НЭК. Некротический энтероколит новорожденных Иркутск 2022 Некротический колит у новорожденных
 Скачать 1.06 Mb.
|
|
Некротический энтероколит новорожденных Иркутск 2022 Некротический колит у новорожденных - очаговый или диффузный некроз слизистой оболочки или подслизистого слоя в разных отделах кишечника, который может приводить к перфорации стенки кишечника и развитию перитонита. Частота встречаемости 2,4 : 1000 новорожденных. Частота встречаемости нарастает с уменьшением срока гестации ребенка при рождении. На долю доношенных приходится 10-20% случаев заболевания НЭК. Этиология НЭК мультифакториальна. Считается, что НЭК — гетерогенное заболевание и основными его компонентами являются ишемия, перенесенная в перинатальном периоде, аномальная колонизация кишечника новорожденного и неадекватный характер питания ребенка в раннем постнатальном периоде. Этиология Факторы риска: Гипоксия плода и новорожденного; Тяжелые инфекции матери; Респираторный дистресс-синдром новорожденных; Реанимационные мероприятия в неонатальном периоде; Повторные апное; Гипотензия; Катетер, длительно стоящий в пупочных сосудах; Трансфузии при гемолитической болезни новорожденных; Кормление гиперосмолярными смесями; Форсированные объемы питания; Врожденные пороки сердца, преимущественно «синего» типа; Патологическая контаминация кишечника; Кокаиновая интоксикация плода и новорожденного. Ведущее звено – нарушение микроциркуляции. Гипоксия активирует иммунную систему, повышается синтез прововоспалительных цитокинов . Повышается пронициаемость кишечной стенки, происходит транслокация бактерий в стенку кишки и сосудистое русло. Многие бактерии так же оказывают повреждающее действие на кишечную стенку (E.Coli, Klebsiella, Clostridium deficile и т.д.). Липополисахарид грам-отрицательных бактерий активирует продукцию ЦОГ2, интерлейкинов, фактора некроза опухоли α. Патогенез Клиника и классификация -По стадиям -По течению: Молниеносное течение характерно для доношенных крупных детей, перенесших в родах асфиксию, травму головного и/или спинного мозга, а также для новорожденных с гемолитической болезнью (особенно после повторных заменных переливаний крови) и для больных с пороками ЖКТ (острая форма болезни Гиршпрунга, гастрошизис). От первых нечетких симптомов дискомфорта в состоянии ребенка, которые появляются на 3—5-й дни жизни, до возникновения перфорации проходит не более 1,5—2 сут. Своевременная диагностика этой формы заболевания может быть затруднена из-за преморбидного фона и очень тяжелого общего состояния ребенка, что иногда затушевывает признаки надвигающейся катастрофы. Однако появление вздутия живота, беспокойство ребенка, резкое ухудшение лабораторных данных, свидетельствующих о воспалительном процессе, должны навести на мысль о возможном развитии НЭК. Такие дети требуют срочного осмотра хирурга и рентгенологического обследования. Острое течение НЭК характерно для недоношенных детей с массой тела при рождении менее 1500 г. Заболевание развивается на 2—4-й неделях жизни с ярко выраженных симптомов со стороны брюшной полости: срыгивания и рвота, отказ от еды, вздутие живота, нарушение пассажа по кишечнику, что соответствует стадии заболевания 1а. Вскоре присоединяются общесоматические симптомы, свидетельствующие об интоксикации и дисфункции жизненно важных органов и систем. При отсутствии адекватной терапии НЭК переходит в необратимую стадию развития процесса, что требует незамедлительного хирургического вмешательства. Подострое течение особенно характерно для пациентов с экстремально низкой массой тела. Болезнь развивается постепенно с 3-й недели жизни: ребенок перестает усваивать питание, начинает срыгивать, возникает вздутие живота, меняется характер стула — он учащается, в нем появляется примесь зелени и слизи, крови, а иногда, наоборот, он становится более редким и вообще прекращается. Симптомы со стороны ЖКТ имеют перемежающийся характер — периоды внешнего благополучия сменяются возвратом дисфункции. Диагностика Основана на оценке факторов риска, клиники, рентгенологических исследований. Так же используется УЗИ, в сомнительных случаях – лапароцентез. С самого начала заболевания необходимо частое повторное исследование ребенка (каждые 6—8 ч), которое включает пальпацию живота и рентгенографию брюшной полости, чтобы не пропустить ухудшение состояния и развитие осложнений. Наблюдение за ребенком осуществляет совместно неонатолог и хирург. Для комплексной диагностики и мониторинга состояния оцениваются следующие данные : ОАК – лейкоцитоз/лейкопения, нейтрофилез/нейтропения, сдвиг формулы влево, тромбоцитопения; БХ крови – повышение прокальцитонина и С-реактивного