Тема 8. Нейропсихология. Методы нейропсихологической диагностики. Нейропсихология. Методы нейропсихологической диагностики, коррекции и реабилитации
 Скачать 0.68 Mb.
|
|
Нейропсихология. Методы нейропсихологической диагностики, коррекции и реабилитации Модуль 3 Диагностика и нейропсихологическая коррекция нарушений высших психических функций Тема 8 Общая схема нейропсихологического исследования, структура заключения по результатам нейропсихологической диагностики Нейропсихология. Методы нейропсихологической диагностики, коррекции и реабилитации 2 Содержание 1. Планирование нейропсихологического исследования и его этапы 2. Варианты диагностической процедуры при различных локальных поражениях и нарушениях функционального созревания головного мозга 3. Структура заключения по данным нейропсихологического исследования Нейропсихология. Методы нейропсихологической диагностики, коррекции и реабилитации 3 1. Планирование нейропсихологического исследования и его этапы Нейропсихологическое обследование включает следующие этапы: 1. Предварительное изучение анамнеза (истории развития) и истории неврологического заболевания (повреждения головного мозга) 2. Выдвижение гипотезы (предположений о возможных нейропсихологических нарушениях и их характере) с опорой на данные истории болезни и клинической беседы 3. Определение стратегии обследования (преимущественной направленности на конкретные высшие психические функции) и его тактики (состав диагностических методик) 4. Проверку и уточнение исходной гипотезы в ходе выполнения конкретных заданий 5. Определение синдромообразующего фактора (факторов) 6. Определение компенсаторных возможностей (сохранных функций) 7. Обобщение полученных результатов в форме нейропсихологического заключения Нейропсихология. Методы нейропсихологической диагностики, коррекции и реабилитации 4 Правила предъявления инструкций и стимульного материала к нейропсихологиче- ским методикам: Последовательность диагностики высших психических функций Высшие психические функции диагностируются в следующей последовательности: инструкции должны быть краткими и понятными испытуемому экспериментатор должен быть уверен, что испытуемый понял и запомнил инструкцию при необходимости инструкцию повторяют в процессе выполнения задания Исследование гнозиса Исследование праксиса Исследование речи Исследование памяти Исследование интеллектуальных процессов Исследование письма Исследование чтения Нейропсихология. Методы нейропсихологической диагностики, коррекции и реабилитации 5 1. Исследование гнозиса Зрительный гнозис. Вначале применяют пробы на исследование предметного гнозиса. Предметная агнозия относится к самым тяжелым нарушениям гностиче- ской функции. Используются методики узнавания реалистических изображений: «Назови, что здесь нарисовано? Назови детали предметов». Типичные нарушения — неспособность опознания предметов, распад представле- ний об их функциональных свойствах, назначении. Ошибки могут быть обуслов- лены проблемами с другими психическими функциями: выпадением половины зрительного поля, нарушением регуляции деятельности, нарушением речевого «центра понятий». При сохранности узнавания реалистичных изображений при- меняют сенсибилизированные пробы — контурные, перечеркнутые, наложенные, стилизованные изображения. Далее переходят к оценке распознавания изображенных ситуаций: «Расскажи, что здесь, на рисунке, произошло? Сосчитай вслух, сколько на картинке изображено людей. Покажи каждого карандашом». Выявляют трудности опознания объектов, фрагментарность (нарушение целостного восприятия), соскальзывание на побоч- ные ассоциации, формальное перечисление элементов сюжетной картинки, неспо- собность к самостоятельному описанию сюжета. Зрительно-пространственный гнозис. Проверяется посредством рисования предметов по памяти (стол, куб). Рисунок выполняется последовательно каждой рукой. В качестве усложненной пробы проводится копирование фигур Рея-Остеррица: «Нарисуй такую же фигуру». Повороты копируемого образца не допускаются; манипуляции с собственным листом бумаги фиксируются. Копи- рование рисунка с поворотом на 180° («перешифровка»). Проба выполняется пра- вой, затем левой рукой. Экспериментатор и испытуемый сидят друг напротив друга. Экспери- ментатор рисует обращенного к себе схематичного человечка. «Нарисуй себе такого