7,Диагностика, неотложная помощь состояний обусловленных несчас. Неотложные состояния, относящиеся к данной группе, включает в себя состояния
 Скачать 308.62 Kb.
|
|
Неотложные состояния, относящиеся к данной группе, включает в себя состояния, развившиеся в результате воздействия на организм как высоких, так и низких температур окружающей среды, также несчастные случаи встречаемые на воде. Правильное распознавание симптомов заболеваний этой группы и корректное ведении больных является путем к успеху в лечении неотложных состояний возникших под воздействием факторов окружающей среды. Утопление Это неотложное состояние, наступающее при погружении человека в воду (реже иную жидкость) и приводящее к острому нарушению функции жизненно важных систем, организма (сознание, дыхания, кровообращения). К предрасполагающим факторам относятся детский и юношеский возраст, неумение плавать, прием алкоголя и наркотиков, баротравма (при купании со скубой аппаратом для глубоководного ныряния), травма головы и шеи, потеря сознания, при эпилепсии, обмороки, нарушение ритма сердца. Утопление может произойти во время катастроф морских, речных судов, при падении воздушного корабля в воду, при стихийных бедствиях, при случайном падении в воду во время занятий водным спортом. Однако значительно чаще оно происходит во время купания в открытых водоёмах. Среди причин утопления особое место занимает эмоциональный фактор – страх, часто связанный с личной неуверенностью. Следующим фактором может быть низкая температура воды (склонность к ангиоспазмам) вызывает спазм сосудов кожи и легких, длительное сокращение дыхательных мышц, что приводит к острым нарушениям дыхания и сердечной деятельности. При быстром вхождении или падении в воду у практически здорового человека может развиться коллапс и холодный шок, ведущий к быстрому погружению тела в воду, а иногда и к смерти. Это, может случиться не только в холодной воде, но и в теплой (22- 25), при погружении в воду разгоряченного тела на солнце или в результате физической нагрузки. Утопление может быть скоротечным и связанным с раздражением водой слизистой оболочки задних отделов носа (назокардиальный рефлекс, ларингокардиальный рефлекс), слухового нерва. Факторами риска являются большая скорость течения воды, наличие водоворотов, ключевых источников, штормы, возможность столкновения с плавучими средствами и полузатонувшими предметами и др. Типы утопления: Синкопольное утопление - рефлекторная остановка сердца Асфиксическое или неполное («сухое»), при котором первично возникает рефлекторный ларингоспазм с гипоксией, гиперкапнией и фибриляцией желудочков либо Полное или истинное («мокрое»), при котором вода сразу попадает в легкие пострадавшего. Факторы, влияющие на прогноз: Ныряние в воду может приводить к травме головы и позвоночника при ударе о дно или предметы, находящиеся в толще воды Утопление в пресной воде – гипотоническая вода отмывает сурфактант, быстро всасывается в сосуды, вызывает микроателектазы, отек легких, уменьшает осмолярность плазмы, гемолиз, гиперкалиемия, фибрилляция желудочков сердца. Утопление в морской воде – гипертоническая вода, повреждает эпителий альвеол, превышает плазму в альвеоле, вызывает отек легких, уменьшает объем плазмы, гиперкальцимию и гипермагниемию (всасывается из воды) и остановка сердца. Холодная вода – вызывает холодовой шок, но одновременно уменьшает потребность мозга, в кислороде продлевая время СЛР. Загрязнение воды гостиницами, грунта водорослей – вызывает обструкцию дыхательных путей. Загрязнение воды химическими веществами – вызывает острое отравление Утопление детей раннего возраста – наличие рудиментарного рефлекса «ныряльщика» способствует длительному состоянию асфиксического утопления, продлевая время СЛР. При утоплении: 1.Пострадавшего спасли; 2.Оцените тяжесть состояния; 3.Выясните причину происшествия.