белка, гипонатриемия, повышение функциональных проб печение, креатинина, мочевины; КОС – метаболический ацидоз; Положительная реакция на скрытую кровь в кале; Признаки ДВС-синдрома в коагулограмме; Положительные результаты посева мочи; Результаты бактериального посева из ануса и стомы. Рентгенологические признаки НЭК: Расширение кишечных петель; Снижение газонаполнения и ассиметричное расположение кишечных петель; Пневматоз кишечной стенки; Газ в портальной системе; Пневмоперитонеум (сильное вздутие живота при отсутствиии газонаполнения кишечных петель, переполнение газом петли кишечника в центре брюшной стенки, разделение кишечных петель); Персистирующая дилатация кишечных петель; Наличие неподвижной петли; Расширение желудка. Тотальное расширение кишечника с пневматозом в виде кист или «пузырьков» во многих петлях, расположенных справа. Эти пузырьки могут быть иногда ошибочно приняты за газ в просвете кишки, смешанный с кишечным содержимым. Линейное распределение пневматоза дает картину полосок интрамурального воздуха в стенке кишки, прилежащей к боковой брюшной стенке (белые стрелки). Небольшое количество воздуха видно и в печени (черные стрелки). Пневматоз толстой кишки в области поперечно-ободочной кишки (изогнутые стрелки). Линейные полоски интрамурального воздуха очерчивают селезеночный изгиб и нисходящий отдел colon (белые стрелки), а также сигмовидную и прямую кишку (маленькие черные стрелки). Неподвижные (статичные) кишечные петли. А, Кишечник растянут, особенно центрально расположенные петли (стрелки). Легкий пневматоз отмечается в центре слева и в боковых отделах живота. В, На следующий день видно практически такое же расположение кишечных петель, которые остаются «неподвижными» (стрелки). Пневматоз менее отчетлив, а расширение кишечных петель увеличилось. Появился пневмоперитонеум (перфорация подвздошной кишки). Снижение количества газа в кишечных петлях с асимметричным их расположением. УЗИ: Газ в брюшной полости; Жидкость в брюшной полости; Симптом «мишени» (визуализация округлой слоистой структуры по типу мишени для стрельбы); Утолщение стенок кишечных петель; Пневматоз; Газ в системе портальной вены. Лечение Консервативное лечение: Отмена энтереального питания и лекарственных препаратов per os; Декомпрессия желудка; Переход на парентеральное питание; Антибиотикотерапия; Посиндромная терапия(респираторная поддержка, купирование нарушений гемодинамики, коррекция КОС, электролитных нарушений, эксикоза, нарушений гемостаза, болевого синдрома); Ферментотерапия и биопрепараты; Иммунотерапия. Антибиотикотерапия: наиболее эффективно назначение ванкомицина по 10 мг/кг внутривенно 3—4 раза в день и метронидазола 15 мг/кг/сут. внутривенно в 2 введения. Применяют также цефалоспорины III—IV поколений в сочетании с аминогликозидами, карбопенемы. Смену антибиотиков проводят в соответствии с результатами бактериологического исследования крови, перитонеальной жидкости и стула. Длительность курса антибиотиков при I стадии НЭК — небольшая — 3—5 дней, при IIA стадии —7-10 дней и при ПБ-Ш стадии - 14 дней. Ферментотерапия, биопрепараты: используются панкреатические ферменты, пробиотики, содержащими Lactobacterium GG, Saccharomyceti boulardii (энтерол) — 1 капля 2 раза в день в течение 10 дней. Иммунотерапия: иммуноглобулины для внутривенного введения, оптимально содержащими иммуноглобулины Μ (пентаглобин) в течение 3 дней. Возобновление энтерального питания: После устранения симптомов в течение 0,5-1 сут. проводят введение изоосмолярной жидкости: физраствора или глюкозо-солевого раствора в объеме, соответствующему трофическому питанию (05 мл/кг/час). В качестве первого продукта для энтерального питания показано назначение нативного грудного молока матери в сочетании с препаратами лактазы с последующей отменой и контролем экскреции углеводов в кале. При отсутствии грудного молока используются смеси на основе полного гидролизата белка. Далее переводят на смеси для недоношенных детей, если ребенок доношенный – на стандартные адаптированные смеси в зависимости от наличия вторичной лактазной недостаточности. Показания к хирургическому лечению: Опухолевидные образования брюшной полости; Воспалительные изменения брюшной стенки; Специфическая рентгенологическая картина(пневмоперитонеум, признаки асцита. Симптом «статичной петли»); Лабораторные данные(тромбоцитопения острая, коагуляционные нарушения, тяжелая гипонатриемия, стойкий ацидоз); Абдоминальный парацентез. Профилактика: Антенатальное применение стероидов при угрозе преждевременных родов; Применение пробиотиков (Lactobacillus GG); Применение перорально IgA; Грудное вскармливание. |