же человечка, но так, чтобы ты видел свой рисунок, как я вижу свой. А теперь у своего я рисую руку. Где будет рука у твоего?» Нейропсихология. Методы нейропсихологической диагностики, коррекции и реабилитации 6 Ошибки, наблюдаемые при исследовании зрительного гнозиса: структурные и топологические — распад целостности рисунка, части рисунка меняются местами, теряют логическую согласованность; метрические — нарушаются расстояния между объектами в пространстве и соотношение их размеров; изменения рисунка в сторону уменьшения (микрография) или увеличения (макрография); зеркальные ошибки, повороты фигур при копировании с образца; одностороннее пространственное игнорирование. Слуховой гнозис — пробы на акустический гнозис и слухомоторную координацию; оценка простых и акцентированных ритмических структур. Экспериментатор предлагает испытуемому прослушать ритм («я сей- час буду постукивать карандашом по столу, а Вы — слушать»). Сначала в виде отдельных простых ритмических рисунков (два и три удара) (// и ///). Испытуемому необходимо определить число ударов и повторить ритм, простукав его в ответ. Затем предъявляются серии однотипных ритмов (// // // // или /// /// /// ///). Далее задание осложняют введением акцентов (более сильных и громких ударов) с инструкцией повторить ритм. Нейропсихология. Методы нейропсихологической диагностики, коррекции и реабилитации 7 Соматосенсорный гнозис — телесная чувствительность, тактильное восприятие в пределах собственного тела. Восприятие тактильной информации, связанной с собственным телом субъекта — соматогнозис; возможность определения взаим- ного расположения частей тела в пространстве, их размера, латерализации (пра- вое-левое), точной локализации прикосновения. Применяются: проба Ферстера (дермолексия — буквы на коже): рисование пальцем на коже испытуемого простых фигур с задачей их различения; проба Тойбера: локализация одновременных прикосновений к правой и ле- вой руке. Эти пробы оценивают сохранность «схемы тела»(одновременное восприятие пра- вой и левой стороны тела и разграничение прикосновений). Тактильный предметный гнозис — опознание предметов на ощупь по форме (без контроля зрения) — стереогнозис; восприятие текстуры объекта. 2. Исследование праксиса Оценивают кинестетический, кинетический, символический, регуляторный и оральный праксис. Кинестетический праксис — праксис позы, способность к «владению» простран- ством и предметом — исследуют на основе: Праксиса поз по зрительному образцу (различные позы пальцев испытуе- мый воспроизводит по показу). Праксиса поз по кинестетическому образцу. Испытуемому необходимо вос- произвести (без контроля зрения, с закрытыми глазами) положение паль- цев, которое им придал экспериментатор. Последний, сложив пальцы боль- ного в нужную позу и предложив ее запомнить, распрямляет ладонь испыту- емого и предлагает воспроизвести показанную позу. «Перенос позы» на другую руку — воспроизведение другой рукой. Оральный кинестетический праксис — повторение поз лица, в т. ч. его частей, участвующих в артикуляции (губ): растянуть губы в улыбке (зубы не должны быть видны), вытянуть губы в трубочку; поднять верхнюю губу вверх (видны верхние зубы); опустить нижнюю губу вниз (видны нижние зубы); поднять верхнюю губу и опустить нижнюю одновременно. Нейропсихология. Методы нейропсихологической диагностики, коррекции и реабилитации 8 Кинетический (динамический) праксис — владение собственным телом и движе- ниями, организованными в серии:проба «кулак-ребро-ладонь», графическая проба «забор»; пробы на согласованную (реципрокную) координацию: сжимать в кулак и распрямлять кисти обеих рук попеременно (когда разжимается одна рука, сжимается другая). Кинетический оральный праксис — пробы на сложные движения губ и языка: по- свистеть, «задуть» горящую свечу, послать «воздушный поцелуй». Пространственный праксис — владение ориентировкой в пространстве. Диагно- стируется с помощью пробы Хэда — заданные движения, определенным образом ориентирующие одни части тела (руки) относительно остальных частей тела, на той же стороне и перекрестно; попеременно и одновременно. Примеры проб (существует несколько вариантов методики Хэда): поднять руку к щеке, показать пальцем глаз на той же или противоположной стороне; поставить руку ребром ладони к носу по вертикальной оси; левая