Необходимо извлечь пациента из холодной среды и провести защитные мероприятия по предотвращению дальнейшей потери тепла. Влажная одежда должна быть снята и пациент должен быть тепло укутан. Также необходимо снять все предметы, которые могут стягивать руки, ноги, пальцы пострадавшего, так как эти предметы могут привести к нарушению кровообращения. Лечение начинают с реанимационных мероприятий, в первую очередь восстанавливают и поддерживают проходимость дыхательных путей и проводят вентиляцию легких 100% кислородом. Внутривенно вводят физиологический раствор или раствор Рингера. 1. Если сознание есть – снять мокрую одежду, растереть спиртом, дать горячее питье, тепло укутать, если есть возбуждение седатация. 2. Если сознание нет оценить дыхание 3. Если нет расстройства дыхания (брадипноэ, ретракция) - диагностировать синкопольное утопление - убедиться в отсутствии травмы шеи - перегнуть пострадавшего через бедро лицом вниз - ударами по межлопаточной области удалить воду - уложить на спину, повернуть голову на бок - очистить ротовую полость - поднять ноги на 20 - по возможности пройти декомпрессию - по возможности ингалировать 100% кислород - снять мокрую одежду, растирать спиртом - если есть признаки травмы шеи – фиксация шеи и головы, синхронные повороты головы и тела 4. Если есть расстройства дыхания (брадипноэ, ретракция) оценить кровообращение. Если есть пульс на периферической артерии: - диагностировать «сухое» утопление - убедиться в отсутствии травмы шеи - удалить воду выше изложенным способом - очистить ротоглотку - провести прием Лаборда (подергивание языка в ритме нормального дыхания. Этот приём приводит к разрешению ларингоспазма) - если в течении 30 секунд нет эффекта – СЛР - ингалировать кислород после успешной реанимации 5. Если нет пульса на периферической артерии диагностировать истинное утопление. - удалить воду сжатием грудной клетки с боков в течении 15 секунд в положении головой вниз, шею на бок. Если подозревается травма головы и позвоночника выполнять этот приём при положении пациента на спине с зафиксированной головой и шеей - начать СЛР - по возможности провести декомпрессию желудка и ингалировать кислород. Перегревание Это – состояние организма, обусловленное неспособностью поддерживать нормальный гомеостаз в условиях высокой температуры внешней среды. Задержка тепла в организме происходит на фоне максимального напряжения физиологических механизмов теплоотдачи при прямом воздействии солнечных лучей, повышение температуры окружающей среды, укутывании ребенка в жаркую погоду и т.д. Причины: -прямое воздействие солнечных лучей; -повышение температуры окружающей среды и повышенное влажность; -укутывание ребёнка в жаркую погоду; -различные заболевания Тепловые спазмы возникают из-за острой потери электролитов и последующим приёмом гипотонической жидкости, наблюдаются в больших группах мышц, участвовавших в работе, чаще всего в мышцах ног. При осмотре кожные покровы влажные и прохладные, температура тела нормальная, общих симптомов почти нет. Неотложная помощь: покой, охлаждение, прием солевого раствора внутрь. К в/в введению солевых растворов прибегают редко. Тепловое изнурение обусловлено потерей, как натрия, так и воды. Оно проявляется болью, тошнотой, рвотой, тахикардией, артериальной гипотонией, раздражительностью и судорогами. Кожа влажная покрыта потом, температура тела нормальная или незначительно повышена. У детей в возрасте до 1 года этой стадии не наблюдается, из-за малого количества потовых желез Неотложная помощь: покой в прохладной обстановке, увеличение теплоотдачи с помощью вентилятора и отпаивание солевым раствором. При рвоте, нарушении гемодинамики рекомендуется инфузия физиологического раствора.  