Нефротический синдром
 Скачать 333.99 Kb.
|
|
Диагностические критерии СКВ Американской ревматологической ассоциации Симптом Характеристика Высыпания на скулах (люпоидная «бабочка») Фиксированная эритема (плоская или приподнятая) на скуловых выступах, имеющая тенденцию к распространению к носогубной зоне Дискоидная сыпь Эритематозные приподнимающиеся бляшки с прилегающими чешуйками и фолликулярными пробками; на старых очагах могут быть атрофические рубцы Фотодерматит Кожная сыпь, возникающая в результате воздействия на кожу солнечного света (в анамнезе или по наблюдению врача) Эрозии и язвы в ротовой полости Изъязвления полости рта или носоглотки, обычно безболезненные (должен зарегистрировать врач) Артрит Не эрозивный артрит двух и более периферических суставов, проявляющийся болезненностью, отёком и выпотом Серозиты а) Плеврит: плевральные боли, шум трения плевры и/или наличие плеврального выпота. б) Перикардит, подтвержденный эхокардиографией, или выслушиваемый врачом шум трения перикардита. Поражение почек а) Стойкая протеинурия более 0,5 г/сут. б) Цилиндры (эритроцитарные, канальцевые, гранулярные, смешанные). в) Гематурия. Поражение ЦНС а) Судороги – при отсутствии других возможных причин (приёма лекарств или метаболических нарушений - уремии, кетоацидоза, электролитного дисбаланса). б) Психоз – при отсутствии других возможных причин (приёма лекарств или метаболических нарушений – уремии, кетоацидоза или электролитного дисбаланса). Гематологические нарушения а) Лейкопения менее 4*10 9 / л, зарегестрированная не менее 2 раз. б) Лимфопения менее 1,5*10 9 /л, зарегестрированная не менее 2 раз. 26 в) Тромбоцитопения менее 100*10 9 /л, не связанная с приемом лекарств. г) Гемолитическая анемия с ретикулоцитозом. Иммунологические нарушения а) Антитела к нативной (двуспиральной) ДНК в повышенном титре. б) Антитела к Sm. в) Обнаружение антифосфолипидных АТ: • повышение уровня IgG- или IgM-AT к кардиолипину; • обнаружение волчаночного антикоагулянта; • ложноположительная реакция Вассерманна в течение как минимум 6 мес при подтвержденном отсутствии сифилиса с помощью реакции иммобилизации бледной трепонемы и теста флюоресцентной абсорбции трепонемных АТ. Антинуклеарные АТ Повышение их титра, выявленное методом иммунофлюоресценции или сходным методом, при отсутствии приёма ЛС, вызывающих волчаночноподобный синдром При наличии 4 критериев диагноз СКВ считается достоверным. Наличие меньшего числа критериев не исключает СКВ. Известно, что НС может быть первым и единственным проявлением СКВ, и в этом случае диагностическая задача значительно осложняется. В установлении причины НС существенную помощь могут оказать лабораторные исследования: обнаружение LE-клеток, АНФ, антител к нативной ДНК. Результаты пункционной биопсии почек сами по себе не имеют решающего значения, но иногда могут помочь в выявлении причины нефротического синдрома. Такие морфологические проявления, как «проволочные петли», гематоксилиновые тельца, кариорексис, встречаются и при других заболеваниях соединительной ткани, но обнаружение их в сочетании с характерными лабораторными признаками СКВ будут свидетельствовать в пользу люпус-нефрита. Нередко диагноз СКВ устанавливается только при появлении системности поражения. Развитие НС не характерно для системной склеродермии (ССД), хотя и возможно и относится к редким вариантам хронической склеродермической нефропатии. У больных с ССД в связи с активным использованием D- пеницилламина описаны случаи нефротоксической почки как одного из 27 серьезных осложнений терапии, требующего немедленной отмены препарата. Клинически D-пеницилламиновая токсическая нефропатия проявляется НС с большой протеинурией до 20-46 ‰. В большинстве наблюдений отмена D- пеницилламина приводила к обратному развитию клинических и морфологических проявлений нефропатии. А у ряда больных наряду с отменой препарата потребовалось назначение ГК, иммуносупресантов, экстракорпоральной терапии. Развитие НС возможно при дермато-полимиозите, но встречается крайне редко. НС встречается у больных с системными васкулитами. НС диагностируется у 14,5% больных геморрагическим васкулитом Шенлейна-Геноха (Тареева И.