"Неотложная терапия острых кишечных инфекций у детей"
 Скачать 0.63 Mb.
|
|
Министерство здравоохранения Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра инфекционных болезней у детей и поликлинической педиатрии Преподаватель: к.м.н., доцент Цека Юрий Сергеевич Презентация на тему: “Неотложная терапия острых кишечных инфекций у детей”. Выполнили студенты 6 курса 13 группы педиатрического факультета Отреченский Игорь Александрович и Мендрух Наталья Юрьевна Кишечный токсикоз с эксикозом — патологическое состояние, являющееся результатом действия на макроорганизм токсических продуктов и сопровождающееся нарушениями микроциркуляции, водно-электролитного обмена и кислотно-основного резерва. Из-за профузной диареи, рвоты организм больного за короткие сроки теряет большое количество жидкости со снижением ОЦК вплоть до появления клиники гиповолемического шока, что является наиболее частой причиной развития острой почечной недостаточности у детей. Чаще осложняются явлениями токсикоза с эксикозом у детей сальмонеллез, ротавирусная инфекция, ишерихиозы, стафилококковая инфекция и кишечные инфекции, вызванные условно-патогенной флорой (клебсиеллез, протеоз). Клиническая диагностика Большое значение для проведения адекватной терапии имеет установление типа эксикоза, определяемого преимущественной потерей соли или воды, и степени выраженности дегидратации по уменьшению массы тела в % по сравнению с исходной массой до заболевания. Изотонический тип дегидратации — наиболее легкий и часто встречающийся у детей вариант обезвоживания. Симптомы интоксикации выражены умеренно. Потери массы тела не превышают 5%. Нарушения гемодинамики имеют компенсированный характер. Диурез сохранен. Гематокрит бывает повышен. Концентрация натрия и калия в плазме крови сохраняется нормальной. Определение показателей КОС выявляет компенсированный метаболический ацидоз. При этом варианте дегидратации потери воды пропорциональны потерям солей. Клиническая диагностика Гипертонический тип обезвоживания характеризуется резким моторным возбуждением больного, повышением сухожильных рефлексов, сухостью слизистых рта и кожи, резко выраженной жаждой. Потери массы тела, как правило, составляют 7—10%. Гемодинамические нарушения умеренно выражены. Диурез сохранен. Гематокрит значительно повышен. Содержание натрия в плазме крови повышено незначительно. Уровень калия, как правило, снижен. Отмечается субкомпенсированный респираторнометаболический ацидоз. При данном варианте дегидратации потеря воды превышает потери солей. Чаще развивается в том случае, если в клинике преобладает выраженный диарейный синдром, особенно в сочетании с гипертермией и одышкой. Клиническая диагностика Гипотонический тип дегидратации характеризуется резкой слабостью, вялостью, снижением тургора тканей, сухожильных рефлексов. Отмечается сухость слизистых рта, кожи, отказ от питья, упорная рвота. Потери массы тела выше 10—15%. Ведущими симптомами являются гемодинамические нарушения. Диурез резко снижен вплоть до олигоанурии. Лабораторные показатели характеризуются повышением гематокрита, относительным увеличением количества эритроцитов, лейкоцитов в результате сгущения крови, гипокалиемией, снижением содержания натрия в плазме, декомпенсированным метаболическим ацидозом. При этом варианте обезвоживания потери солей превышают потери воды, что приводит к снижению осмо-лярности плазмы и перемещению жидкости из сосудистого русла в клетки (внутриклеточный отек). Неотложная помощь Неотложная помощь 1.Промыть желудок физиологическим раствором натрия хлорида или 2% раствором натрия бикарбоната. Общий объем для промывания: у детей до года — 10 мл/мес, до 3 лет — 1,5—2 л. При упорной рвоте после промывания желудка оставить в нем тонкий зонд для постоянной аспирации. 2.