Мекск. Лекция № 9 Неотложная аллергология. АШ. (копия). Неотложная помощь при анафилактическом шоке Факторы риска

Название	Неотложная помощь при анафилактическом шоке Факторы риска
Анкор	Мекск
Дата	21.10.2021
Размер	164.45 Kb.
Формат файла
Имя файла	Лекция № 9 Неотложная аллергология. АШ. (копия).pptx
Тип	Документы #252747

Неотложная помощь при анафилактическом шоке

Факторы риска:

1. Лекарственная аллергия в анамнезе.
2. Длительное применение лекарственных веществ, особенно повторными курсами.
3. Использование депо-препаратов.
4. Полипрагмазия.
5. Высокая сенсибилизирующая активность лекарственного препарата.
6. Длительный профессиональный контакт с лекарствами.
7. Аллергические заболевания в анамнезе.
8. Наличие дерматомикозов (эпидермофитии), как источника сенсибилизации к пенициллину.

Патогенез АШ

Выделяет 3 стадии:

Иммунологическую
Иммунохимическую
Патофизиологическую

В иммунологической стадии 1. сенсибилизация организма: первичное поступление в организм аллергена, выработки на него иммуноглобулинов Е 2. прикрепление иммуноглобулина Е к специфическим рецепторам мембран тучных клеток и базофилов 3. продолжительность этой стадии в среднем 5 – 7 суток
Иммунохимическая стадия – начинается с повторного поступления аллергена в сенсибилизированный организм 1. Взаимодействие на рецепторов тучных клеток в двумя фиксированными молекулами Ige. 2. Повреждение стенок тучных клеток и высвобождение БАВ Патофизиологическая стадия – клинически проявляется выраженными реакциями раздражения повреждения, изменением и нарушением метаболизма клеток, органов организма в целом в ответ на иммунные процессы

Скорость возникновения анафилактического шока — от нескольких секунд или минут до 2 часов от начала контакта с аллергеном.
В развитии анафилактической реакции у больных с высокой степенью сенсибилизации ни доза, ни способ введения аллергена не играют решающей роли.
Однако большая доза препарата увеличивает тяжесть и длительность течения шока.

Внезапное начало и быстрое прогрессирование

Пациент пожалуется на внезапное развитие плохого самочувствия

· Большинство реакций развиваются через несколько минут. Изредка, начало реакции может быть несколько замедлено.

· Внутривенно введенный аллерген вызовет более быстрое начало реакции.

Пациент обычно беспокоится и может испытать "чувство страха смерти".

Анафилактоидные реакции – в основе лежит неиммуный механизм: прямое высвобождение гистамина под влиянием ксенобиотиков в несенсибилизированном организме.

Классификация по клиническому течению анафилактического шока

1. Молниеносное течение - острейшее начало, с быстрым, прогрессирующим падением АД, потерей сознания, нарастающей дыхательной недостаточностью.
Отличительная черта молниеносного течения шока - резистентность к интенсивной противошоковой терапии и прогрессирующее развитие вплоть до глубокого коматозного состояния.
Смерть наступает обычно в первые минуты или часы в связи с поражением жизненно важных органов.

Варианты молниеносного течения АШ в зависимости от ведущего клинического синдрома:

острой дыхательной недостаточности (ОДН)
острой сосудистой недостаточности (ОСН).

При АШ с ведущим синдромом ОДН

внезапно появляется и нарастает слабость,
чувство сдавления в груди с ощущением нехватки воздуха, мучительный кашель, экспираторная одышка, пульсирующая головная боль, боль в области сердца, страх.
Отмечается резкая бледность кожи с цианозом, пена у рта, затрудненное свистящее дыхание с сухими хрипами на выдохе.
Может развиться ангионевротический отек лица и других частей тела.
В последующем при явлениях прогрессирования ОДН и присоединения симптомов острой надпочечниковой недостаточности может наступить летальный исход.

АШ с развитием ОСН

Характеризуется внезапным началом с появлением слабости, шума в ушах, проливного пота.
Отмечаются нарастающая бледность кожи, акроцианоз, прогрессирующее падение АД, нитевидный пульс, тоны сердца резко ослаблены.
Через несколько минут возможна потеря сознания, судороги.

5 вариантов течения шока

Типичный
Гемодинамический
Асфиксический
Церебральный
Абдоминальный

Типичный

– больной внезапно становится беспокойным, чувство страха смерти.

Общая слабость, ощущение покалывания зуда кожи лица, рук, головы, прилива крови к языку, лицу, голове.

