Нефротический синдром
 Скачать 333.99 Kb.
|
|
2.5 Клинические проявления Ведущий клинический признак НС – отеки – от умеренных до достигающих степени анасарки с водянкой полостей (асцит, гидроторакс, гидроперикард), что обычно и определяет основные жалобы больных. Отеки иногда развиваются постепенно, иногда быстро – в течение одного дня. При длительном существовании отеков кожа становиться бледной, сухой, атрофичной, на ней появляются бледные полосы растяжения. Полосы растяжения образуются также в связи с длительной терапией КС. Нефротические отеки рыхлые, легко перемещаются и оставляют ямку при надавливании пальцем. В период развития асцита состояние больного резко ухудшается: появляются поносы, вздутие живота, тошнота, рвота. При нарастании гидроторакса и гидроперикарда появляется одышка при физической нагрузке и в покое. Отек конъюнктивы и сетчатки часто сопровождается слезотечением и ухудшением зрения, а отек наружных половых органов приводит к затруднению и болезненности мочеиспускания. По своему происхождению нефротические отеки являются гипопротеинемическими. Развивающийся у 18 части больных вторичный гиперальдостеронизм и повышенная секреция АДГ делают отечный синдром более распространенным и стойким. Основной механизм отеков при НС подтверждается резко ускоренной волдырной пробой Олдрича, достигающей в выраженных случаях 1-2 мин (нормальные показатели – 40-50 мин). Большая потеря белка с мочой приводит к выраженной атрофии мышц, особенно заметной после схождения отеков. АД у большинства больных остается нормальным или даже пониженным. Во время терапии КС оно иногда повышается. Высокая артериальная гипертензия – плохой прогностический признак. Клиническая картина НС обусловлена также его продолжительностью, функциональными нарушениями почек и других органов, наличием или отсутствием осложнений. Больные нефротическим синдромом предъявляют обычно жалобы на сонливость и быструю утомляемость, наступающие, вероятно, под влиянием отрицательного азотистого баланса и часто встречающейся анемии. Некоторые больные обращают внимание на отсутствие аппетита и диарею, что можно связать отчасти с отеком слизистой оболочки ЖКТ. Многие больные отмечают не только отеки, но и онемение конечностей, выделение пенистой мочи. При НС происходят изменения во внутренних органах. Значительная роль в их возникновении принадлежит гемодинамическим расстройствам, нарушениям микроциркуляции. Считают, что изменения в миокарде обусловлены гипопротеинемией и могут быть обозначены как «нефротическая кардиомиопатия». Развитие анемии сопровождается тахикардией и появлением систолического шума над верхушкой и в точке Боткина. Выявлены морфологические и функциональные нарушения печени, поджелудочной железы, щитовидной железы и надпочечников. В диагностике нефротического синдрома большое значение придают лабораторным показателям. Суточная экскреция белка составляет от 3,5 до 20 г/сут. Изредка встречаются большие величины. Выявляется гипопротеинемия, особенно резко падает содержание альбуминов, уменьшается содержание γ- глобулинов, а содержание α 2 -глобулинов увеличивается. Когда содержание альбуминов в крови падает до 25 г/л, у больного появляются отеки. В крови повышается содержание липидов, особенно характерна гиперхолестеринемия. Моча больных НС имеет высокую относительную плотность (может достигать 1030-1050). В осадке ее содержаться гиалиновые, зернистые, эпителиальные и восковидные цилиндры, лейкоциты, липоиды, жироперерожденные клетки канальцевого эпителия. Содержание эритроцитов в осадке определяется характером основного заболевания. Эритроциты часто встречаются в моче больных ХГН, СКВ, геморрагическим васкулитом, значительно реже при амилоидозе. 19 Если заболевание, на фоне которого развился НС, существует недолго, то функция почек обычно сохранена, о чем свидетельствует нормальный уровень креатинина в сыворотке крови, клубочковая фильтрация может быть даже повышена. При этом содержание азота мочевины часто увеличено, что отражает изменения в белковом обмене, состояние печени, катаболизм белков. Степень выраженности проявлений НС может варьировать от протеинурии нефротического типа на фоне относительно удовлетворительного самочувствия до очень тяжелой клинической картины. Формирование НС может происходить различным темпом: быстро при остром и быстропрогрессирующем ГН, медленно при амилоидозе. По характеру течения выделяют три варианта НС: • Эпизодический, когда НС возникает в начале болезни, не повторяясь или редко рецидивируя в дальнейшем. Ремиссии