Е.). Причиной развития данного заболевания являются инфекции, особенно вирусные, в том числе вирусы гепатита В и С, различные бактерии, лекарственная непереносимость, пищевые аллергены, а также генетически детерминированные особенности иммунного ответа. Геморрагический васкулит протекает с поражением кожи, суставов, ЖКТ и почек. Поражение других органов встречается редко. Болеют чаще дети и подростки. Болезнь связывают с отложением в сосудистой стенке иммунных комплексов, которые содержат Ig A. Этот же класс иммуноглобулинов обнаруживают при биопсии почки. Фиксация иммунных комплексов на стенках сосудов вызывает внутрисосудистую гиперкоагуляцию. Тромбообразование нарушает микроциркуляцию. Поражение почек наблюдается почти у 75% больных ГВ. Типично появление признаков поражения почек в первые 4-6 недель болезни на фоне развернутой клинической картины васкулита. Атипичный вариант ГВ, когда заболевание дебютирует нефритом с последующим (спустя несколько месяцев или даже лет) присоединением кожной (кожно-абдоминальной пурпуры), чаще встречается у взрослых, чем у детей. Такой вариант ГВ может длительно ошибочно трактоваться как первичный (Брайтов) гломерулонефрит. Вовлечение в процесс почек при ГВ может проявиться изолированной протеинурией, синдромом острого нефрита с отеками и артериальной гипертензией. Нефротический синдром может развиться как в остром периоде болезни одновременно с пурпурой, болью в животе и суставах, рвотой, диареей, так и в период выздоровления. Нефротический синдром наблюдается в 20-30% случаев поражения почек при ГВ. Массивная протеинурия, отеки, гематурия исчезают через несколько недель или месяцев. Иногда наблюдаются рецидивы НС и переход в ХГН. Связать развитие НС с ГВ не представляет больших трудностей, если НС развивается в остром периоде болезни на фоне типичных кожных поражений. Значительно труднее выяснить причину возникновения НС, если он появился в периоде выздоровления – исчезновения кожных, суставных проявлений или при недостаточно ярко выраженных признаках поражения кожи, суставов, кишечника. 28 Нефротический синдром нередко выявляется у больных с гранулематозом Вегенера. Для этого заболевания характерно гранулематозное воспаление с вовлечением респираторного тракта и некротизирующий васкулит, поражающий мелкие и средние сосуды (капилляры, венулы, артериолы и артерии), с развитием некротизирующего гломерулонефрита. В основе гранулематоза Вегенера лежат разнообразные нарушения клеточного и гуморального иммунитета. В сыворотке больных обнаруживают антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА), которые рассматриваются как специфический серологический маркер и вероятный патогенетический фактор заболевания. Для гранулематоза Вегенера характерна классическая триада поражения (верхние дыхательные пути, легкие и почки) наряду с общими признаками заболевания (лихорадка, суставной синдром, кожные высыпания). В 2/3 случаев болезнь начинается с поражения верхних дыхательных путей и характеризуется упорным насморком с гнойно-геморрагическим отделяемым, изъязвлением слизистой оболочки, развитием таких осложнений, как перфорация носовой перегородки и седловидная деформация носа. Возможны поражения гортани, трахеи, придаточных пазух носа, а также язвенный стоматит. Вторым по частоте и диагностической значимости при гранулематозе Вегенера является поражение легких, которое характеризуется множественными билатеральными инфильтратами, склонными к распаду и формированию тонкостенных полостей. У половины больных поражение легких протекает бессимптомно и выявляется при обследовании легких. Поражение почек – это третье типичное проявление гранулематоза Вегенера, выявляется у 2/3 больных. Для гломерулонефрита при данном заболевании характерны быстропрогрессирующее течение, морфологическая картина фибриноидного некроза стенки капилляров клубочков и экстракапиллярной пролиферации с образованием полулуний, малое содержание или полное отсутствие иммунных депозитов. Признаки поражения почек при гранулематозе Вегенера обычно выявляются вслед за язвенно-некротическими изменениями верхних дыхательных путей и распадающимися инфильтратами легких. При быстропрогрессирующем варианте гломерулонефрита симптомы поражения всех трех систем могут возникать одновременно. Нефропатия при гранулематозе Вегенера характеризуется более или менее выраженным мочевым синдромом с протеинурией до 3 г и более белка в сутки, микрогематурией, изредка макрогематурией. Нефротический синдром при поражении почек выявляется у 16% больных. Подтверждением диагноза может служить гистологическое исследование слизистой оболочки носа или носоглотки, ткани орбиты, легкого, почки, а также обнаружение в сыворотке крови АНЦА. 29 Одновременное поражение почек с развитием НС и легких в сочетании с поражением кожи наблюдается при микроскопическом полиартериите (МПА). МПА – это системный некротизирующий васкулит, ассоциированный с АНЦА. При этом заболевании поражаются мелкие сосуды. Патологический процесс распространяется на многие органы и системы, но наиболее выраженные изменения наблюдаются в легких, почках и коже. Заболевания дебютирует преимущественно с лихорадки, слабости, похудания, миалгий, артралгий или артрита. Поражения кожных покровов весьма полиморфны. Может быть петехиальная сыпь, как при геморрагическом васкулите, или язвенно-некротические изменения. Однако основными клиническими проявлениями является легочно- почечный синдром. Развивается некротизирующий легочный капиллярит с одышкой, болями в грудной клетке, кровохарканьем и возможным тяжелым легочным кровотечением. Рентгенологически в легких обнаруживаются двусторонние инфильтраты в средних и нижних долях в виде альвеолярных или альвеолярно-интерстициальных изменений без распада в отличие от гранулематоза Вегенера. Поражение почек встречается при МПА у 90-100% больных. По данным Е.