При I и I—II степенях обезвоживания проведение оральной регидратации глюкозо-солевым раствором (регидрон, глюко-салан, оралит, гастролит). Неотложная помощь Состав глюкозо-солевых растворов для оральной регидратации Регидрон Натрия хлорид – 3,5 г Натрия бикарбонат - --- Натрия цитрат – 2,9 г Калия хлорид – 2,5 г Глюкоза – 10, 0 г Питьевая вода – 1 л Глюкосалан Натрия хлорид – 3,5 г Натрия бикарбонат – 2,5 г Натрия цитрат - --- Калия хлорид – 1,5 г Глюкоза – 20, 0 г Питьевая вода – 1 л Оралит Натрия хлорид – 3,5 г Натрия бикарбонат - --- Натрия цитрат – 4,0 г Калия хлорид – 2,5 г Глюкоза – 40, 0 г Питьевая вода – 1 л Гастролит Натрия хлорид – 0,3 г Натрия бикарбонат – 1,25 г Натрия цитрат - --- Калия хлорид – 0,75 г Глюкоза – 16,25 г Питьевая вода – 1 л Неотложная помощь Как проводится регидратация Пероральная регидратация проводится в два этапа до прекращения потерь жидкости. I этап (первые б часов от начала лечения) — направлен на ликвидацию водно-солевого дефицита, имеющегося к началу лечения; количество необходимой жидкости на этом этапе от 50 мл/кг до 80 мл/кг (при I и I—II степенях эксикоза соответственно). II этап — поддерживающая терапия в количестве продолжающихся потерь жидкости; в среднем объем жидкости, вводимой на этом этапе, 80—100 мл/кг в сутки. Количество жидкости, рассчитанное за каждый час введения, выпаивается дробно по 1/2 чайной — 1 столовой ложке (в зависимости от возраста) через каждые 5—10 мин. При наличии одно-, двукратной рвоты регидратация не прекращается, а прерывается на 5—10 мин и затем вновь продолжается. Оральная регидратация не должна прекращаться и ночью, во время сна ребенка, тогда жидкость удобно вводить через соску,шприцом или пипеткой. Неотложная помощь У детей раннего возраста (до 3 лет) глюкозо-солевые растворы целесообразно сочетать с бессолевыми (чай, вода, рисовый отвар, отвар шиповника и др.) в соотношении 1:1 — при выраженной водянистой диарее, 2:1 — при потере жидкости, преимущественно со рвотой, 1:2 — при потере жидкости с перспирацией (при гипертермии и умеренно выраженном диарейном синдроме, при синдроме энтероколита). Введение солевых и бессолевых растворов чередуется (их не смешивать!). Эффективность оральной регидратации оценивается: по уменьшению объема потерь жидкости (с рвотой и жидким стулом), прибавке массы тела, исчезновению клинических признаков обезвоживания, улучшению общего состояния ребенка. Неотложная помощь Неотложная помощь При проведении оральной регидратации в стационаре обязательны учет потерь жидкости со стулом и рвотными массами (взвешивать сухие и использованные пеленки), измерение температуры и количества выделенной мочи (следить за диурезом обязательно!). Противопоказания к оральной регидратации Оральная регидратация не показана: 1. при тяжелых формах обезвоживания (III и II—III степени) с признаками гиповолемического шока; 2. при развитии инфекционно-токсического шока; 3. при сочетании эксикоза (любой степени) с тяжелой интоксикацией; 4. при наличии «неукротимой» рвоты, олигурии и анурии. В этих случаях сразу назначается парентеральная инфузионная терапия, которая может сочетаться с оральной регидратацией, если нет противопоказаний: при эксикозе II степени — 50% в/в + 50% внутрь, при эксикозе III степени — 80% в/в + 20% внутрь. Программа проведения парентеральной регидратационной терапии при эксикозе II и III степени Расчет необходимого объема жидкости на первые сутки: Общий объем (мл) = ФП + ПП + Д, где ФП — суточная физиологическая потребность в воде; ПП — патологические потери (со рвотой, жидким стулом, перспирацией); Д — дефицит жидкости, с которым ребенок поступает в стационар. Физиологическая потребность в воде: — для детей с массой тела до 10 кг — 4 мл/кг в час или 100 мл/кг в сут + 2 мл/кг в час на каждый fer сверх массы тела 10 кг или + 50 мл/кг в сут + % мл/кг на каждый кг сверх массы тела 20 кг или + 20 мл/кг в сут Расчет патологических потерь: • неучтенные потери со стулом и рвотой — 20 мл/кг в сут; • на каждые 10 дыханий свыше возрастной нормы — 10 мл/кг в сут; • на каждый градус выше 37 °С — 10 мл/кг в сут. Программа проведения парентеральной регидратационной терапии при эксикозе II и III степени Качественный состав регидратационных растворов. Соотношение глюкозо-солевых растворов для проведения инфузионной терапии в зависимости от типа эксикоза и возраста ребенка: Вододефицитный 0-6 мес. – 4(3):1 6 мес.