неврология неотложные сосотояния - КГМУ 2011. Неотложные состояния в неврологии
 Скачать 1.15 Mb.
|
|
– смесь гликолей: этиленгликоля, пропиленгликоля и полигликолей (тормозная жидкость). Токсическое действие антифриза в основном связано с этиленгликолем. Смертельная доза последнего – около 100 мл, т.е. стакан антифриза. Сам этиленгликоль малоядовит, тяжелые последствия вызывают его метаболиты, в частности щавелевая кислота. Она вызывает ацидоз («закисление крови»), а образующиеся в моче кристаллы оксалата кальция повреждают почки. Симптомы.Явление легкого алкогольного опьянения при хорошем самочувствии. Спустя 5–8 ч появляются боли в подложечной области и животе, сильная жажда, головная боль, рвота, понос. Кожные покровы сухие, гиперемированы. Слизистые оболочки с синюшным оттенком. Психомоторное возбуждение, расширение зрачков, повышение, температуры. Одышка. Учащение пульса. При тяжелых отравлениях наступают потеря сознания,ригидность затылочных мышц, судороги. Дыхание глубокое, шумное. Явления острой сердечно-сосудистой недостаточности (коллапс, отек легких). Со 2–3 дня после отравления развиваются симптомы острой почечной недостаточности. Появляется желтушность кожных покровов, увеличивается и 111 становится болезненной печень. Отравленные могут погибнуть при явлениях нарастающей уремии. Диагностика. Диагностический признак – появление кристаллов оксалата кальция в моче и наступление через 2–3 суток стадии почечных явлений: боли в пояснице и животе, болезненное мочеиспускание, моча цвета «мясных помоев». Неотложная помощь 1. Промывание желудка и солевое слабительное, борьба с нарушениями дыхания и ацидозом с помощью раствора натрия гидрокарбоната (соды), который принимается внутрь или вводится внутривенно. 2. Специфическим для данного отравления является борьба с нарушениями функции почек. Для этого следует назначать обильное питье, осмотические диуретики или фуросемид (0,04–0,12 г внутрь или 2–3 мл 1 % раствора в вену или в мышцы). 3. При приеме диуретиков следует компенсировать потерю воды, калия, натрия и хлора из организма попутным введением солевых плазмозаменяющих растворов в количестве, равном или несколько превышающем диурез. Для предупреждения повреждения почек оксалатом кальция необходимо назначить в/м сульфат магния по 5 мл 25 % раствора в сутки. 4. При наличии признаков отека мозга и менингеальных симптомов следует провести люмбалыгую пункцию. 5. При приеме внутрь более 200 мл яда – гемодиализ в 1-е сутки после отравления, перитонеальный диализ. При развитии анурии прогноз крайне неблагоприятный. 8.4.4. Отравление фосфор-органическими соединениями Фосфор-органические соединения (ФОС) – хлорофос, тиофос, карбофос, дихлофос и др. используют в качестве инсектицидов. Симптомы. Стадия I: психомоторное возбуждение, миоз (сокращение зрачка до размера точки), стеснение в груди, одышка, влажные хрипы в легких, потливость, повышение артериального давления. Стадия II: преобладают мышечные подергивания, судороги, нарушение дыхания, непроизвольный стул, учащенное мочеиспускание. Коматозное состояние. Стадия III: нарастает дыхательная недостаточность до полной остановки дыхания, параличи мышц конечностей, падение артериального давления. Нарушение сердечного ритма и проводимости сердца. Неотложная помощь. 1. Пострадавшего необходимо немедленно вывести или вынести из отравленной атмосферы. Загрязненную одежду снять. Кожу обильно промыть теплой водой с мылом. Глаза промыть 2 % теплым раствором питьевой соды. 2. При отравлении через рот пострадавшему дают выпить несколько стаканов воды лучше с питьевой содой (1 чайная ложка на стакан воды), затем вызывают рвоту раздражением корня языка. Эту манипуляцию повторяют 2–3 112 раза, после чего дают выпить еще полстакана 2 % раствора соды с добавлением 1 столовой ложки активированного угля. Рвоту можно вызвать инъекцией 1 % раствора апоморфина. 