Нервномышечные заболевания 15 Классификация нервномышечных заболеваний
 Скачать 245.5 Kb.
|
|
НЕРВНО-МЫШЕЧНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 15.1. Классификация нервно-мышечных заболеваний Нервно-мышечные заболевания (НМЗ) - это наиболее многочисленная группа наследственных заболеваний, в основе которых лежит генетически детерминированное поражение передних рогов спинного мозга, периферических нервов и скелетных мышц. К нервно-мышечным заболеваниям относятся: 1) прогрессирующие мышечные дистрофии (первичные миопатии); 2) спинальные и невральные амиотрофии (вторичные миопатии); 3) врожденные непрогрессирующие миопатии; 4) нервно-мышечные заболевания с миотоническим синдромом; 5) пароксизмальные миоплегии; 6) миастения. 15.2. Прогрессирующие мышечные дистрофии (первичные миопатии) Прогрессирующие мышечные дистрофии (ПМД), или первичные миопатии, характеризуются дегенеративными изменениями в мышечной ткани. Патоморфологические изменения при ПМД характеризуются истончением мышц, заменой их жировой и соединительной тканью. В саркоплазме выявляются очаги фокального некроза, ядра мышечных волокон располагаются цепочками, мышечные волокна теряют поперечную исчерченность. Вопросы патогенеза остаются до настоящего времени неразрешенными. В основе миопатии лежит дефект мембраны мышечных клеток. Большие надежды возлагаются на молекулярную генетику. Различные формы миопатии отличаются типом наследования, сроками начала процесса, характером и быстротой его течения и топографией мышечных атрофии. Миопатии клинически характеризуются слабостью и атрофией мышц. Существуют различные формы ПМД. 15.2.1. Миодистрофия Дюшенна (псевдогипертрофическая форма ПМД) Встречается наиболее часто из всех ПМД (30:100 000). Данная форма характеризуется ранним началом (2-5 лет) и злокачественным течением, болеют преимущественно мальчики. Миопатия Дюшенна наследуется по рецессивному типу, сцепленному с Х-хромосомой. Патологический ген локализуется в коротком плече хромосомы (X, или 21-й хромосомы). Довольно высока мутация гена, чем объясняется значительная частота спорадических случаев. Мутация (чаще всего делеция) гена приводит к отсутствию дистрофина в мембране мышечных клеток, что приводит к структурным изменениям сарколеммы. Это способствует выходу кальция и ведет к гибели миофибрилл. Одним из первых признаков заболевания является уплотнение икроножных мышц и постепенное увеличение их объема за счет псевдогипертрофий. Процесс носит восходящий характер. Для развернутой стадии заболевания характерна «утиная» походка, больной ходит, переваливаясь с боку на бок, что связано главным образом со слабостью ягодичных мышц. В результате этого происходит наклон таза в сторону неопорной ноги (феномен Тренделенбурга) и компенсаторный наклон туловища в противоположную сторону (феномен Дюшенна). При ходьбе сторона наклона все время меняется. Это можно проверить в позе Тренделенбурга, попросив больного поднять одну ногу, согнув ее под прямым углом в коленном и тазобедренном суставе: таз на стороне поднятой ноги опускается (а не поднимается как в норме) из-за слабости средней ягодичной мышцы опорной ноги. При миопатии Дюшенна часто отмечается выраженный лордоз, крыловидные лопатки, типичные мышечные контрактуры, рано выпадают коленные рефлексы. Нередко удается обнаружить изменения в костной системе (деформацию стоп, грудной клетки, позвоночника, диффузный остеопороз). Может отмечаться снижение интеллекта и различные эндокринные расстройства (адипозогенитальный синдром, синдром Иценко-Кушинга). К 14-15 годам больные обычно уже полностью обездвижены, в терминальной стадии слабость может распространиться на мышцы лица, глотки, диафрагмы. Погибают они чаще всего на 3-м десятилетии жизни от кардиомиопатии или присоединения интеркуррентных инфекций. Отличительной особенностью миопатии Дюшенна является резкое повышение специфического мышечного фермента - креатинфосфокиназы (КФК) в десятки и сотни раз, а также повышение миоглобина в 6-8 раз. Для медико-генетического консультирования важно установление гетерозиготного носительства. У 70% гетерозигот определяются субклинические и клинические признаки мышечной патологии: уплотнение и увеличение икроножных мышц, быстрая утомляемость мышц при физической нагрузке, изменение мышечных биоптатов и биопотенциалов по данным ЭМГ. 15.2.2. Миодистрофия Беккера (поздняя псевдогипертрофическая форма ПМД) Наследуется по рецессивному, сцепленному с Х-хромосомой типу. Заболевание клинически идентично миодистрофиии Дюшенна, но начало его более позднее (10-15 лет), течение доброкачественное, с сохранностью интеллекта, отсутствием изменений со стороны сердца и эндокринной системы. У больных также нарастают слабость и атрофия мышц тазового пояса, затрудняется вставание, ходьба по лестнице, изменяется походка. Количество дистрофина в мышечной ткани снижено. 