Нефротический синдром
 Скачать 333.99 Kb.
|
|
ассоциированному с инфекцией вирусом гепатита В и С. Сведения, касающиеся частоты поражения почек в рамках HBV- инфекции, противоречивы. Наибольшее количество сообщений о поражении почек, обусловленном вирусом гепатита В, относится к высокоэндемичным зонам по HBV-инфекции (Китай, Тайвань, Юго-Восточная Азия), где частота инфекции составляет более 5%. В общей структуре ХГН в этих районах частота HBV-ХГН определяется как 70-30%. Описано несколько гистологических вариантов HBV-ХГН. Чаще встречаются мембранозный гломерулонефрит у детей, мезангиокапиллярный и мезангиопролиферативный гломерулонефрит у взрослых. Клиническая картина ГН, ассоциированного с HBV, различается у детей и взрослых. У детей часто выявляют нефротический синдром, сочетающийся иногда с микрогематурией. Почечную недостаточность отмечают редко; поражение печени клинически мало выражено. Течение гломерулонефрита у большинства детей доброкачественное: у 50% наблюдается спонтанная ремиссия, однако у 15-20% больных ГН персистирует или имеет прогрессирующее течение. У взрослых больных клинически обычно наблюдают нефротический синдром и микрогематурию, у половины больных артериальную гипертензию, у 20% - нарушение функции почек. Поражение почек у взрослых чаще сочетается с поражение печени – при биопсии печени выявляют картину хронического активного гепатита, отмечают также повышение аминотрансфераз без анамнеза гепатита. Ассоциированный ГН может быть и единственным проявлением хронической HBV-инфекции и доминировать в клинической картине, тогда как поражение печени долгое время протекает срыто. Основным типом поражения почек при HCV-инфекции считают криоглобулинемический мезангиокапиллярный гломерулонефрит (МКГН), который является одним из признаков криоглобулинемического васкулита. Во многих исследованиях выявлена связь между инфекцией вирусом 34 гепатита С и развитием эссенциального криоглобулинемического васкулита (ЭКВ). Криоглобулинемический МКГН развивается чаще у лиц старше 40 лет, преимущественно у женщин, через 3-4 года после первых проявлений ЭКВ. У отдельных больных клинические признаки поражения почек могут возникать одновременно с другими системными проявлениями ЭКВ (кожной пурпурой, полиартралгиями, синдромами Шегрена и Рейно, абдоминальными болями, легочными геморрагиями). Клинически криоглобулинемический МКГН в 20% случаев проявляется нефротическим синдромом. В дифференциальной диагностике имеет значение обнаружение в сыворотке крови криоглобулинов, маркеров HCV, РФ, снижение уровня компонентов комплемента при нормальной концетрации С 3 . Для более точного отграничения ГН, ассоциированного с вирусом гепатита С, от других типов нефрита важное значение имеет определение HCV-антигенов в клубочках почек с помощью моно- и поликлональных антител. 2.9 Формулировка диагноза При формулировании диагноза термин «нефротический синдром» занимает место после основной нозологической формы. Общая структура диагноза: 1. Основное заболевание, приведшее к развитию НС. 2. Клинический или клинико-морфологический вариант поражения почек. 3. Активность заболевания. 4. Функция почек. 5. Осложнения. 2.10 Примеры формулировки диагноза 1. Хронический гломерулонефрит нефротического типа (мезангиопролиферативный) с сохраненной функцией почек, персистирующий вариант. 2. Хронический остеомиелит бедра, вторичный амилоидоз с поражением почек – нефротический синдром с начальными признаками хронической почечной недостаточности. 3. Системная красная волчанка подострого течения с поражением почек (активный волчаночный нефрит, упорный нефротический синдром, артериальная гипертония); поражением суставов, кожи (рецидивирующая эритема лица). 