развиваются спонтанно или в результате медикаментозного лечения. Продолжительность ремиссий колеблется от 7-8 до 15-20 лет. Этот наиболее благоприятный вариант течения НС чаще наблюдается при минимальных изменениях клубочков. • Персистирующий вариант, когда НС сохраняется в течение 5-8 лет, несмотря на активную терапию. Морфологическим субстратом этого варианта НС являются мембранозный, мезангиокапиллярный и фибропластический ГН. Через 8-10 от начала развития НС формируется ХПН. • Прогрессирующий и быстропрогрессирующий вариант,когда через 1-3 года выявляется ХПН. Данный вариант является наиболее неблагоприятным и наблюдается при экстракапиллярном, мезангиокапиллярном, фокально-сегментарном гломерулярном гиалинозе. Нередко одновременно имеется и артериальная гипертония. 2.6 Осложнения Тяжесть состояния при НС может усугубляться рядом осложнений, среди которых наиболее типичны: 1. Бактериальные, вирусные, грибковые инфекции различной локализации, возникающие главным образом в связи со снижением иммунитета и активной иммунодепрессивной терапией НС. Особенно часты пневмонии, плевриты, трансформирующиеся из рецидивирующего гидроторакса. Способствуют этому повторные эвакуации содержимого плевральных полостей. Нарушение целостности кожных покровов может приводить к развитию рожистого воспаления. Возможно развитие бактериального перитонита. 20 2. Сосудистые осложнения включают периферические флебо- и артериотромбозы (ТЭЛА, тромбозы артерий почки с развитием инфарктов ее паренхимы, инсульты, инфаркты миокарда). Установлено, что у больных НС вследствие выраженной дислипопротеинемии происходит ранее развитие атеросклероза, ИБС, инфаркта миокарда. . Кроме того, гиперлипидемия является фактором прогрессирования клубочкового повреждения и приводит к гломерулосклерозу. 3. Нефротический криз – это внезапное ухудшение состояния больного, имеющего выраженную гипопротеинемию и гипоальбуминемию, связанное с развитием гиповолемического шока, артериальной гипотензии с возможностью смертельного исхода. Это состояние характеризуется анорексией, рвотой и абдоминальными болями при наличии анасарки. В понятие нефротического криза входят также болезненные мигрирующие рожеподобные эритемы самой различной локализации (чаще в области живота, нижних конечностей). Поскольку рожеподобная эритема протекает с высокой лихорадкой, ее необходимо дифференцировать с настоящей рожей. В генезе нефротического криза большое значение имеет активация кининовой системы в ответ на тяжелую гиповолемию с повышением образования брадикинина, сопровождающимся выраженной вазодилатацией и значительным падением артериального давления. Спровоцировать развитие нефротического криза может неадекватное назначение диуретиков, усугубляющих гиповолемию. ОЦП падает до 1-1,5 л Гиповолемия ведет к развитию циркуляторной недостаточности. Гиповолемический коллапс иногда приобретает необратимый фатальный характер. Определение ОЦК при тяжелом НС помогает предсказать угрозу нефротического криза: снижение этого показателя до 55-60% от нормы свидетельствует о высоком риске развития гиповолемического шока и является показанием для проведения необходимых лечебных мероприятий. 4. ОПН – относительно редкое осложнение НС, развивается вследствие тромбоза почечных вен, гиповолемии, использования НПВП и рентгеноконтрастных веществ. У детей более частой причиной ОПН являются сепсис и тромбозы. 5. Отек мозга, сетчатки при НС наблюдается обычно при наличии анасарки, но может быть следствием тяжелого гипертонического криза. 21 2.7 Причины смертельных исходов Причины смертельных исходов у больных с НС следующие: 1. почечная недостаточность; 2. гиповолемический шок; 3. инфекционные осложнения, апостематозный нефрит, наслоение на ГН острого пиелонефрита и др.; 4. тромбозы, тромбоэмболии, ИМ; 5. ятрогенные причины (агранулоцитоз при лечении цитостатиками, кровотечения из ЖКТ на фоне стероидной терапии, переломы костей при стероидном остеопорозе). Решение вопроса выбора терапии и прогноза НС во многом определяется наличием или отсутствием повреждения БМК. Последнее достоверно решается нефробиопсией. Не менее важно уточнение этиологии НС, т.е. заболевания, стоящего за синдромом. И это тоже проще всего решать биопсией почек. Именно биопсия почки позволила установить, что нефротический синдром приблизительно в 80% случаев является одной из фаз развития гломерулонефрита. Среди других причин, на долю которых приходится всего 20% случаев НС, чаще встречаются метаболические болезни (СД и амилоидоз). 