15.2.3. Миодистрофия Ландузи-Дежерина (плечелопаточно-лицевая форма ПМД) Встречается с частотой 0,4:100 000, передается по аутосомно-до-минантному типу с высокой пенетрантностью, но несколько вариабельной экспрессивностью. Ген данного заболевания локализуется в 4-й хромосоме. Женщины болеют чаще мужчин (3:1). Физические перегрузки, занятия спортом могут способствовать более тяжелому течению болезни. Мышечная слабость и атрофия возникают обычно в возрасте около 20 лет (иногда позже), в первую очередь атрофируются мышцы лица и плечевого пояса. Постепенно эти нарушения распространяются на проксимальные отделы рук, а затем и ног. Грубо страдают круговые мышцы глаз и рта, большая грудная, передняя зубчатая, трапециевидная, широкая мышцы спины. Характерен вид больного: типичное «лицо миопата» с поперечной улыбкой («улыбка Джоконды»), протрузия верхней губы («губы тапира»), крыловидные лопатки, ротация внутрь плечевых суставов, уплощение грудной клетки в переднезаднем направлении. 15.2.4. Другие виды миопатии Офталъмоплегическая миопатия наследуется по аутосомно-доминантному типу. Чаще развивается в молодом возрасте (20-25 лет). Первым признаком данного заболевания является двусторонний птоз, позднее появляется слабость мышц глазного яблока, приводящая к полной офтальмоплегии. В 25% случаев процесс захватывает мышцы глотки и гортани, что приводит к дыхательным нарушениям. Врожденные непрогрессирующие миопатии характеризуются доброкачественным стационарным течением, появляются с рождения или в раннем возрасте. К ним относятся: болезнь центрального стержня, немалиновая и митохондриальная миопатия. Все эти формы отличаются метаболическими изменениями в мышцах. Клинически миопатии данной группы проявляются снижением силы и гипотонией мышц, ослаблением рефлексов. 15.3. Спинальные и невральные амиотрофии (вторичные миопатии) Поражение периферических мотонейронов спинного мозга (иногда вместе с двигательными ядрами черепных нервов) и периферических двигательных нервов приводит к возникновению спинальных и невральных амиотрофий. При этом мышцы страдают вторично за счет дегенерации, что приводит к мышечным атрофиям. Заболевания этой группы носят прогрессирующий характер. При гистологическом исследовании мышц выявляются одновременно атрофированные, нормальные и гипертрофированные мышечные волокна. Ядра в атрофированных волокнах представлены в виде скоплений. 15.3.1. Спинальная амиотрофия Верднига-Гоффманна (острая злокачественная спинальная амиотрофия) Наследуется по аутосомно-рецессивному типу и встречается у I из 25 000 новорожденных. Ген заболевания картирован на длинном плече 5-й хромосомы. Выделяют врожденную, раннюю и позднюю детскую формы данного заболевания. Во время беременности в 30% случаев отмечается слабое шевеление плода, что особенно характерно для врожденной формы. Ранняя детская форма проявляется в возрасте от 6 мес. до 1,5 лет, поздняя - от 1,5 до 2,5 лет. При обследовании выявляются вялые парезы, низкий мышечный тонус, снижение сухожильных рефлексов. Характерен бульбарный синдром с фибрилляциями в языке, могут быть деформации суставов. Поза больных спинальной амиотрофией напоминает позу лягушки: ноги разогнуты, ротированы кнаружи, плоско лежат на поверхности, сопротивление пассивным движениям отсутствует. Заболевание отличается злокачественным течением, быстро прогрессирует, в большинстве случаев смерть наступает в течение 1-2 лет. Дифференцировать спинальную амиотрофию необходимо от других заболеваний, вызывающих синдром «вялого ребенка». Последний может быть обусловлен атонической формой детского церебрального паралича, врожденной миотонией, неонатальной и врожденной миастенией, синдромом Марфана. 15.3.2. Спинальная амиотрофия Кугельберга-Веландер Другое название данного заболевания - доброкачественная спинальная амиотрофия детского и юношеского возраста с фасцикуляциями. Тип наследования - аутосомно-рецессивный. Первые симптомы болезни могут появляться в раннем детском возрасте, но чаще всего в 8-12 лет. Характерны атрофии мышц проксимальных отделов конечностей, фибриллярные и фасцикуллярные подергивания. Нередко отмечается гипертрофия мышц, отставание в физическом и психическом развитии. 