3. Специфическую терапию проводят также немедленно, она заключается в интенсивной атропинизации. При 1 стадии, отравления атропин (2–3 мл 0,1%) вводят под кожу в течение суток до сухости слизистых оболочек. Во II стадии инъекции атропина в вену (3 мл в 15–20 мл раствора глюкозы) повторно до купирования бронхореи и сухости слизистых оболочек. В коме интубация, отсос слизи из верхних дыхательных путей, атропинизация в течение 2-3 суток. В III стадии поддержание жизни возможно только при помощи искусственною аппаратного дыхания, атропин в/в капельно (30–50 мл). 4. Кроме того, в первых двух стадиях показаны раннее введение антибиотиков и оксигенотерапия. 5. При бронхоспастическнх явлениях – применения аэрозоли пенициллина с атропином. метацином и новокаином. 8.4.5. Отравление барбитуратами Барбитуратыдлительного действия (8–12 ч) – фенобарбитал (люминал), среднего действия (6–8 ч) – барбитал (веронал), барбитал натрий (мединал), амитал натрий (барбамил), короткого действия (4–6 ч) – этаминал натрий (нембутал). Препараты, содержащие барбитураты: тардил, белласпон, порошки Серейского, веродон, бромитал, андипал, дипасалин, камфотал, тепафилин и др. При отравлении оказывают психотропное (наркотическое, снотворное) действие. Смертельная доза – около 10 лечебных доз с большими индивидуальными различиями. Симптомы отравления.Наблюдается 4 клинические стадии интоксикации. Стадия 1 – засыпания: сонливость, аппатичность, контакт с больным возможен, умеренный миоз с живой реакцией на свет, брадикардия при поверхностном сне, гиперсаливация. Стадия 2 – поверхностной комы (а – неосложненной, б – осложненной): полная потеря сознания, сохраненная реакция на болевое раздражение, ослабление зрачковых и корнеальных рефлексов. Непостоянная неврологическая симптоматика: снижение или повышение рефлексов, мышечная гипотония или гипертония, патологические рефлексы Бабинского, Россолимо, носящие переходящий характер. Нарушение дыхание вследствие гиперсаливации, бронхореи, западении языка, аспирации рвотных масс. Выраженных нарушений гемодинамики нет. Стадия 3 – глубокой комы (а – неосложненной, б – осложненной): резкое отсутствие или снижение глазных и сухожильных рефлексов, отсутствие реакции на болевое раздражение. Зрачки узкие. Дыхание редкое, поверхостное, пульс слабый, цианоз. Диурез уменьшен. В случае продолжительной комы (12 ч) возможно развитие бронхопневмании, коллапса, глубоких пролежней и септических осложнений. Нарушение функции печени и почек. Стадия 4 – посткоматозный период: непостоянная 113 неврологическая симптоматика (проз, шаткая походка и пр.), эмоциональная лабильность, депрессия, тромбоэмболические осложнения. Неотложная помощь 1. Промывание желудка (у больных в коматозном состоянии – после предварительной интубации) повторно через 3–4 дня до восстановления сознания, водно-щелочная нагрузка, форсированный диурез в сочетании с ощелачиванием крови. Во IIб, III стадии – раннее применение гемодиалеза при отравление барбитуратами длительного действия, детоксикационой гемосорбции, при отравлении барбитуратами короткого действия или при смешанных отравлениях. В IV стадии – водноэлекролитная нагрузка, диуретики. 2. В стадии осложненной комы применение бемегрида противопоказано. Вводят 20% раствор камфоры, кофеина 10% раствор, эфедрина 5% раствор, кардиамин по 2–3 мл подкожно через 3–4 часа. 3. Интенсивная инфузионная терапия. Плазмозаменители (полиглюкин, гемодез). Антибиотики. Внутримышечно: витамины В 1 и В 6 5% растворы – 6–8 мл, В 12 – 500 мкг (витамины группы В не вводить одновременно), аскорбиновая кислота 5% раствор – 5–10 мл, АТФ 1% раствор – 6 мл за сутки. При низком АД – 0,2 % норадреналина в сочетании с 0,5% раствором допамина по 1мл внутривенно капельно в 400 мл полиглюкина. Сердечные гликозиды. 