Обтереть губкой, смоченной в холодной воде, уложить под вентилятор Дать перорально сбалансированный солевой раствор, или наладить внутривенное введение физиологического раствора или Лактата-рингера, если у пациента отмечается тошнота на пероральное введение жидкости При наличии нарушения уровня сознания проверить уровень сахара глюкозы Транспортировку необходимо провести в случае: Развитии потери сознания Наличии фонового заболевание сердечно-сосудистой системы По возможности в пути наладить ингаляцию кислорода и кардиомониторинг Тепловой удар – угрожающее жизни состояние, при котором вследствие высокой температуры, влажности воздуха нарушается теплоотдача. При этом развивается накопление тепла организмом выше 40,6OC. Повышение температуры тела приводит к повреждению гипоталамуса и развивается нарушение механизма терморегуляции. Смертность от теплового удара состовляет 25 - 50%. При этом может развиться метаболический ацидоз вследствие накопления молочной кислоты и гиперкалиемия, которая развивается вследствие высвобождения ионов калия из поврежденных клеток. Вместе с почечной недостаточностью и метаболическим ацидозом это может привести к развитию аритмий. Различают два типа теплового удара: Тепловой удар при физической нагрузке, который развивается: У здоровых молодых людей в жарких условиях При этом тепло накапливается намного быстрее, чем его выделение Происходит повреждение гипоталамуса Наблюдается развитие профузного потоотделения Классический тепловой удар, развивающийся у: Пожилых людей, алкоголиков, людей страдающих ожирением, пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, людей принимающих фенотиазины. При этом тепло накапливается в организме медленно, в течение нескольких дней Наблюдается сухая кожа, отсутствие потоотделения При снижении уровня сознания у пациента, находящегося в условиях жаркой среды в первую очередь необходимо подозревать тепловой удар. При этом наблюдается высокая (более 40,60С) температура тела. Наличие или отсутствие потоотделения не является достоверным признаком теплого удара. Неотложная помощь 1. АВС помощь 2. Быстро охлаждают больного, снимают всю одежду, хорошо помогает постоянное орошение водой (20-25С), обдувание вентилятором. Пакеты со льдом в области шеи, паховые впадины грудной клетки. Мероприятия по охлаждению прекращают, когда температура тела понижается до 39С 3. Проводят инфузионную терапию: устанавливают катетер в центральную вену. Следят за функцией почек, тщательно записывают количество потребляемой и выделяемой жидкости 4. Провести оценку на предмет наличия вторичных осложнений 5. Экстренно транспортируют пациентов. В пути проводят повторную оценку с фокусом наблюдения на возможное развитие аритмий сердца и отёка лёгких (вследствии массивных инфузий у пациентов классическим типом теплового удара). Желательно определить глюкозу крови на предмет гипогликемии. При наличии судорог и для седатации рекомендуется использовать диазепам. 6. Следует избегать использования вазопрессоров и препаратов антихолинергического действия, которые могут привести к угнетению потоотделения и усилить метаболизм Гипотермия Это – состояние, при котором температура тела снижается ниже 35С. У детей основная причина гипотермии – утопление. Гипотермия развивается вследствии охлаждения тела и выраженной вазоконстрикции, приводящей к выбросу катехоламинов, что вызывает увеличение частоты сердечных сокращения, дыхания, АД, озноб до момента истощения глюкозы. При падении температуры тела ниже 32oС озноб прекращается, вследствии истощения активного запаса глюкозы, что приводит к потери сознания и быстрое охлаждение организма. При этом развивается снижение частоты сердечных сокращения, дыхания, АД. При падении температуры тела ниже 28?C развивается остановка сердечной деятельности вследствии фибрилляции желудочков. Оказание помощи основывается на ректальной температуре тела • Умеренная гипотермия - 34 – 36 0C • Средняя гипотермия - 30-34 0С • Тяжелая гипотермия - <30 0 C Неотложная помощь: 1. АВС помощь 2. Снять влажную одежду 3. Предотвратить потерю тепла и защитить от обдувания ветром 4. Уложит на спину 5. Избегать резких движений и чрезмерной активности пациента 6. Проводить мониторинг температуры тела 7. Приложить источники тепла к областям головы, шеи груди и паха 8. Дать тёплое питьё