-1 год – 4(3):1 старше 1 года – 2(3):1 Изотонический 0-6 мес. – 2:1 6 мес.-1 год – 2:1 старше 1 года – 1:1 Соледефицитный 0-6 мес. – 2:1 6 мес.-1 год – 2:1 старше 1 года – 1:2 Программа проведения парентеральной регидратационной терапии при эксикозе II и III степени Коллоидные растворы (альбумин, реополиглюкин, реомакродекс) при всех типах дегидратации любой степени тяжести не должны превышать 1/4 части расчетного количества инфузионной жидкости и должны вводиться после восполнения ОЦК из расчета 10—20 мл/кг. В качестве основного инфузионного раствора при гипертонической йшотонической дегидратации — 5% раствор глюкозы, при гипотонической — 10% раствор глюкозы. Программа проведения парентеральной регидратационной терапии при эксикозе II и III степени В основной раствор вводится расчетное количество главных электролитов (суточная потребность и коррекция имеющегося дефицита). Коррекция гипокалием и может проводиться с учетом физиологической суточной потребности организма в калии (1—2 ммоль/кг) с восполнением предполагаемых потерь (с жидким стулом, рвотой, при применении глюкокортикостероидов, мочегонных) под контролем ионограммы и ЭКГ. Для в/в капельного введения используется 1% раствор калия хлорида (100 мл 1% раствора KCl содержат 1 г калии хлорида, 1г калия хлорида соответствует 13,4 ммоль калия; 1 мл 7,5% раствора КС1 содержит 1 ммоль калия). Препараты калия противопоказаны при анурии и брадикардии! Программа проведения парентеральной регидратационной терапии при эксикозе II и III степени Распределение объема жидкости на сутки • при II степени эксикоза — за первые б часов вводится 50% от рассчитанного объема, за вторые б часов — 25% и последующие 12 часов — 25%; • при состоянии гиповолемического (ангидремического) шока инфузионные сутки делятся на три периода: I период (фаза экстренной коррекции) — 1-й час с момента поступления: требует введения жидкости 20—40 мл/кг; II. период — со 2-го по 8-й час: требует введения 1/2 расчетного суточного объема жидкости, включая перелитый объем за I период; III. период — с 9-го по 24-й час: требуется ввести остальную расчетную жидкость, а ташке дополнительно коррегировать продолжающиеся потери. Контроль за терапией Контроль за проведением парентеральной регидратационной терапии: взвешивание больного 4 раза в сут (оптимальной прибавкой в весе к концу 1-х сут следует считать 3—6% от исходной массы); оценка гемодинамики (стабилизация АД, положительное ЦВД при наличии катетера в центральной вене, адекватный диурез), устранение ацидоза за I—II периоды; восстановление диуреза, контроль за уровнем электролитов плазмы, общим белком, мочевиной, остаточным азотом, глюкозой, гематокритом — ежедневно до выхода из эксикоза. При развитии инфекционно-токсического и/или гиповолемического шока вводят глюкокортикоиды из расчета 5—10 мг/кг в сутки (по преднизолону). Вывод Госпитализация детей при инфекционной диарее при I и II степени обезвоживания в инфекционное отделение, при эксикозе III степени — в реанимационное отделение инфекционного стационара после оказания экстренной помощи. Амбулаторное лечение возможно (при отсутствии других противопоказаний) при эксикозе I степени с проведением оральной регидратации. Спасибо за внимание! |