35 2.11 Лечение Уточнение этиологии нефротического синдрома имеет важное практическое значение, поскольку этиологический принцип лечения, безусловно, является наиболее прогрессивным. Устранение причинного фактора (элиминация антигена) – борьба с инфекцией, радикальное удаление очага хронического нагноения, опухоли – может уже само по себе вызвать обратное развитие нефротического синдрома даже при амилоидозе. К сожалению, в большинстве случаев этиологический принцип терапии не возможен, в связи с чем, важную роль играет решение вопроса о проведении патогенетического и симптоматического лечения. Для выбора метода лечения необходимо уточнить активность иммунных механизмов и определить функциональное состояние почек. Режим и диета Режим больного НС в стационаре не должен быть крайне ограниченным. Он должен включать ЛФК, дозированные двигательные нагрузки, гигиену кожи, санацию очагов инфекции. Диета при нормальной функции почек «бессолевая» (потребление хлорида натрия до 3 г/сут, а при выраженных отеках до 1-2 г/сут). Следует максимально исключить продукты, богатые солью, вплоть до замены питьевой воды дистиллированной. Ограничение натрия особенно важно при быстром нарастании отеков. При длительном нефротическом синдроме, когда протеинурия и отеки остаются месяцами, употребление натрия можно расширить, особенно при применении мощных диуретиков. Если развивается почечная недостаточность и отеки уменьшаются, важно рекомендовать больному увеличить прием соли, так как дефицит соли может утяжелить почечную недостаточность. В целом объем жидкости за сутки не должен превышать объем выделенной мочи более чем на 200 мл. При лечении кортикостероидами следует ограничить прием сахара. Диета при нормальной функции почек должна содержать физиологическое количество животного белка (1 г на 1 кг массы тела). Большие белковые нагрузки приводят к усугублению протеинурии и гипоальбуминемии и к угнетению фибринолитической системы крови. Внутривенное введение различных белковых растворов не может уменьшить гипопротеинемию и нередко лишь усиливает протеинурию. Необходимо ограничивать животные жиры, а использовать растительное масло, морские продукты. 36 Медикаментозная терапия Медикаментозная терапия НС определяется особенностями нефропатии, а при вторичном НС – нозологической формой основного заболевания. Медикаментозное лечение должно быть направлено на: 1. уменьшение отеков; 2. патогенетическое лечение основного заболевания; 3. устранение осложнений. При умеренных отеках, не причиняющих больному неудобств, не следует сразу назначать диуретики. Иногда достаточно ограничить потребление поваренной соли, исключить продукты, богатые солью, или назначить отвары мочегонных трав. При неэффективности этих мер следует назначить диуретики. Применение диуретиков при НС требует особой осторожности, поскольку даже при массивных отеках ОЦК может быть снижен, форсирование диуреза в этой ситуации приводит к опасному усугублению гиповолемии. Если нет почечной недостаточности, то можно начинать с тиазидных диуретиков. При их неэффективности или больших отеках рекомендуются петлевые диуретики в постепенно возрастающих дозах – от 40 до 600 мг/сут при пероральном приеме и от 20 до 1200 мг при в/в введении. Применение высоких доз фуросемида необходимо потому, что до 70% фуросемида внутри просвета канальца связывается с профильтровавшимся белком, а это, как известно, ослабляет диуретический эффект препарата. Для усиления мочегонного эффекта фуросемид можно сочетать с другими диуретиками: метолазоном, тиазидами, верошпироном, а также с в/в введением эуфиллина. При массивных рефрактерных отеках может быть применены бессолевой альбумин, который вводят в/в в дозе 100 мл 20% раствора или реополиглюкин 200-400 мл в сочетании с фуросемидом. Альбумин служит носителем фуросемида к месту его канальцевого действия и способствует восполнению внутрисосудистого объема. Необходимо помнить, что введение альбумина без фуросемида может вызвать тяжелый отек легких у больных с повышенным ОЦК. При рефрактерности отеков, причиняющих больному боль и очень неприятные ощущения, можно применять слабительные (сорбит, сульфат мазния). Антипротеинурическая терапия. Снижение протеинурии является основной целью патогенетической терапии, к которой относятся в первую очередь глюкокортикостероиды, цитостатики и циклоспорин А. Кортикостероиды применяются в дозе 1-2 мг/кг массы тела в сутки дробно в 2-3 приема (в более высокой дозе в утренние часы) или однократно утром сроком 4-8 недель. Для лечения идиопатического и при системных 37 заболеваниях быстропрогрессирующего ГН с полулуниями применяется пульс-терапия метилпреднизолоном в дозе 0,5-1,0 г в течение 3 дней. После подавления активности процесса дозу преднизолона медленно снижают до поддерживающей дозы (10-20 мг). Сроки