после прекращения неконтролируемого озноба 9. Не давать алкоголь, кофе или курить В случае умеренной или средней тяжести необходимо следовать аналогичным мерам предосторожности 10. Наладить подачу тёплого увлажнённого кислорода 11. Наладить инфузию жидкости, согретой до 43OC (подымает температуру тела со скоростью 1 градус за 1 час) 12. Ингалировать согретый увлажнённый кислород (подымает температуру тела со скоростью 1 градус за 1 час) 13. Не следует вводить лекарственные препараты вследствие сниженного метаболизма 14. При остановке сердечной деятельности реанимационные мероприятия проводят с учётом следующих аспектов: < 300 C - ограничиться 3-мя разрядами дефибрилляции и не вводить лекарственные препараты > 300 C - разряды повторяются по мере повышения температуры тела и увеличиваются интервалы между введениями препаратов Пока у пациента ректальная температура выше 23? C реанимации не прекращается, вследствии низкого потребления кислорода мозговой тканью и большого его сохранения. Местные холодовые повреждения Различают следующие виды местных повреждений тканей при воздействии холода: • Без замерзания Обветривание Траншейная стопа • С замерзанием Заиндевение Обморожение Обветривание развивается при хроническом подвергании низким температурам во влажной среде. При этом наблюдается: • Болезненные воспалительные повреждения кожи на открытых участках тела или частях тела удалённых от сердца - кисти, уши, голени, стопы • Зуд, жжение, парестезия Эти повреждении склонны к рецидивированию при повторном воздействии холода на этих же местах. Неотложная помощь – согреть в тёплой воде или утеплённой повязкой поврежденную область, наложить повязку, и если повреждение на конечностях - приподнять её «Траншейная стопа» развивается вследствие длительного воздействия низких температур на кожу во влажных условиях. При этом кожа в месте воздействия холода становится влажной, пятнистой со снижением чувствительности. Возможно образование струпа или гангрены Неотложная помощь – очистить, согреть, наложить сухую повязку на повреждённую область, приподнять Заиндевение – состояние, предшествующее обморожению, когда при согревании области поражения симптомы купируются и потери ткани не отмечается. При этом образования кристаллов льда во внеклеточном пространстве не происходит. Для этого состояния характерны бледность конечностей, наличие дискомфорта в ней. Обморожение – холодовое повреждение мягких тканей организма с образованием кристаллов льда во внеклеточном пространстве и происходит необратимая потеря ткани. Ткани страдают послойно подобно ожогам. Различают 4 степени обморожения: 1-я степень. Для неё характерно: • Частичное замерзание толщи кожи • Покраснение • Умеренная отёчность • Отсутствие волдырей 2-я степень. При этом наблюдается: • Замерзание всей толщи кожи • Плотные отёки • Образование явных пузырей 3-я степень. При этом происходит: • Замерзание всей толщи кожи и подкожного слоя • Волдыри с геморрагическим содержимым • Некроз кожи, цианотичная окраска 4-я степень. Здесь характерно: • Повреждение всей толщи кожи с поражением мышц, сухожилий, костей • Незначительная отёчность • Изначально пятнистая или цианотическая окраска кожи, со временем отмечается сухость, почернение, мумифицирование Неотложная помощь: ABC помощь Предотвратить прогрессирование гипотермии и оказать соответствующую помощь Снять влажную или стягивающую одежду Высушить пациента Внутривенное введение тёплых растворов Предосторожности - не следует растирать повреждённую область снегом; кристаллики льда, образовавшиеся в тканях, могут привести к дальнейшему повреждению Растирание обмороженной части Перед началом растирания необходимо ввести пациенту анальгетики Растирание производится в ванночке с температурой воды 37.8 – 41.1O C. Температура воды снижается быстро, поэтому необходимо добавлять горячую воду Наложить не тугую сухую стерильную повязку. При этом не следует нарушать целостность пузырей и нельзя пациенту позволять ходить на поражённой конечности | ||||||||||||||||||