|
Неврологический статус. Неврологический статус по нервным болезням фамилия, имя, отчество больного, возраст, профессия
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС по НЕРВНЫМ БОЛЕЗНЯМ
Фамилия, имя, отчество больного, возраст, профессия.
Анамнез заболевания, анамнез жизни.
Соматический статус: кратко указать только патологию по системам органов.
Неврологический статус. Общее состояние, общемозговая симптоматика: состояние сознания, головная боль, тошнота, рвота.
Менингеальные знаки: симптом Кернига (прямой, перекрестный), симптом Брудзинского (верхний, средний, нижний), ригидность мышц затылка.
Черепно-мозговые нервы:
1 - обоняние (сохранено, снижено с двух cторон, слева, справа).
2 - острота зрения, корригируется ли линзами. Поля зрения (если изменены, то по какому типу).
3, 4, 6 - ширина глазных щелей, объем движений глазных яблок (полный при взгляде в стороны, вверх, если есть нарушения, то какие, двоение, усиливающееся при взгляде в какую сторону, в какой плоскости располагаются двоящиеся предметы (горизонтальной, вертикальной, косой)). Величина зрачков (расширены, сужены), прямая и содружественная реакция зрачков на свет. Конвергенция, реакция зрачков на аккомодацию и конвергенцию. Нистагм.
5 - чувствительность на лице (сохранена, нарушена по невральному типу - в области иннервации какой ветви, по сегментарному типу - зоны Зельдера), боли в лице. Роговичные, чихательные рефлексы (сохранены, снижены с 2 сторон, слева, справа). Жевательные мышцы симметричны, отклонение нижней челюсти.
7 - лицо симметрично. Мимические пробы (поднимание, нахмуривание бровей, надувание щек, оскаливание, вытягивание губ трубочкой) выполняет удовлетворительно, если есть нарушения - подробно описать. Слезотечение (если есть – одно- или двухстороннее), вкус (из опроса). Гиперакузис (указать, если есть).
8 - слух, головокружение (системное, несистемное) - при каком положении усиливается, нистагм. Если есть осмотр отоневролога, указать результаты исследования вестибулярных проб.
9, 10 - глотание (свободное, дифагия), мягкое небо при фонации сокращается симметрично, увуля - по средней линии (отклоняется влево, вправо). Глоточный, небный рефлексы живые, симметричны, снижены слева, справа. Носовой оттенок голоса, дизартрия, дисфония.
11 - парезы кивательной и трапециевидной мышц.
12 - язык при высовывании по средней линии, отклоняется вправо, влево. Гипотрофия правой, левой половины языка, диффузная; фибрилляции.
Симптомы орального автоматизма: хоботковый, ладонно-подбородочный (рефлекс Маринеску-Радовичи). Насильственный смех, плач.
Двигательная сфера: объем движений: поднимание рук в стороны, вверх, вперед, сгибание, разгибание рук в локтевых суставах, движения в лучезапястных суставах, движения пальцев.
Объем движений в нижних конечностях (лежа): поднимание вверх выпрямленной ноги, поочередно, приведение, отведение бедра, сгибание, разгибание в коленных суставах, движения в голеностопных суставах: тыльное, подошвенное сгибание.
Исследовать объем активных, пассивных движений, выяснить, не сопровождаются ли они болью. Исследовать тонус верхних, нижних конечностей, повышение тонуса по центральному (спастическому), кстрапирамидному типу, гипотонус.
Исследовать силу мышц верхних конечностей: плечевого пояса, сгибателях, разгибателях плеча, предплечья, в мышцах кистей.
Исследовать силу мышц нижних конечностей: в разгибателях, сгибателях бедра, голени, стопы. Силу оценить по баллам. Пробы Барре (верхняя и нижняя). Выявляются ли гипотрофии, в каких группах мышц, фасцикуляции.
Сухожильные глубокие и периостальные рефлексы - с верхних конечностей: карпорадиальные, с бицепсов, с трицепсов. Патологические кистевые знаки: рефлекс Россолимо. C нижних конечностей: коленные, ахилловы. Патологические стопные знаки: рефлексы Бабинского, Россолимо. Брюшные рефлексы. При описании рефлексов указать: живые, симметричные, снижены, выпадение рефлекса, ассиметричны - справа выше, чем слева или наоборот. Защитные рефлексы, синкинезии. Гипокинезия, гиперкинезы.
Чувствительная сфера:
Боли, иррадиация. Парестезии. Исследовать с помощью иглы болевую чувствительность. По какому типу нарушена: по сегментарному (указать пораженный сегмент), проводниковому типу (уровень) или по невральному, полинейропатическому типу. Исследовать глубокую чувствительность в пальцах рук, ног, лучезапястных, локтевых, голеностопных, коленных суставах. Вибрационная чувствительность. Симптомы натяжения (Ласега, Нери, Дежерина, Вассермана).
Координаторная сфера:
В позе Ромберга устойчив, отклоняется вправо, влево, назад, вперед (с открытыми и закрытыми глазами). Выполнение пальценосовой пробы, коленно-пяточной пробы удовлетворительно, с интенционным тремором, мимопопадание. Проба на попадание в молоточек. Пробы на дисдиадохокинез, на дисметрию (проба опускания рук, пронационная проба, симптом обратного толчка - симптом Стюарта-Холмса). Скандированная речь. Походка с открытыми и закрытыми глазами.
Высшие мозговые функции:
Речевые нарушения: афазия сенсорная, моторная, семантическая, комплексная. Исследование праксиса, счет, чтение, память (долговременная, кратковременная), галлюцинации, страхи.
Ориентация в пространстве, времени. Отношение к своей болезни (критика к своему состоянию), определение левой, правой стороны. Депрессия, возбуждение.
Синдромологический диагноз. (Выявленные симптомы объединить в синдромы).
Топический диагноз и его обоснование. Указать пораженные структуры, обосновать на основании выявленных синдромов.
Нозологический диагноз и его обоснование (согласно принятым критериям клинического диагноза; при необходимости привести результаты инструментальных исследований, поддерживающие клиническую диагностику).
Лечение – обосновать выбор лечения для конкретного больного.
Прогноз.
|
|
|
Скачать 48.5 Kb.