каждые 12 ч
| | |
Антикоагулянты для профилактики ТЭО для последующего длительного приема
| | | |
5.
|
Антагонист витамина К Варфарин
|
таблетки, доза подбирается индивидуально под контролем МНО (целевое МНО 2.0-3.0)
|
I A
|
6.
|
Ривароксабан
|
таблетки, 20 мг – 1 раз в сутки; при клиренсе креатинина (оценка по формуле Кокрофта-Гоулта) 49-30 мл/мин -15 мг один раз в сутки; с осторожностью при клиренсе креатинина 15-29 мл/мин
|
I A
|
7.
|
Дабигатран этексилат
|
таблетки, в дозе 150 мг – 2 раза в сутки, 110 мг – 2 раза в сутки при наличии факторов риска (возраст старше 75 лет; клиренс креатинина 50-30 мл/мин (по формуле Кокрофта-Гоулта); одновременное применение ингибиторов Р-гликопротеина; указание на желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе)
|
I A
|
8.
|
Апиксабан
|
таблетки, 5 мг – 2 раза в сутки, 2,5 мг – 2 раза в сутки при наличии факторов риска (возраст ≥ 80 лет, вес ≤60 кг, уровень креатинина плазмы ≥133 ммоль/л)
| |
Антиаритмические препараты для контроля частоты сердечных сокращений после эффективной кардиоверсии
| | | | |
9.
|
Амиодарон (можно использовать в том числе при наличии симптомов СН и синдроме WPW)
|
раствор для инъекций, 5 мг/кг в/в в течение часа, затем 50 мг/час
|
I C
| |
10.
|
Амиодарон
|
таблетки, 200 мг, 3 раза в сутки в течение 2 недель, затем снижая дозу до 2 таб./сутки, 2 недели и переходя на индивидуальную поддерживающую дозу 200-100 мг/сутки при условии удержания синусового ритма и под контролем QTc (не более 440 мсек).
|
I C
| |
Бета-блокаторы для контроля частоты сердечных сокращений для последующего длительного приема
| | | | |
11.
|
Бисопролол
|
таблетки, 2,5-10 мг, один раз в день
| |
I A
|
12.
|
Карведилол
|
таблетки, 3,125 – 25 мг два раза в день
| |
I A
|
13.
|
Метопролол (нельзя использовать при синдроме WPW, осторожно при гипотензии или симптомах СН)
|
таблетки, 50-100 мг, дважды в день
| | | |
Скачать 0.56 Mb.