нарушение спинального кровообращения (7). Нарушения спинального кровообращения Кровоснабжение спинного мозга

• Название: Нарушения спинального кровообращения Кровоснабжение спинного мозга
• Дата: 08.06.2020
• Размер: 1.87 Mb.
• Имя файла: нарушение спинального кровообращения (7).pptx
• Тип: Документы; #128960

Нарушения спинального кровообращения

Кровоснабжение спинного мозга:

Кровоснабжение спинного мозга по протяжению осуществляется передней и парными задними спинальными артериями, а также корешково­спинальными артериями.
Расположенная на передней поверхности спинного мозга передняя артерия начинается от двух отходящих от внутричерепной части позвоночных артерий и ветвей (именуемых спинальными артериями), которые вскоре сливаются и образуют общий ствол, идущий вниз вдоль передней борозды вентральной поверхности спинного мозга.
Две задние спинальные артерии, начинающиеся от позвоночных артерий, идут вдоль дорсальной поверхности спинного мозга непосредственно у задних корешков.

Кровоснабжение спинного мозга:

Несколько верхних шейных сегментов спинного мозга снабжают кровью передняя и задняя спинальные артерии, отходящие от позвоночных артерий.
Сегменты, расположенные ниже сегментов CIII–CIV, получают кровь по радикуломедуллярным артериям.
Каждая такая артерия, подойдя к поверхности спинного мозга, делится дихотомически на восходящую и нисходящую ветви, которые соединяются с аналогичными ветвями выше­ и нижерасположенных радикуломедуллярных артерий и формируют вдоль спинного мозга передний и два задних артериальных анастомотических тракта (переднюю и заднюю спинальные артерии).

Кровоснабжение спинного мозга:

В число радикуломедуллярных артерий входит от 2 до 27 (чаще 4–8) передних артерий и от 6 до 28 (чаще 15–20) задних.
Передняя корешково­спинальная артерия отходит от межреберной, которая является ветвью аорты.
Нижняя грудная, поясничная и крестцовая части спинного мозга снабжаются 1–3 артериями. Наиболее крупная из них артерия Адамкевича. Артерия Адамкевича входит в спинномозговой канал обычно с одним из корешков ThX, ThXI или ThXII.
В некоторых случаях кроме артерии Адамкевича обнаруживаются небольшие артерии, входящие с ThVII, ThVIII или ThIX корешком, и артерия, входящая с LV или SI корешком, снабжающая конус и эпиконус спинного мозга. Это артерия Депрож­Готтерона.
Задних радикулярных артерий насчитывается около 20; они меньшего калибра, чем передние.

Кровоснабжение спинного мозга:

Таким образом, различают три критических уровня кровоснабжения спинного мозга по протяжению:
ThII–ThIII;
ThVIII–ThX;
LV–SI.


От передней спинальной артерии под прямым углом отходит большое количество «центральных» артерий (a.a.centralis), которые проходят по передней спинальной борозде и вблизи передней серой спайки входят в вещество спинного мозга, то в правую, то в левую его половину.
Центральные артерии питают передние рога, основание задних рогов, столбы Кларка, передние столбы и большую часть боковых столбов спинного мозга.
Таким образом, передняя спинальная артерия снабжает примерно 4/5 поперечника спинного мозга.


Ветви задних спинальных артерий вступают в область задних рогов и питают, кроме них, почти целиком задние столбы и небольшую часть боковых столбов. Таким образом, задняя спинальная артерия снабжает примерно 1/5 поперечника спинного мозга.
Обе задние спинальные артерии соединяются между собой и с передней спинальной артерией с помощью горизонтального артериального ствола, идут по поверхности спинного мозга и образуют вокруг него сосудистое кольцо — vasa corona.
Перпендикулярно от этого кольца отходят множественные стволики, входящие в спинной мозг.
Внутри спинного мозга между сосудами соседних сегментов, а также между сосудами правой и левой стороны существуют обильные анастомозы.


1. Заболевания и патологические состояния, приводящие к нарушению спинального кровообращения:
1) поражения сосудов (врожденные и приобретенные мальформации (аневризмы), гипоплазии, телеангиоэктазии);
2) токсические поражения сосудов спинного мозга: экзогенные и эндогенные;


3) компрессионные поражения сосудов спинного мозга при:
А) вертебральных процессах: остохондроз, спондилоартроз, травматические переломы, подвывихи, спондилиты, опухоли;
Б) экстрамедуллярные опухоли, оболочечные процессы, экстравертебральные опухоли, беременность;
В) врачебные вмешательства( ламинэктомия, торакотомия) и манипуляции( эпидуральная блокада, люмбальная пункция);


2. Нарушения общей и регионарной гемодинамики: инфаркт миокарда, гипертоническая и гипотоническая болезнь, острая сердечно-сосудистая недостаточность, ВСД);
3. Болезни крови и изменения ее физико-химических свойств.