рука ладонью к правой щеке, тыльная поверхность правой руки под левый локоть. Пример Пробы на копирование рисунков (выявление распада рисунка). Пример Нейропсихология. Методы нейропсихологической диагностики, коррекции и реабилитации 9 Регуляторный праксис — владение программами сложных многоэтапных дей- ствий. Пробы включают в себя усвоение и удержание программы, возможность ее своевременной корректировки, оттормаживание инертного стереотипа. Символический праксис — погрозить пальцем, сделать «козу» и т. д. Предлагают также выполнить действие двух- или трехзвенной структуры: дойти до двери и вернуться. Диагностируется распад программы, неполное ее выполнение, отвлечение («полевое поведение»). Используют конфликтные пробы, провоцирующие эхо-реакции (стереотипный по- втор действий психолога): поднять палец в ответ на поднятый психологом кулак и наоборот. Усложнением пробы является реакция выбора: на один стук больному нужно поднять палец, на два — не делать никаких движений. 3. Исследование речи При исследовании речи используют следующие пробы: оценка спонтанной речи в диалоге (развернутые ответы на вопросы или соб- ственные высказывания) и при описании сюжетных картин; называние предметных изображений; оценка сохранности автоматизированной речи (числовой ряд до 10 в пря- мом и обратном порядке, дни недели, месяцы); задания на понимание логико-грамматических конструкций. Оценивают, способен ли испытуемый к собственной речевой продукции (если да, то насколько) или его речь преимущественно репродуктивна (ответы на вопросы). Нейропсихология. Методы нейропсихологической диагностики, коррекции и реабилитации 10 Нарушения, связанные с содержанием собственной речевой продукции боль- ного: обеднение речи, речь почти целиком построена на речевых штампах; неразвернутая «телеграфная» речь (короткие предложения); «застревание» на отдельных словах и фразах, их неоднократное повторе- ние — речевые эмболы (речевые «пробки»); эхолалии (повторение последнего слова из высказывания собеседника); снижение речевой активности вплоть до ее утраты — речевая аспонтанность, неспособность высказаться от себя, только повторить за другими; Симптомы нарушения устной речи: нарушения звуковой формы и моторной стороны речи: элементарные персеверации («застревание» на фонемах или слогах, «заикание») искажения просодической стороны (ритма и мелодики, плавности речи) нарушения артикуляции — нечеткость, неразборчивость речи («каша во рту»); литеральные парафазии (замена букв словах) Нарушения речи: Нарушения речи, связанные с содержанием собственной речевой продукции больного Нарушения речи, обусловленные снижением тонуса и энергетического обеспечения психической деятельности Нейропсихология. Методы нейропсихологической диагностики, коррекции и реабилитации 11 вербальные парафазии (замена слов, иногда на синонимы, иногда на совсем неподходящие слова); снижение номинативной функции (вместо правильного названия предмета озвучивается другое из той же понятийной области (вместо «кастрюля» — «чашка»); полная утрата номинативной функции (способности к называнию предмета «своим именем») — обозначение предмета через его функции или признаки: «ну, это… чем чай…» (делает размешивающее движение); нарушение понимания сложных речевых конструкций, опирающихся на про- странственные взаимоотношения и характеристики (логико-грамматиче- ских конструкций). Нарушения речи, обусловленные снижением тонуса и энергетического обес- печения психической деятельности: трудности звукоразличения при ускорении речи собеседника, увеличении объема речевого материала, который нужно прослушать и понять (переска- зать); забывание нужных слов (подсказка помогает), невозможность удержать в памяти более двух-трех слов при норме 5−9. Больной не улавливает разницы между выражениями «отец брата» и «брат отца», не может разобраться с тем, что было раньше, а что позже, по фразе «Я позавтракал после того, как прочел газету». Пример Нейропсихология. Методы нейропсихологической диагностики, коррекции и реабилитации 12 4. Исследование памяти Включает: заучивание последовательности 5−6 слов, не связанных по смыслу (с сохра- нением порядка слов) после пяти повторений «рыба, печать, дрова, рука, дым, ком»; запоминание двух групп по 3 слова, запоминание рассказа, запоминание 5−6 зрительных стимулов (фигур). В