Н Семенковой поражение почек наблюдается у всех больных МП, у 22% больных ею диагностирован нефротический синдром. Особенностью ГН при МПА по сравнению с другими некротизирующими васкулитами является высокая частота (более 50%) быстропрогрессирующих форм. Клиническими особенностями быстропрогрессирующего течения нефрита при МПА являются олигурическая ОПН (почти у половины больных) и нефротический синдром разной степени выраженности с более поздним обратным развитием по сравнению со снижением креатинина сыворотки и гематурии при проведении иммуносупрессивной терапии. У половины больных МПА в среднем через 11 месяцев после появления первых признаков нефропатии диагностируется АГ. Типична мягкая и умеренная АГ. Характерной особенностью поражения почек при МПА является быстрое развитие ХПН. Диагноз МПА основывается на клинической картине, данных иммунологического (определение АНЦА) и морфологического исследований. К развитию нефротического синдрома изредка может приводить узелковый полиартериит (УП) – системный некротизирующий васкулит, при котором происходит поражение артерий среднего и мелкого калибра с образованием аневризм и вовлечением в патологический процесс различных органов и систем. Поражение почек при узелковом полиартериите составляет от 60 до 80% и в большинстве случаев определяет прогноз заболевания. По современным представлениям для классического УП характерно преобладание васкулита артерий среднего калибра и минимальные изменения клубочков. Однако по данным Е.Н. Семенковой на аутопсии в 30 почках наряду с поражением сосудов среднего калибра в подавляющем большинстве случаев выявлялись изменения клубочков. Главный клинический симптом тяжелого почечного васкулита и множественных инфарктов почек – артериальная гипертензия, которая нередко принимает характер злокачественной и может приводить к левожелудочковой недостаточности, внезапной слепоте, энцефалопатии. Протеинурия при этом не велика или отсутствует. У части больных при УП развивается быстропрогрессирующее поражение почек, морфологически выявляется ГН с полулуниями. Клинически при этом может наблюдаться нефротический синдром. Диагноз УП часто представляет известные трудности в связи с неспецифическим характером клинических проявлений (лихорадка, миалгии, потеря массы тела, желудочно-кишечные расстройства, кожные высыпания). Обнаружение маркеров HBV, развитие множественных мононевритов, АГ, наличие лейкоцитоза, ускоренной СОЭ позволяют заподозрить УП. Диагноз УП ставится на основании клинических данных, но желательно морфологическое подтверждение васкулита. Для этого проводят биопсию пораженных тканей (кожа, мышцы, бедренный нерв, яички, почки). Если невозможно провести биопсию, то показана ангиография почек, желудка, тонкого кишечника. НС редко может развиваться при синдроме Гудпасчера – заболевании, при котором поражаются почки и легкие. СГ не относится к системным васкулитам и для него не характерны признаки системности - поражение кожи, суставов, мышц, периферической и ЦНС, это изолированный легочно- почечный синдром. СГ – аутоиммунное заболевание, характеризующееся присутствием АТ к коллагену IV типа (антиген Гудпасчера). Указанный АГ входит в состав базальной мембраны почечных клубочков и альвеолярной мембраны. Диагностическими признаками СГ являются: рецидивирующие альвеолярные кровотечения (кровохарканье, гемосидероз, анемия), одышка; экстракапиллярный ГН (гематурия, нефротический синдром и быстро нарастающая почечная недостаточность; АТ к БМК. НС может развиться у больных СД. Наличие у больных СД НС свидетельствует о далеко зашедших морфологических изменениях в почках, а именно о диабетическом гломерулосклерозе. Вместе с нейропатией и ретинопатией нефропатия относится к наиболее тяжелым проявлениям распространенной диабетической микроагиопатии. Диабетическая нефропатия у ряда больных определяет прогноз, особенно у лиц, страдающих СД 1 типа. Частота выявления диабетической нефропатии находится в тесной зависимости