2.8 Дифференциальный диагноз НС всегда следует рассматривать как состояние, значительно ухудшающее общий прогноз нефрологического больного и с точки зрения быстрого развития почечной недостаточности, и с точки зрения присоединения ряда осложнений, усугубляющих тяжесть состояния еще до наступления снижения почечных функций. При обнаружении НС первый вопрос, который возникает и на который необходимо получить ответ – это причина развития НС. Выявление причины развития НС – наиболее ответственная часть диагностического поиска. Во многих случаях основной диагноз заболевания, вызвавшего развитие нефротического синдрома, бывает уже известен и тогда задача сводится к уточнению остроты течения основного заболевания (развитие НС, как правило, свидетельствует о его обострении). Если НС развился у больного без предшествовавшего анамнеза и диагностирован впервые, то прежде всего решается вопрос является ли НС проявлением первичного (самостоятельного, идиопатического) заболевания почек или вторичного (симптоматического) их поражения в рамках какого-то заболевания. Одновременно возникает второй, не менее важный вопрос, подлежащий разрешению, - характер морфологического процесса, лежащего 22 в основе НС – гломерулонефрит или амилоидоз? Предварительно его можно решить на основании общих соображений: например, развитие нефротического синдрома у больной СКВ – скорее свидетельствует о том, что причиной НС является гломерулонефрит; наличие у больного заболевания, которому свойственны развитие амилоидоза (в первую очередь хронические нагноения, туберкулез, РА, периодическая болезнь), данные семейного анамнеза (например, приступы периодической болезни у родственников больного), обнаружение нефротического синдрома в сочетании с гепато- и спленомегалией, синдромом нарушения всасывания в кишечнике, проявляющимся поносами, развитие ХПН при сохранении НС, выявление гиперфибриногенемии и тромбоцитоза должны заставить думать прежде всего об амилоидозе. НС может быть проявлением как острого, подострого так и хронического гломерулонефрита. Острый ГН чаще всего проявляется гематурией, протеинурией, АГ. Изредка он начинается c НС. После клинического выздоровления в почке может не остаться никаких гистологических изменений. Течение НС при ХГН зависит от морфологической формы. Мембранозный нефрит начинается незаметно, медленно прогрессирует, почечная недостаточность может развиться через 20 лет. Мембранозно- пролиферативный гломерулонефрит протекает менее благоприятно. Следует помнить, что внезапное развитие НС у пациента среднего и пожилого возраста обязывает предположить также возможность паранеопластической нефропатии и провести «онкологический поиск». Нефротический синдром может быть одним из первых почечных признаков опухолевого процесса, но обычно долго не оценивается как проявление паранеопластического процесса, хотя известно, что рак встречается в 10 раз чаще у больных с нефротическим синдромом по сравнению со здоровыми людьми. Чаще других выявляется рак паренхимы почек и лимфогранулематоз, реже - рак мочевого пузыря, рак желудка, рак толстой кишки, рак легкого, рак молочной железы. Средние сроки установления диагноза рака от момента появления нефротического синдрома составляют 8 месяцев. В клинической картине, наряду с проявлениями нефротического синдрома, отмечаются неспецифические синдромы опухоли: общая слабость, бледность, похудание, кахексия. Имеются и другие паранеопластические проявления: лихорадка, остерартропатия, артриты, лимфаденопатия, тромбофлебиты, анемия. Принято различать первичный, вторичный и семейный амилоидоз. Амилоид при первичном амилоидозе откладывается преимущественно в сердце, ЖКТ, языке, селезенке. Почки вовлекаются в процесс только в 10- 30% случаев, протеинурия выражена не резко. Нефротический синдром чаще наблюдается у больных вторичным амилоидозом. Значительно реже 23 приходится сталкиваться с нефротическим синдромом при семейном (наследственном) амилоидозе. Амилоидоз, осложненный НС, чаще всего приходится отличать от нефротической формы ХГН. При дифференциальном диагнозе этих болезней особенно большое значение придают данным анамнеза. Амилоидоз обычно представляет собой вторую болезнь, присоединяющуюся к хроническим нагноениям, инфекциям и др. Первые клинические признаки амилоидоза почек развиваются незаметно, тогда как при остром или хроническом нефрите большинство больных могут четко датировать начало болезни НС при амилоидозе почек в отличие от хронического гломерулонефрита характеризуется выраженной протеинурией. Суточная