8.4.6. Отравление окисью углерода Угарный газ оказывает гипотоксическое, нейротоксическое, гемотоксическое действие (карбоксигемоглобинемия). Смертельная конценрация карбоксигемоглобина в крови – 50% общего содержание гемоглобина. Отравление выхлопными газами двигателей внутреннего сгорания (автомобили), «угорание» при неисправностях печной отопительной системы, отравления в очаге пожара. Симптомы отравления. Легкая степень – головная боль опоясывающего голову характера (симптом обруча), стук в висках, головокружение, тошнота, рвота. Возможны транзиторное повышение АД и явление трахиобронхита (отравления при пожаре). Концентрация карбоксигемоглобина в крови, взятое на месте происшествия 20–30%. Средняя степень тяжести – кратковременная потеря сознания на месте происшествия, сменяющаяся возбуждением со зрительными и слуховыми галлюцинациями или заторможенностью, адинамией. Гипертонический синдром, тахикардия, токсическое поражение мышцы сердца. Явление трахеобронхита с нарушением функции внешнего дыхания (отравление при пожаре). Концентрация карбоксигемоглобина в крови, взятой на месте происшествия 30–40 %. Тяжелое отравление – длительное коматозное состояние, судороги, отек мозга, нарушения внешнего дыхания с явлениями дыхательной недостаточности (аспирационно-обтурационный синдром, ожог верхних дыхательных путей – отравление при пожаре), гипертонический синдром, токсическое поражение мышцы сердца, возможно развитие инфаркта миокарда. 114 Иногда кожно-трофические расстройства, развитие миоренального синдрома, острой почечной недостаточности. Концентрация карбоксигемоглобина в крови, взятой на месте происшествия 50%. Неотложная помощь 1. Вынести пострадавшего на свежий воздух. Непрерывная ингаляция в течение 2–3 часов. 2. При отравлении средней и тяжелой степени – гиперборическая оксигенация при давлении в камере 2–3 ат в течение 50–60 минут. 3. При отеке мозга – люмбальные пупции с удалением 10–15% ликвора при повышенном давлении, краниоцеребральная гипотермия ( аппликация льда или аппарат «холод» ) в течение 6 – 8 ч, осмотические диуретики ( маннитол, мочевина). При возбуждении 1мл 1% раствора подкожно, аминазин – 2 мл 2,5% раствора внутремышечно, при судорогах – 2 мл 0. 5 % раствора диазепама или 5 мл 10% раствора барбамила внутривенно. При поражении верхних дыхательных путей – лечебно-диагностические трахеобронхоскопии, санация. Профилактика легочных осложнений: антибиотики, гепарин (до 25 000 ЕД в сутки внутримышечно). При выраженой дыхательной недостаточности – искусственное аппаратное дыхание, эуфиллин – 10 мл 2, 4% раствора внутривенно, аскорбиновая кислота – 10–20 мл 5% раствором глюкозы – 500 мл. Литература 1. Болезни нервной системы: Рук-во для врачей. В 2-х т. – Т.1 / Под. ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана. – 4-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 2005. – 744 с. 2. Болезни нервной системы: Рук-во для врачей. В 2-х т. – Т.2 / Под. ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана. – 4-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 2005. – 512 с. 3. Инсульт. Принципы диагностики, лечения и профилактики: Краткое руководство для врачей / Под ред. Н.В. Верещагина, М.А. Пирадова, З.А. Суслиной. – М.: Интермедика, 2002. – 208 с. 4. Клинические рекомендации. Неврология и нейрохирургия / Под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, А.Б. Гехт. – М.: ГЭО-ТАР-Медиа, 2007. – 368 с. 5. Ласков В.Б., Сумин С.А. Неотложная неврология (догоспитальный этап): Учебное пособие – М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2010. – 376 с. 6. Образовательный стандарт послевузовской подготовки специалистов. Специальность № 040110 «Общая врачебная практика (семейная медицина)». МЗ и СР РФ. – М.: Линор, 2005. – 96 с. 7. Трошин В.Д. Неотложная неврология: Рук-во для врачей и студентов медицинских вузов. – 2-е изд., испр. и доп. – М.: Медицинское информационное агентство, 2006. – 592 с. 8. Шток В.Н. Фармакотерапия в неврологии: Практическое руководство. – 4-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицинское информационное агентство, 2006. – 480 с. 9. Ford GA. Clinical pharmacological issues in the development of acute stroke therapies. Br J Pharmacol. 2008 Mar;153 Suppl 1:S112–9. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В НЕВРОЛОГИИ Редактор-корректор Дудичева Г.П. Подписано в печать Формат 60×84/16 Бумага офсетная Ризография Объем ____ усл. печ. л. Тираж Заказ № 420012, г. Казань, Бутлерова, 49, типография КГМУ |