каждой пробе анализируют: непосредственное воспроизведение (услышал-повторил); отсроченное воспроизведение (с паузой между предъявлением и повторе- нием); воспроизведение после паузы, заполненной интерферирующей (отвлекаю- щей) деятельностью (устным счетом или отвлеченным разговором: «Не устали? Вам хорошо понятны задания?»). Для исследованиязрительной памяти предъявляется для недолгого рас- сматривания лист с изображениями простых фигур. Затем испытуемого просят зарисовать фигуры, которые были на стимульном листе. Нейропсихология. Методы нейропсихологической диагностики, коррекции и реабилитации 13 Особенности выполнения заданий, свидетельствующие о нарушениях функции памяти: моментальное забывание текущих событий (ничего не может вспомнить даже после неоднократных повторений) — нарушение непосредственной памяти снижение объема удержанной информации при отсроченном воспроизведении: ухудшение припоминания после простой паузы между предъявлением и воспроизведением (слабость следов) затормаживание следов интерферирующей деятельностью (менее тяжелое нарушение) нарушение порядка (последовательности) воспроизведения материала — считается более слабым проявлением нарушений функций памяти Нейропсихология. Методы нейропсихологической диагностики, коррекции и реабилитации 14 Патологическое изменение содержания воспроизводимого материала (для заданий на слухоречевую память) «смешение» слов-стимулов (контаминация): при воспроизведении словесного ряда «рыба, печать, дрова, рука, дым, ком» смешиваются слова «печать» и «рука», больной воспроизводит «перчать»; «дрова» и «ком» — «дракон» добавление отсутствующих в стимульном ряду слов (конфабуляции) — «конь» «эффект края» — последующая информация вытесняет предыдущую, или наоборот, предъявленное первым запоминается, последующее же запоминается хуже или не запоминается вовсе неравномерность (от пробы к пробе) продуктивности запоминания — то воспроизводит в достаточном объеме и без ошибок, то плохо О возможности компенсации дефектов памяти за счет сохранно- сти способности к логической организации материала (про- странственной перекодировки, что возможно при незатронутых болезнью третичных зонах) свидетельствует улучшение запоми- нания за счет смысловой организации (по смысловым блокам). Важно! Нейропсихология. Методы нейропсихологической диагностики, коррекции и реабилитации 15 Для оценки сохранности функции зрительной памяти и определения постра- давшего фактора (пространственного, фактора симультанности) важны про- странственные ошибки при воспроизведении стимульных фигур: координатные — то, что было справа, помещается влево; то, что было в верх- ней части, изображается внизу листа и наоборот; метрические — искажение размеров; топологические — искажение формы; проекционные — наклон, поворот фигур. 5. Исследование интеллектуальных процессов Применяют пробы на понимание обобщенного содержания (смысла) рассказов и сюжетных картин, исследование письма и счета (в пределах десятка, с переходом через десяток, серийные счетные операции — отсчитывание семи от ста), решение арифметических задач, установление аналогий, понимание переносного смысла пословиц и метафор, задания на обобщение. Обращают внимание на: нарушение контроля исполнения: потеря цели, равновероятная актуализа- ция нескольких гипотез; рассказ по картинке: «играют в снежки… а может быть, кто-то сбежал, и его ловят… или их всех позвали сюда для важного дела…»; фрагментарность анализа — часть информации, необходимой для выполне- ния задания, остается незадействованной; неспособность к самостоятельному описанию сюжета; нарушение логической последовательности анализа — планирования при решении задач; нарушение понимания условий задачи или текста; нарушение следования плану при решении задачи — решение не доводится до конца; нарушение понимания переносного смысла пословиц и метафор; ситуативное обобщение при выполнении задания на исключение лишнего объекта. Нейропсихология. Методы нейропсихологической диагностики, коррекции и реабилитации 16 6. Исследование письма Включает: пробы на автоматизированное письмо — собственное имя, фамилия, др.; пробы на письмо под диктовку — букв, простых слов («кот») и сложных фо- нетически и по смысловой структуре слов («кораблекрушение», «корабле- строение»), словосочетаний «конфликтной» структуры (разные значения и отношения объектов, фонетически сходных по названиям: «Мишина ма- шина» и др.). При исследовании письма учитывают: Например, исключается велосипед («он в городе»), остальные объекты — лодка, мотоцикл и тачка объединяются («это в де- ревне») Пример 1. Специфические ошибки: ошибки фонемного распознавания ошибки языкового анализа и синтеза смешение графически сходных букв Нейропсихология. Методы нейропсихологической диагностики, коррекции и реабилитации 17 7. Исследование чтения Исследование чтения включает: прочтение простых и наложенных букв; прочтение слогов, высоко- и малочастотных слов, неверно написанных слов; прочтение рассказа. 2. Графические характеристики: очень крупные или мелкие буквы (макрография и микрография — нарушение моторики кисти) зеркальное написание букв (несогласованность в работе полушарий) Нейропсихология. Методы нейропсихологической диагностики, коррекции и реабилитации 18 При исследовании чтения учитывают следующие виды специфических ошибок: «угадывающее» чтение (нарушение распознавания текста) замены слова на основе графического или смыслового сходства смешение сходных фонем перестановки букв и слогов; пропуски и удвоение букв изменение числа и падежных окончаний существительных неправильное согласование в роде, числе и падеже существительного и прилагательного дезавтоматизация чтения (побуквенное чтение) игнорирование левой части текста Нейропсихология. Методы нейропсихологической диагностики, коррекции и реабилитации 19 2. Варианты диагностической процедуры при различных локальных поражениях и нарушениях функционального созревания головного мозга Диагностическое нейропсихологическое обследование больного, пере- несшего инсульт В остром периоде инсульта (первые 10 дней) при диагностике с целью ранней реабилитации (по действующим стандартам проводят в первые же сутки с мо- мента госпитализации) следует учитывать ряд факторов: требования строгого постельного режима, ограничение движений головы; утомляемость и истощаемость больного из-за сниженного мозгового тонуса после сосудистой катастрофы. Продолжительность занятий (диагностической + коррекционной части) ограни- чена семью (максимум десятью) минутами. Исходя из этого, целесообразно применять небольшое число проб, направленных на наиболее значимые для последующей реабилитации сферы психики — психомоторику и произволь- ную регуляцию, речь, мышление и предметные образы-пред- ставления. Важно! Нейропсихология. Методы нейропсихологической диагностики, коррекции и реабилитации 20 Диагностика произвольных движений (праксиса). Учитывая почти неизбежные при инсульте вялые параличи, необходимо выявить сохранность (хотя бы частич- ную) предметных видов праксиса — кинетического, кинестетического, символиче- ского и регуляторного. Для проверки кинетического праксиса традиционная проба «кулак-ребро-ладонь» затруднительна в положении лежа. Задание того же типа (действия, сменяющие друг друга и объединенные в серию) — «танец пальцами» на листе картона или планшете: «большой — указательный — большой — мизинец». Критерии оценки пробы аналогичны традиционной пробе. Кинестетический праксис можно проверять привычными пробами на праксис позы пальцев руки. Символический праксис — следует включать не только «ручные» пробы (погрозить, отсалютовать), но и оральные (сдуть пушинку, поцокать языком, почмокать гу- бами), т. к. эти пробы также позволяют увидеть нарушения артикуляционного ап- парата — причины вторичных нарушений речи. В регуляторном праксисе конфликтную пробу «кулак — палец» можно проводить обычным способом, аналогично пробу с реакцией выбора. Инструкции ко всем пробам следует подавать двояко — по показу и словесной форме — даже для не говорящих после инсульта больных. Инструкция должна быть максимально укорочена и упрощена, чтобы не истощать больного. Важно! Нейропсихология. Методы нейропсихологической диагностики, коррекции и реабилитации 21 Для диагностики понимания обращенной к нему речи больному на планшете предъявляют 3 картинки из семантически далеких групп. В этой и последующих пробах с картинками первая серия — обучающая, 3−4 после- дующие — диагностические. Таким же образом больному предъявляют схематиче- ские эмоциональные лица для выявления сохранности распознавания эмоций — одного из важнейших условий общения. Понимание