15.3.3. Невральная амиотрофия Шарко-Мари-Тута Наследуется по аутосомно-доминантному типу и начинается чаще всего в возрасте 20-30 лет, реже в школьном возрасте и имеет 1а и 16 подтипы. Ген картирован на длинном плече 5-й хромосомы. Позиционное клонирование обнаружило локус заболевания на хромосоме 17р11.2 (1а тип) и меньший локус на хромосоме Ig22 (16 тип). Патоморфологически невральная амиотрофия характеризуется дегенеративными изменениями в передних рогах и задних столбах спинного мозга, а также в корешках и периферических нервах. Клинические проявления. Преобладают атрофические изменения мышц дистальных отделов конечностей, чаще всего нижних. Страдают разгибатели голени, а также тыльные сгибатели стопы, в результате чего стопы начинают отвисать. Больной ходит, высоко поднимая колени (степпаж), развивается вальгусная установка стоп (ротация их кнаружи). Угасают сухожильные рефлексы, чаще всего ахилловы. Характерно некоторое несоответствие между значительной атрофией мышц и сохранностью двигательных функций, в большинстве случаев отмечаются дистальные расстройства чувствительности по типу «перчаток» и «носков». Могут появляться боли и парестезии, а также снижение глубокой чувствительности за счет поражения задних столбов спинного мозга. Нередко обнаруживается деформация стоп: они становятся полыми с высоким сводом, экстензией основных и флексией концевых фаланг. Течение заболевания медленно прогрессирующее. Невральную амиотрофию следует дифференцировать с атаксией Фридрейха, первичными миопатиями, инфекционными полинейропатиями. 15.4. Наследственные нервно-мышечные заболевания с миотоническим синдромом Миотония - это феномен замедленной релаксации мышцы после ее сокращения. Выделяют миотонию действия, перкуссионную и электромиографическую миотонию. Если больного с миотонией действия попросить сжать кулак и быстро его разжать, то ему для этого потребуется определенное время, прежде чем кисть окажется полностью выпрямленной. Перкуссионная миотония проявляется мышечным сокращением при энергичном ударе молоточком. Электромиографическая миотония обнаруживается с помощью игольчатого электрода. На ЭМГ появляются высокочастотные разряды, которые вначале увеличиваются по частоте, а затем уменьшаются. Феномен миотонии объясняется усилением нестабильности мембраны мышечного волокна. 15.4.1. Дистрофическая миотония (болезнь Штейнерта-Куршманна) Это мультисистемное заболевание, которое наследуется по аутосомно-доминантному типу. Ген заболевания картирован на 19-й хромосоме в области 19ovl3.3. Первые проявления дистрофической миотонии обычно отмечаются в возрасте 15-35 лет, мужчины и женщины болеют одинаково часто. Болезнь характеризуется постепенным развитием миотонического спазма, в дальнейшем нарастают миопатические проявления. В большинстве случаев отмечается птоз (за счет слабости круговой мышцы глаза). Похудание жевательных мышц ведет к западению щек и височных ямок. Голова вначале запрокину та назад, а затем в результате атрофии мышц шеи наклоняется вперед («лебединая шея»). Наиболее выражена атрофия предплечий и перонеальных мышц. Сухожильные рефлексы снижаются. Миотонические расстройства уступают по степени выраженности миопатическим. Вследствие эндокринных и трофических нарушений у мужчин любого возраста быстро образуются залысины, независимо от пола страдает репродуктивная функция. У части больных выявляется пролапс митрального клапана. Нередки гипотиреоз, гипогонадизм, сахарный диабет, гиперсомния и обструктивные сонные апноэ, психические расстройства. Уровень КФК обычно несколько повышен, но может быть и нормальным. Скорость проведения импульса по нервным волокнам снижена. 15.4.2. Врожденная миотония Томсена Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу. Первыми проявлениями у ребенка являются изменение голоса при плаче, он начинает задыхаться, а после плача лицо очень медленно расслабляется. Заболевание протекает мягко, иногда почти не прогрессирует. С возрастом может развиться мышечная гипертрофия (атлетическое телосложение), однако сила мышц не соответствует их внешнему виду. Больные обычно жалуются на локальное повышение мышечного тонуса. С возрастом миотонический феномен становится менее выраженным. 15.5. Пароксизмальная миоплегия Пароксизмальная миоплегия (периодический паралич) - редкое наследственное заболевание, характеризующееся приступами вялого паралича скелетных мышц. Наследуется по аутосомно-доминантному типу с различной степенью пенетрантности. Различают гиперкалиемическую, гипокалиемическую и нормокалиемическую формы. Гипокалиемическая форма встречается наиболее часто, особенно у мужчин. Начало заболевания приходится на возраст 10-18 лет. Приступы обычно возникают ночью или под утро. Развивается выраженная слабость мышц конечностей, туловища, шеи, нередко достигающая степени паралича. В тяжелых случаях слабость может распространяться на мышцы лица, дыхательную мускулатуру. Резко снижается тонус, исчезают сухожильные