экскреция белка с мочой может достигать 20-30 г. На ранних стадиях НС с мочой теряются преимущественно альбумины, позднее протеинурия становится неселективной. Под влиянием стрессовых ситуаций часто возникают «нефротические кризы» с резким увеличением потерь белка с мочой. При сопутствующем амилоидозе кишечника отмечаются повышенные потери белка через ЖКТ. Все это приводит к развитию выраженной гипопротеинемии и диспротеинемии. При амилоидозе почек в отличие от ХГН НС сохраняется даже на стадии ХПН. Для амилоидоза почек характерно повышенное содержание γ- глобулинов и холестерина в крови. Артериальное давление в большинстве случаев амилоидоза почек остается нормальным. Некоторое (относительное) значение имеет изучение мочевого осадка; так при активном гломерулонефрите мочевой осадок характеризуется присутствием большого количества клеточных элементов, преобладанием лимфоцитов среди лейкоцитов осадка. При амилоидозе почек мочевой осадок может быть нормальным или скудным. В осадке мочи обнаруживают эритроциты, лейкоциты, гиалиновые, зернистые и восковидные цилиндры. «мертвая формула» мочевого осадка наблюдается всего лишь у 31,2% больных. Прямое доказательство амилоидоза почек может быть получено методом их биопсии. В нефротической стадии болезни амилоид обнаруживают в большинстве клубочков. Он располагается под эпителием капиллярных петель, часто заметно суживая их просвет, в стенке приносящих артериол и в мезангиуме сосудистого полюса клубочка. Амилоид можно обнаружить и в других органах: прямой кишке, печени и деснах. Биопсия этих органов может подтвердить диагноз амилоидоза, но все же лучше произвести биопсию почки. Биопсия почек при исключении амилоидоза позволяет судить о морфологическом варианте гломерулонефрита, от чего зависит определение тактики лечения. НС встречается при ДБСТ, особенно часто при СКВ. Поражение почек при СКВ клинически выявляется у 50-70% больных, морфологически значительно чаще. В зависимости от тяжести клинической картины 24 волчаночного нефрита, течения и прогноза И.Е. Тареевой выделены активные формы нефрита: БПВН, медленно прогрессирующий ВН с нефротическим синдромом, активный ВН с выраженным мочевым синдромом; неактивный нефрит с минимальным мочевым синдромом. БПВН по клинической картине соответствует классическому подострому злокачественному гломерулонефриту и характеризуется бурным нарастанием почечной недостаточности, а также нефротическим синдромом, эритроцитурией и артериальной гипертензией. Морфологически этому варианту чаще всего соответствует диффузный пролиферативный ВН часто с полулуниями. Этот вариант развивается у 10-45 % больных волчаночным нефритом. Прогноз у больных с данной формой ВН плохой, необходима массивная терапия. Медленно прогрессирующий ВН с нефротическим синдромом развивается у 30-40% больных люпус-нефритом. Особенностью волчаночного нефротического синдрома являются редкость очень высокой протеинурии, частое сочетание с гипертонией и гематурией. Протеинурия часто носит неселективный характер, гипер-α 2 - глобулинемия менее выражена, чем при брайтовом нефрите, может отмечаться гипергаммаглобулинемия, содержание холестерина редко превышает 8-10 ммоль/л. При гистологическом исследовании обычно выявляется диффузный или очаговый пролиферативный волчаночный нефрит, реже – мембранозный или фибропластический. Нефротический синдром при волчаночном нефрите менее выражен, менее склонен к рецидивированию и не имеет такого неблагоприятного прогностического значения, как при брайтовом нефрите. НС может быть первым и даже единственным проявлением СКВ. В большинстве же случаев он развивается на фоне уже существующего заболевания. По данным В.А. Насоновой, НС развивается через 6 месяцев – 7 лет от начала болезни, обычно во время одного из обострений. В последние годы НС стал встречаться чаще. И.Е. Тареева отметила его у 30% больных СКВ, особенно часто он наблюдается среди молодых женщин. Установление причины развития НС при развернутой клинической картине не представляет трудности. Классический вариант дебюта СКВ: у молодой женщины повышается температура, развивается артрит мелких суставов, поражается кожа, выявляется анемия, ускоренная СОЭ, лейкопения, серозиты. Заболевание протекает с обострениями и через некоторое время в моче появляется протеинурия с формированием в дальнейшем НС. Для того, чтобы связать развившийся НС с СКВ, необходимо учитывать весь спектр клинических проявлений и диагностические критерии СКВ, разработанные Американской ревматологической ассоциацией (табл. 5). |