логико-грамматических конструкций можно проверить через вопросы «Кто больше?» (слон, муха, лошадь), «Кто сильнее?» и т. д. Экспрессивную речь — в виде автоматизированных стереотипов: «Как вас зовут? Сколько вам лет? Где вы живете?» и т. п. Интеллектуальные функции и сохранность предметных представлений можно проверять через «аналогии» и «обобщение». Например: человек, яблоко и птица с инструкцией «Покажите (…)» Пример Проба на аналогии — в варианте, предназначенном для детей: под рядом из трех предметных картинок (например: автомо- биль, помидор, чашка) размещена одна картинка аналогич- ного плана (самолет, как и автомобиль, — это транспортное средство). Нужно провести аналогию нижней картинки с одной из верхних. Упражнение Нейропсихология. Методы нейропсихологической диагностики, коррекции и реабилитации 22 После проведения такого краткого обследования можно планировать реабилита- цию и ресоциализацию больного. Нейропсихологическое обследование ребенка Диагностику нарушений развития высших психических функций (функциональной несформированности мозга и дефицитарности функций) у детей проводят с помо- щью тех же приемов, что и диагностику нарушений ВПФ у взрослых. Отличия свя- заны с более подробным анамнезом — необходимо выявить признаки отклонений в развитии и их соматические последствия, т. е.соматический фон психического развития ребенка. Нейропсихологическое обследование проводят по следующей схеме: Сбор анамнеза (течение беременности, прохождение родов, раннее развитие ре- бенка, перенесенные соматические заболевания, жалобы родителей, связанные со здоровьем и поведением ребенка, динамика развития отдельных психологических симптомов). Обобщение — под четырьмя предметными цветными картин- ками из одной семантической группы (яблоко, капуста, кусок мяса, бутылка молока) две черно-белые картинки обобщаю- щего характера — холодильник и дом. Нужно определить, какая картинка снизу будет обобщающей для всей верхней группы предметов. Упражнение Нейропсихология. Методы нейропсихологической диагностики, коррекции и реабилитации 23 Неблагоприятный соматический фон диагностируют с помощью графического теста «Гомункулюс». Диагностируются ведущая рука, нога, глаз, ухо. Эксперимен- тально-психологическое исследование включает: исследование гностических процессов; состояние праксиса (пальцевого праксиса позы, пространственного, дина- мического, орального) с применением тех же проб, что используют в диагно- стике взрослых. Детям младше 7 лет копирование фигур Тейлора и Рея — Остеррица заменяют копированием фигур Деннмана. Фигуры Тейлора и Рея — Остеррица Фигуры Деннмана Нейропсихология. Методы нейропсихологической диагностики, коррекции и реабилитации 24 Диагностику внимания можно проводить аналогично диагностике взрослых (таб- лицы Шульте; при вероятности минимальной мозговой дисфункции — тест Тулуз- Пьерона). Диагностика речевых процессов, а также письма, чтения и счета, па- мяти также осуществляется с помощью методик, применяемых для диагностики взрослых. Таблица Шульте Нейропсихология. Методы нейропсихологической диагностики, коррекции и реабилитации 25 Методики диагностики интеллектуальной деятельности выбирают из классиче- ского набора соответственно возрасту ребенка. Диагностику эмоциональной сферы проводят с помощью методики «эмоциональные лица», также применяе- мой для диагностики взрослых. Методика «Эмоциональные лица» Нейропсихология. Методы нейропсихологической диагностики, коррекции и реабилитации 26 3. Структура заключения по данным нейропсихологического исследования Нейропсихологическое заключение имеет следующую структуру: 1. Анамнез и дополнения к анамнезу (динамика развития отдельных симптомов нарушения высших психических функций) характеристика внимания, гностических процессов состояние праксиса (пальцевого, позы, пространственного, динамического, орального и т. д. характеристика речевых процессов характеристика процессов письма, чтения, счета характеристика интеллектуальной деятельности характеристика эмоциональных реакций 2. Данные нейропсихологической диагностики: 3. Оценка реабилитационного потенциала Нейропсихология. Методы нейропсихологической диагностики, коррекции и реабилитации 27 Список иллюстративного материала: Иллюстрации были взяты с сайта https://ru.freepik.com. Автор https://ru.freepik.com/vectorjuice |