Характер и локализация поражений сосудов спинного мозга:
1) характер патологии сосудов: мальформации, аневризмы, закупорка или стеноз просвета, компрессия, разрыв стенок;
2) локализация патологии:
а) аорта и ее ветви (позвоночные, подключичные, межреберные, поясничные, крестцовые артерии;
б) радикуло-медуллярные артерии ( передние, задние), в том числе большая радикуло-медуллярная артерия Адамкевича и дополнительная радикуло-медуллярная артерия Депрож-Готтерона;
в) передние и задние спинальные артерии, перимедуллярные артерии, вазокорона;
г) интрамедуллярные артерии;
д) венозная система.

Нарушения спинального кровообращения:

Острые НСК
-приходящие НСК
-спинальный инсульт


Хроническая миелоишемия

Приходящие нарушения спинального кровообращения:

Синдром «падающей капли»(drop attack)- внезапные параличи верхних и нижних конечностей, возникающие при поворотах головы и шеи, с восстановлением силы в короткий временной промежуток (3 мин), без потери сознания.
Этиология: дегенеративно-дистрофические поражения шейного отдела позвоночника.


Синдром Унтерхарншейдта- внезапные параличи верхних и нижних конечностей с потерей сознания на несколько секунд( до1 мин), возникающие при поворотах головы, с восстановлением движений в короткий временной промежуток (2-3 мин).
Этиология: ишемия шейного утолщения и мозгового ствола.


Миелогенная перемежающаяся хромота:
Слабость, онемение в ногах, императивные позывы к мочеиспусканию и дефекации, возникающие при длительной ходьбе и проходящие после короткого отдыха;
сдавление грыжей одной из нижних КСА на фоне люмбаго или люмбоишалгии.


Каудогенная перемежающаяся хромота:
выраженная боль в ногах, возникающая при длительной ходьбе и переходящая в слабость и проходящая после короткого отдыха ;
прямое сдавление корешков конского хвоста и нарушение кровообращения в корешковых артериях.

Ишемический спинальный инсульт:

В течении болезни можно выделить несколько стадий:
1) стадию предвестников (дальних и близких);
2) стадию развития инсульта;
3) стадию обратного развития;
4) стадию резидуальных явлений (если не наступило полного выздоровления).


«Грозные» предвестники ишемического спинального инсульта (В.А. Шустин):
— синдром «падающей капли»;
—синдром Унтерхарнштейдта;
— пароксизмы преходящих спинномозговых расстройств (миелогенная, каудогенная или сочетанная перемежающаяся хромота).

Спинальный инсульт:

Острое нарушение спинального кровообращения в бассейне передней спинальной артерии (синдром Преображенского) подразумевает под собой полное размягчение спинного мозга, возникающее вследствие острого нарушения кровообращения в бассейне передней спинальной артерии.
Проявляется пара­ или тетраплегией, диссоциированными нарушения чувствительности: глубокая чувствительность, в отличии от поверхностной, не нарушена, нарушениями ФТО.
Начинается заболевание с резкой боли в шее с иррадиацией в руки, кратковременной потери сознания, позже отсутствуют движения в руках, ногах, нарушение мочеиспускания.

Спинальный инсульт:

При односторонней закупорке артерии ишемия возникает в соответствующей половине (правой или левой) поперечника спинного мозга, развивается ишемический синдром Броун­Секара.
В отличие от синдрома Броун­Секара компрессионного или травматического генеза при ишемическом сосудистом поражении отсутствуют расстройства глубокой чувствительности на стороне паралича, так как задние канатики снабжаются кровью из системы задних радикуломедуллярных артерий.

Спинальный инсульт:

Выключение передней спинальной артерии на уровне шейного утолщения (радикуломедуллярной артерии шейного утолщения) проявляется:
вялой верхней параплегией (парапарезом) и спастической нижней параплегией, сегментарно­проводниковой параанестезией, нарушением функции тазовых органов по центральному типу.

Спинальный инсульт:

При выключении передней спинальной артерии на уровне поясничного утолщения или большой передней радикуломедуллярной артерии Адамкевича клиническая картина характеризуется:
нижней вялой параплегией с арефлексией, сегментарно­проводниковой диссоциированной параанестезией, нарушением функции тазовых органов (синдром Станиловского — Танона).