Шум и звон в ушах. Головокружение, головная боль, нарушение зрения и слуха.

Инспираторная одышка, чувство тяжести за грудиной, боли в области сердца и животе.

Объективно: гиперемия кожи или ее бледным цианозом. Сыпь, отек век, губ, лица, обильная потливость. Тахикардия, аритмия, понижение АД, кашель, выделение пены изо рта.

В легких крупнопузырчатые влажные хрипы.

Сознание вплоть до комы, клонические судороги конечностей. Непроизвольный акт дефекации и мочеиспускания

Гемодинамический

– паралич тонуса стенок мелких сосудов с резким увеличением емкости сосудистого русла, повышением проницаемости.

Клинические признаки нарушения функции кровообращения, органов дыхания и ЦНС.

Асфиксический вариант

– преобладают симтомы ОДН вследствие отека гортани, ларинго-и бронхоспазма, интерстициального и альвеолярного отека легких.

Признаки нарушения функций ЦНС и

кровообращения выражены умеренно

– характерны признаки поражения нервной системы: сильная головная боль, психомоторное возбуждение,

чувство страха смерти,

гиперестезии, парестезии,

нарушение сознания,

судороги по типу эпилептиформных,

ригидность мышц затылка,

симптомы отека мозга,

дыхательная аритмия,

непроизвольные мочеиспускания и дефекация.

Абдоминальный вариант

– тошнота,

- рвота,

- отек языка,

- метеоризм,

- умеренное снижение АД до 70/30 мм рт. ст.,

- тахикардия,

- боли в животе,

- симтомы раздражения брюшины.

Дифференцировать абдоминальный вариант шока следует с заболеваниями брюшной полости.

Острое злокачественное: встречается при типичном варианте шока.

Начало от 3 мин до 30 мин

Доброкачественное: оглушение, умеренные нарушения функций дыхания и кровообращения
Абортивное: наиболее благоприятное.
Затяжное: выявляется во время активной противошоковой терапии
Рецидивирующее: развивается повторное шоковое состояния через 4-5 часов, иногда через 10 суток после купирования симптомов шока.

Диагностика АШ

Контакт с аллергеном
Быстрое снижение АД
Резкое нарушения дыхания
На коже патоморфологические высыпания
Нарушения функций ЦНС
Нарушения функций ЖКТ
Лабораторные иммунологические исследования

1степень (легкая степень): от нескольких минут до 2 ч. Зуд кожи, высыпания, головные боли, головокружения, чихание, першение, гипотензия, тахикардия

2 степень (средней тяжести): токсидермия, отек Квинке, конъюнктивит, стоматит, циркуляторные нарушения.

3 степень (тяжелая): потеря сознания, ОДН, ОСН, (одышка, цианоз, стридорозное дыхание, малый частый пульс, резкое снижение артериального давления, высокий индекс Алговера):

4 степень (крайне тяжелая): молниеносно развивается коллапс, коматозное состояние, зрачки расширены, реакция их на свет отсутствует, остановка сердце и дыхания.

Степень тяжести АШ

Осложнения шока:

Аллергический миокардит
Инсульты
Инфаркт миокарда
Гепатит
Гломерулонефрит
Полиневриты
Энцефаломиелит

Причины смерти:

Механическая асфиксия
Острая сосудистая недостаточность
Отек мозга, вклинение мозга
Отек легких, острая левожелудочковая недостаточность

Основная терапия

1. Оценить тяжесть состояния больного (необходимо ориентироваться на жалобы больного, уровень сознания, окраску и влажность покровов, характер дыхания и пульса)

2.Прекратить введение лекарственного препарата

3.При диагностике клинической смерти проводятся мероприятия первичного реанимационного комплекса

В остальных случаях:

Уложить больного с приподнятым ножным концом
Сохранить либо обеспечить венозный доступ
Обеспечить проходимость верхних дыхательных путей и доступ кислорода

Необходимо прекратить дальнейшее поступление аллергена в организм:

а) при парентеральном введении аллергена:

— наложить жгут проксимальнее места введения аллергена на 30 минут, не сдавливая артерии (каждые 10 мин ослабляют жгут на 1-2 мин);

— обколоть «крестообразно» место инъекции (ужаления) 0,18 % раствора эпинефрина 0,5 мл (по возможности внутривенно – гипоперфузия!) в 5,0 мл изотонического раствора натрия хлорида и приложить к нему лед (терапия первого назначения!).

б) при закапывании аллергенного медикамента в носовые ходы и конъюнктивальный мешок необходимо промыть проточной водой;

в) при пероральном приеме аллергена промыть больному желудок, если позволяет его состояние.