рефлексы. Наблюдаются гиперемия, потливость, жажда. Приступ длится от 1 часа до недели. К провоцирующим факторам относится избыточное употребление углеводов, солей, физические и эмоциональные нагрузки. У женщин приступы часто возникают в 1-й день менструации. В сыворотке определяется снижение калия (ниже 3 ммоль/л). Гиперкалиемическая форма встречается несколько реже и начинается в более раннем возрасте. Приступы провоцируются холодом и длительным бездействием. В типичных случаях пароксизм начинается с парестезии в области лица, верхних и нижних конечностей. Во время приступа повышается содержание калия в сыворотке крови (более 5 ммоль/л). Нормокалиемическая форма встречается редко, проявляется в возрасте до 10 лет. Приступы длятся от нескольких дней до 2-3 недель, провоцируются переохлаждением, алкоголем, интенсивной физической работой. Пароксизмальная миоплегия может быть симптомом заболева ния щитовидной железы, первичного альдостеронизма, болезни Адиссона; кроме того, она иногда встречается при рвоте и поносе. 15.6. Диагностика Исключительно важными, а иногда и решающими в диагностике нервно-мышечных заболеваний являются следующие методы исследования: 1) биохимические; 2) электрофизиологические; 3) патоморфологические; 4) ДНК-диагностика. При проведении биохимических исследований у больных с подозрением на заболевание мышц чаще всего определяются мышечные ферменты и прежде всего - креатинфосфокиназа (КФК). При интерпретации полученных данных не следует забывать, что умеренное повышение уровня КФК может быть у здоровых людей после физической нагрузки. Активность мышечных ферментов высока при миопатии Дюшенна (особенно на ранних стадиях), при других мышечных дистрофиях повышение уровня КФК менее значительно. При нервно-мышечных заболеваниях повышается также уровень миоглобина и альдолазы. Причем при первичных миопатиях миоглобин повышается в 6-8 раз, а при неврогенных миопатиях - в 4-5 раз по сравнению с нормой. Электрофизиологические методы - электромиография (ЭМГ) и электронейромиография (ЭНМГ), с их помощью можно провести дифференциальный диагноз между первичной и вторичной миопатией. При этом определяют, что страдает первично - мышцы или нервные образования (спинной мозг или периферический нерв). Для первичной миопатии характерно увеличение пропорции полифазных потенциалов, обычно имеющих меньшую продолжительность и низкую амплитуду. При спинальной амиотрофии (вторичной миопатии), напротив, наблюдается тенденция к увеличению продолжительности и полифазности потенциалов и некоторому увеличению их амплитуды. При дистрофической миотонии миопатические изменения на ЭМГ сопровождаются миотоническими разрядами, которые иногда вызываются охлаждением мышцы. Патоморфологические исследования при нервно-мышечных заболеваниях проводятся при помощи мышечной биопсии. Изучение мышечного биоптата в световом микроскопе дает возможность провести дифференциальный диагноз между первичной и вторичной миопатией. Исследование содержания дистрофина в биоптате мышцы поможет отдифференцировать миопатию Дюшенна от миодистрофии Беккера. Исследование ДНК-лейкоцита с помощью полимеразной реакции выявляет дефект у 70% больных. 15.7. Лечение Лечение прогрессирующих мышечных дистрофий Терапевтические возможности при лечении ПМД весьма ограничены. Этиологического и патогенетического лечения практически не существует. Симптоматическая терапия направлена на предотвращение контрактур, поддержание имеющейся мышечной силы и замедление скорости развития атрофии. Основная задача лечения состоит в том, чтобы больной как можно дольше мог самостоятельно передвигаться, так как в лежачем положении быстро нарастают контрактуры и дыхательные расстройства. Принципы лечения ПМД можно сформулировать следующим образом: 1. ЛФК состоит из активных и пассивных движений. Занятия гимнастикой необходимо проводить регулярно по нескольку раз в день. В то же время необходимо уберечь больного от чрезмерных физических нагрузок. 2. Ортопедические мероприятия консервативного (специальные шины) и оперативного характера (ахиллотомия, пересечение икроножной мышцы) также направлены на сохранность самостоятельного передвижения. 3. Медикаментозная терапия включает препараты метаболического действия, направленные на устранение белкового и энергетического дефицита. С этой целью используют АТФ, фосфаден, витамин Е (100 мг 3 раза в день). Применяют антагонисты кальция: нифедипин (10-20 мг 3 раза в сутки), т. к. при болезни Дюшенна доказано наличие дефекта клеточной мембраны, что приводит к повышенному содержанию кальция внутри клетки. Можно использовать преднизолон, который увеличивает силу мышц (0,5 мг/кг в течение 3 мес, 3 мес. – перерыв). |