приема поддерживающей дозы обычно составляют 2 месяца, а при ГН, связанных с системными заболеваниями поддерживающая терапия проводится более длительно, иногда в течение нескольких лет. Показанием для назначения глюкокортикостероидов является НС без выраженной гипертонии и гематурии при идиопатических гломерулонефритах, морфологические формы – минимальные изменения клубочков, мезангиопролиферативный и мембранозный. Лечение менее перспективно при фокально-сегментарном гломерулосклерозе, мезангиокапиллярном и диффузном фибропластическом ГН. Кортикостероидная терапия показана при НС, развившемся на фоне системных заболеваний: СКВ, гранулематоза Вегенера, узелкового полиартериита при отсутствии HBV и HCV-инфекции, микроскопического полиартериита, смешанной криоглобулинемической пурпуре и др. Противопоказаны кортикостероиды при сахарном диабете, сосудистом тромбозе, опухолях и особенно – при амилоидозе. Из цитостатических препаратов при НС применяется антиметаболит азатиоприн (имуран) и алкилирующий препарат – циклофосфамид, селективные иммунодепрессанты – циклоспорин А, такролимус и микофенолат-мофетил. Доза азатиоприна и цилофосфамида 2-4 мг/кг массы тела в сутки. Длительность курса 6-12 месяцев. В последние годы широко используется внутривенная пульс-терапия цинлофосфамидом. Для профилактики цитопенических осложнений цитостатики применяются вместе с кортикостероидными гормонами. Цитостатики применяются: 1. при наличии противопоказаний для лечения кортикостероидами; 2. при неэффективности кортикостероидов; 3. при часто рецидивирующем НС, обусловленным БПГН или системными заболеваниями (СКВ, геморрагический васкулит, гранулематоз Вегенера, синдром Гудпасчера, микроскопический полиартериит). Противопоказания – амилоидоз, беременность, наличие очагов инфекции, цитопении, ХПН без признаков активности заболевания. Для лечения НС применяют сочетанные схемы лечения, среди которых наиболее распространены схемы лечения глюкокортикоидами и цитостатиками. Иммуносупрессивная терапия эффективна лишь у части больных с НС; при ее неэффективности показано назначение других препаратов, обладающих антипротеинурическим действием. 38 Это в первую очередь препараты, блокирующие РААС – ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II, оказывающие антипротеинурический эффект, особенно при назначении высоких доз. Применение блокаторов РААС всегда требует мониторинга сывороточных уровней креатинина и калия. Четким антипротеинурическим действием обладают НПВП, особенно индометацин. Снижение протеинурии при приеме индометацина начинается через несколько дней и быстро прекращается после отмены препарата. У больных с гиповолемией индометацин может снижать СКФ, иногда приводя к развитию ОПН, в связи с чем, в настоящее время применяется редко. Умеренным антипротеинурическим действием обладают также дипиридомол и гепарин. Гепарин, применяется при НС в дозе 15-40 тыс. ед/сутки, вводится дробно в 3-4 приема подкожно. Адекватность терапии контролируется увеличением времени свертывания крови до 15-20 минут. Курс лечения 6-8 недель. Показанием для лечения гепарином является НС при: 1. остром гломерулонефрите; 2. хроническом (брайтовом) гломерулонефрите; 3. волчаночном гломерулонефрите; 4. лекарственном нефрите. Противопоказания для лечения гепарином является НС при: 1. заболеваниях печени; 2. опухолях; 3. ХПН. Лечение липидных нарушений включает диетическое питание, а также применение статинов. Показания к курортному лечению зависят от основного заболевания и состояния функции почек. Лечение на курортах Байрам-Али, Бухара, Мохи- Хоса проводится больным с НС на почве ХГН без гипертонии и почечной недостаточности. В период ремиссии НС показано лечение на Южном берегу Крыма. Для уточнения прогноза больного с НС необходимо оценивать: прогноз основного заболевания, на фоне которого развился НС; вариант течения НС, его длительность и степень выраженности; наличие или отсутствие осложнений; наличие АГ. Следует иметь в виду, что возможны и спонтаннные ремиссии НС, но у взрослых они очень редки. Профилактика рецидивов НС – поддерживающее лечение основного заболевания, диспансерное наблюдение, лечение очагов хронической инфекции, предупреждение охлаждения и лечение интеркурентных инфекций. 39 |