Специфические мероприятия

1) Немедленно ввести внутримышечно:

— 0,1 % раствора эпинефрина 0,3 – 0,5 мл (не более 1,0 мл). Повторное введение эпинефрина осуществляется с интервалом в 5 - 20 минут, контролируя артериальное давление;

2) восстановление внутрисосудистого объема начать с проведения внутривенной инфузионной терапии 0,9% раствором натрия хлорида с объемом введения не меньше 1 л.

3) При отсутствии стабилизации гемодинамики в первые 10 минут в зависимости от тяжести шока повторно вводится коллоидный раствор (пентакрахмал) 1-4 мл/кг/мин.

Объем и скорость инфузионной терапии определяется величиной АД, ЦВД и состоянием больного.

4) Преднизолон 90-120мг в/в на 20,0 мл 0,9% растворе хлорида натрия и 30мг в/м или дексаметазон 8-16 мг в/в на 20,0 мл 0,9% раствора хлорида натрия и 4мг в/м или гидрокортизон 125-250 мг в/в и 50мг в/м.

при неэффективности проводимой терапии:

- эпинефрин в/в струйно, дробно, в течение 5-10 минут: 1 мл 0,1% раствора разводят в 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия);

- или в/в капельное с начальной скоростью введения 30-100 мл/час (5-15 мкг/мин), титруя дозу в зависимости от клинического ответа или побочных эффектов эпинефрина: 0,1% - 1 мл в 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия.

4. Н1 – гистаминоблокаторы: после стабилизации гемодинамики.

клемастин 0,1%-2 мл (2 мг), внутривенно или внутримышечно;
• хлорпирамина гидрохлорид 0,2% -1-2мл внутривенно или внутримышечно;
дифенгидрамин 1% 1-3мл внутривенно или внутримышечно.
Н2 – гистаминоблокаторы: Ранитидин-150мг или Фамотидин -20мг в/в.

При нарушении гемодинамики:

Дофамин - 4% -5мл на 500,0мл 0,9% раствора хлорида натрия 28-30 капель/мин

или Мезатон 1%-2,0-4,0 мл. .

Препараты вводятся в/в капельно, скорость введения постепенно увеличивается под контролем системного АД.

2. Преднизолон 150мг в/в струйно на 10 мл 0,9% раствора хлорида

При превалировании в клинической картине бронхообструктивного синдрома:

Эуфиллин 2,4% -12-15мл (5-6мг/кг) в/в на 20,0 физ. Раствора в/в медленно.
Преднизолон 90-120 мг или дексаметазон 8-16 или

3. Адреналин через небулайзер 2-5 мл

При Отеке Квинке:

Адреномиметики - раствор эпинефрина 0.18% -0,5 в/м
ГКС-преднизолон 90-120 мг или

дексаметазон 8-16 или

3. Антигистаминные препараты (Н-1 и Н-2-гистаминоблокаторы), дифенгидрамин 1% 1,0 в/в струйно.

4. 40-80 мг фуросемида в/в.

5. По показаниям, при неэффективности консервативных мероприятий - Трахеостомия.

При отсутствии положительной динамики в течение ближайших 20-30 минут:

1. Повторное введение преднизолона в дозе 90-120 мг в/в струйно и 30 мг в/м или

дексаметазона 8-16 мг в/в струйно и 4мг в/м или гидрокортизона 125-250 мг в/в струйно и 50 мг в/м (суточная доза преднизолона может достигать 480-1200 мг и более).

2. Инфузия мезатона 1%-2,0-4,0мл или допамин 200 мг на 400 мл 0,9% раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы в/в капельно, постепенно увеличивая скорость введения под контролем АД.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Прекратить введение препарата, вызвавшего шок, если игла в вене, ее не вынимать и терапию проводить через эту иглу.
Отметить время попадания аллергена в организм, появления жалоб и первых клинических проявлений аллергической реакции.
При возможности привлечь для помощи 1 - 3 человек, имеющих навык оказания неотложной помощи (мед. работник, вет. работник, зоотехник, учитель, вплоть до родителей).
Через посредника вызвать более опытного мед. работника и сообщить врачу ЦРБ о имеющемся подозрении на анафилактическую реакцию (должен быть телефон дежурного врача ЦРБ и врача реанимации).