от длительности СД и колеблется от 40 до 50% у больных СД 1 типа и от 15 до 30% у больных СД 2 типа. Опасность этого осложнения состоит в том, что 31 развиваясь достаточно медленно и постепенно, диабетическое поражение почек долгое время остается незамеченным, поскольку клинически не вызывает у больного ощущения дискомфорта. И выявляется только уже на стадии выраженной патологии почек, когда радикально помочь больному не представляется возможным. Поэтому основная задача врача-терапевта, эндокринолога или нефролога заключается в своевременной диагностике диабетической нефропатии и проведении адекватной патогенетической терапии этого осложнения. Современная классификация диабетической нефропатии (по Mogensen С. Е.) представлена в таблице 6. Таблица6 Стадии развития диабетической нефропатии Стадия ДН Клинико-лабораторная характеристика Сроки развития 1. Гиперфункция почек - увеличение СКФ (> 140 мл/мин); - увеличение ПК; - гипертрофия почек; - нормоальбуминурия (< 30 мг/сут). Развивается в дебюте сахарного диабета 2. Стадия начальных структурных изменений ткани почек - утолщение базальных мембран - капилляров клубочков; - расширение мезангиума; - сохраняется высокая СКФ; - нормоальбуминурия. 2-5 лет от начала диабета 3. Начинающаяся нефропатия - микроальбуминурия (от 30 до 300 мг/сут); - СКФ высокая или нормальная; -нестойкое повышение АД; 5-15 лет от начала диабета 4. Выраженная нефропатия - протеинурия (более 500 мг/сут); - СКФ нормальная или умеренно сниженная; - артериальная гипертензия. 10-25 лет от начала диабета 32 5. Уремия - снижение СКФ < 10 мл/мин; - артериальная гипертензия; - симптомы интоксикации. Более 20 лет от начала диабета или 5-7 лет от появления протеинурии Примечания: СКФ - скорость клубочковой фильтрации ПК - почечный кровоток Первые три стадии диабетической нефропатии не диагностируются при стандартном обследовании больного, однако только эти стадии являются обратимыми при своевременно начатом лечении. Появление протеинурии - первого рутинного лабораторного признака диабетической нефропатии - свидетельствует уже о глубоком и необратимом поражении почек. Именно на этой стадии нефропатии у 10-15% больных выявляется НС. При СД НС обычно возникает постепенно, имеет все характерные клинико-лабораторные признаки, у части больных отличается рано возникающей резистентностью очень выраженных отеков к мочегонным препаратам. В отличие от НС другой этиологии при диабетической нефропатии с развитием НС обычно снижается СКФ, отеки сохраняются, несмотря на развитие ХПН (что часто наблюдается и при амилоидозе). Инфекционный эндокардит также может служить причиной развития НС. При ИЭ возможны различные варианты поражения почек: очаговый и диффузный гломерулонефрит, инфаркт почки, инфекционно-токсическая нефропатия, двухсторонний кортикальный некроз, амилоидоз почек. НС может быть клиническим проявлением диффузного гломерулонефрита или амилоидоза. Диффузный иммунокомплексный ГН встречается при вторичном ИЭ в 20% случаев, при первичном – в 1,5-2 раза чаще. Он развивается у большинства больных спустя 3-6 мес от начала заболевания. В 14-30% случаев диффузного гломерулонефрита развивается НС, который имеет клинические проявления и лабораторные изменения идентичные нефротическому варианту хронического гломерулонефрита. У больного имеются массивные отеки, в том числе полостные, суточная протеинурия более 3,5 граммов, гипо- и диспротеинемия, гиперлипидемия, гиперкоагуляция. Стойкая артериальная гипертензия не характерна, тем не менее, повышение диастолического давления возможно за счет развития диффузного гломерулонефрита. Считают, что подобное поражение почек обладает «жаропонижающим» действием. Снижение температуры на фоне нефротического синдрома не является признаком эффективности проводимой терапии, а характеризует неблагоприятное развитие событий. 33 Описаны случаи быстрой положительной динамики вышеописанной симптоматики при адекватной терапии (наличие диффузного гломерулонефрита является показанием к назначению глюкокортикоидов помимо антибиотиков). Данное поражение почек при ИЭ рассматривается как прогностически неблагоприятное. Характерно прогрессирующее течение с падением клубочковой фильтрации и появлением азотемии уже спустя 6-10 мес от дебюта нефрита. Следует иметь в виду, что первичный ИЭ нередко манифестирует почечной «маской» - остронефритическим или нефротическим синдромом . Амилоидоз почек развивается в 3-5% случаев на фоне длительного течения ИЭ, недостаточно леченого антибиотиками. Проявляется массивной протеинурией, переходящей в НС с исходом в ХПН. В последние годы большое внимание уделяется поражению почек, в том числе с развитием НС, |