Спинальный инсульт:

Поражение в бассейне нижней дополнительной радикуломедуллярной артерии, которая обычно сопровождает корешки LV–SI и подвергается компрессии при грыжах нижнепоясничных межпозвоночных дисков.
При этом развивается ишемия как корешков спинномозговых нервов, образующих конский хвост, так и пояснично­крестцовых сегментов спинного мозга.
Клинически это проявляется вялым параличом ряда нижнепоясничных миотомов с исчезновением ахиллова рефлекса, проводниковой парагипестезией с верхней границей на дерматомах LI–LIII или ниже, недержанием мочи и кала, сменяющимся их задержкой. После развития паралича и анестезии корешковая боль, которая предшествовала сосудистым нарушениям, обычно исчезает почти полностью.

Спинальный инсульт:

При поражении задней спинальной артерии инфаркт захватывает задние канатики, верхушки задних рогов, задние отделы боковых канатиков (где находится пирамидный тракт спинного мозга).
Клиническая картина складывается из сенситивной атаксии с утратой глубокой чувствительности, умеренного спастического пареза нижних конечностей (синдром Вильямсона).

Геморрагический спинальный инсульт:

Геморрагический спинальный инсульт возникает вследствие разрыва артериовенозной или артериальной аневризмы или травмы позвоночника и спинного мозга.
При нарушении венозного кровообращения (тромбоз вен, сдавление корешковой вены) возможно развитие геморрагического инфаркта спинного мозга.
Клиника: острые кинжальные боли в пояснице и конечностях, парестезии, позже общемозговые и менингеальные симптомы.

Диагностика:

МРТ
Спинальная селективная ангиография (для определения бассейна)

Этиотропное лечение:

1. Хирургическое вмешательство — при объемных образованиях, расслоении или аневризме аорты, ангиомах.
2. Эмболизация ангиом.
3. Антибактериальная терапия при специфических инфекциях (сифилис, туберкулез).
4. Иммуносупрессивная терапия при васкулитах.

Патогенетическое лечение:

1. Коррекция артериального давления (по тем же принципам, что и при ишемии головного мозга).
2. Лечение заболеваний сердца, прежде всего сердечной недостаточности.
3. Дексаметазон 50 мг в/в (при ишемии спинного мозга эффективность не доказана).
4. Противоотечная терапия (L­лизина эсцинат, лазикс, осмодиуретики).
5. Антиагреганты, антикоагулянты.
6. Средства, улучшающие коллатеральное кровообращение и микроциркуляцию (эуфиллин, кавинтон и др.).
7. Нейротрофические и метаболические препараты (церебролизин, цераксон и др.).
8. Антиоксиданты (мексидол, аскорбиновая кислота, тиоктовая кислота).
9. Тщательный уход за больным, профилактика пролежней и дыхательная гимнастика.
10. Профилактика тромбозов: антикоагулянты, бинтование ног.
11. Лечебная физкультура.
12. Лечение тазовых нарушений (катетеризация, тренинг мочевого пузыря, нормализация стула).

Прогноз:

Прогноз при острой миелоишемии зависит от вызвавшей ее причины и метода лечения.
Практическое выздоровление или значительное улучшение при адекватном лечении наступает почти у 2/3 больных.
Примерно у 20 % больных сохраняется стойкий неврологический дефицит.

Спасибо за внимание!

Список литературы:

1. Сосудистые заболевания спинного мозга / А.А. Скоромец, Т.П. Тиссен, А.И. Панюшкин, Т.А. Скоромец. — СПб.: Сотис, 1998. — 528 с.  2. Герман Д.Г. Ишемические нарушения спинального кровообращения. — Кишинев: Штиинца, 1972. — 268 с. 3. Леманн-Хорн Ф. Лечение заболеваний нервной системы. — М.: МЕДпресс-информ, 2005. — 528 с. 4. Лазорт Г., Гуазе А., Джинджиани Р. Васкуляризация и гемодинамика спинного мозга — М.: Медицина, 1977. — 255 с. 5. Дуус П. Топический диагноз в неврологии. — М.: ИПЦ «Вазар-Ферро», 1997. — С. 200-246. 6. Скоромец А.А., Скоромец Т.А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы: Руководство для врачей. — 2-е изд. — СПб.: Политехника, 1996. — С. 47-65. 7. Анохин П.К. Очерки по физиологии функциональных систем. — М.: Медицина, 1975. — 260 с. 8. Михеев В.В., Иргер И.М., Коломайцева И.П. и др. Поражения спинного мозга при заболеваниях позвоночника. — М.: Медицина, 1972. — 431 с. 9. Виленский Б.С. Неотложные состояния в неврологии: Рук-во для врачей. — СПб.: ООО «Изд-во Фолиант», 2004. — 512 с. 10. Нетер Ф. Атлас анатомії людини. — Львів: Наутіліус, 2004. — 592 с. 11. Дифференциальная диагностика нервных болезней: Рук-во для врачей / Под ред. Г.А. Акимова, М.М. Одинака. — СПб.: Гиппократ, 2000. — 664 с.