Уложить больного в горизонтальное положение с приподнятым ножным концом. Тепло укрыть. Положить голову набок, выдвинуть челюсть вперед при западении языка.
Оценить состояние пациента, жалобы. Измерить пульс, артериальное давление (АД), температуру (поставить термометр). Оценить характер одышки, распространенность цианоза. Провести осмотр кожных покровов и слизистых. При снижении АД на 20% от возрастной нормы - заподозрить развитие анафилактической реакции.
Обеспечить доступ свежего воздуха или дать кислород. При нарушении ритма дыхания или его затруднении проводить искусственную вентиляцию легких (ИВЛ).

При введении аллергического препарата в нос или в глаза, промыть их водой и закапать 0,1% раствор адреналина 1 - 2 капли.
При подкожном введении препарата, вызвавшего шок обколоть крестообразно место инъекции 0,3 - 0,5 мл раствора адреналина (1 мл 0,1% раствора адреналина развести в 3 - 5 мл физиологического раствора).

продолжение

Восполнение объема циркулирующей крови (ОЦК) физиологическим раствором со скоростью 20 - 40 мл/кг в час (при невозможности обеспечить данную скорость через одну вену, проводить инфузии в 2 - 3 вены одновременно).
При подъеме АД уменьшить скорость инфузии в 2 - 3 раза.

ВТОРИЧНАЯ ТЕРАПИЯ

Гипосенсибилизирующие средства (димедрол 1% раствор 0,1 мл/кг не более 5 мл).
При бронхоспазме 1 - 2 дозы сальбутамола (2 мл через спейсер) (беротека) с интервалом 20 минут, не более 8 доз, или эуфиллин в/в 2,4% раствор 1 мл/год жизни не более 10 мл.
При судорогах в/в медленно под контролем АД и пульса диазепам (или седуксен, реланиум, сибазон) 0,5% раствор 0,05 - 0,1 мл/кг не более 2 мл.

Вторичная терапия

Противопоказания для транспортировки:

систолическое АД ниже 80 мм рт. ст.
судороги
некупированная дыхательная недостаточность
терминальное состояние

Профилактика АШ

Страдающим аллергией при себе иметь шприцы тюбики с адреналином
Тщательно собирать аллергологический анамнез
Не назначать лекарственные средства без достаточных оснований
Не назначать препараты с перекрестными химическими свойствами
После в/в инъекции нужно наблюдать за больным не менее 10 мин.

Оборудование и медикаменты — стетоскоп и аппарат для измерения артериального давления;

жгут, шприцы, иглы к шприцам, сосудистые катетеры 14 G или16 G;

адреналин для инъекций (1 мг/мл);

оборудование для оксигенотерапии ;

ротоглоточный воздуховод и мешок Амбу с лицевой маской;

0,9 % NaCl (флаконы или пакеты 500 мл) и наборы для в/в инфузии;

антигистаминный препарат для в/в введения (клемастин или антазолин );

ГКС для в/в введения (напр. метилпреднизолон, гидрокортизон);

небулайзер и β-миметик короткого действия для небулизации (напр. сальбутамол).

Препарат	Взрослые +дети старше 12 лет	6-12 лет	6 мес-6 лет	До 6 мес
Эпинефрин 1:1000 (в/м), повтор через 5 мин при отсутствии реакции	500 мкг (0,5 мл)	300 мкг (0,3 мл)	150 мкг (0,15 мл)	150 мкг (0,15 мл)
Эпинефрин в/в титрованием	50 мкг (10-20 мкг для IIст., 100 – 200 мкг для III ст.)	1 мкг/кг	1 мкг/кг	1 мкг/кг
Инфузионная нагрузка	500 – 1000 мл при нормотензии, 1000 – 2000 мл при гипотензии	20 мл/кг	20 мл/кг	20 мл/кг
Хлорпирамин (в/м или медленно в/в) Гидрокортизон	10 мг 200мг	5 мг 100мг	5 мг 50мг	5 мг 25мг

В последние годы частота развития фатальных реакций при анафилаксии составляет 3–10%, что ставит перед анестезиологом – реаниматологом задачу тщательного сбора аллергологического анамнеза и при необходимости – направления для выполнения дополнительных исследований.

При отягощенном аллергологическом анамнезе перед оперативным вмешательством, рентгеноконтрастным исследованием провести премедикацию (C): за 30 минут - 1 час до вмешательства вводят дексаметазон 4 -8 мг или преднизолон 30-60 мг в/м или в/в капельно на 0,9% -растворе натрия хлорида;

клемастин (Тавегил) 0,1% -2 мл или хлоропирамина гидрохлорид (Супрастин) 0,2% -1-2 мл в/м или в/в на 0,9% растворе натрия хлорида или 5% растворе глюкозы.

Благодарю за внимание!